Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009

При атеросклерозі порушуються фізико­хімічні властивості крові (P.P. Nawroth, 2000). Окрім цього, порушується її текучість і в’язкість, оскільки кров належить до неньютонівських рідин (Н.А. Кузнецов та співавт., 1990).

Ураження артерій нижніх кінцівок при атеросклерозі є індикатором атеросклеротичного ураження серцево­судинної системи. Частота коронарних та церебральних ускладнень у хворих з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок є вищою порівняно з загальною популяцією, що зменшує для цих хворих очікувану тривалість життя в середньому на 10 років. На стадії критичної ішемії прогноз несприятливий як щодо життєздатності кінцівки (20 % ампутацій відразу і 25 % протягом першого року), так і тривалості життя. Близько 20 % хворих помирають протягом першого року захворювання, а 50 % — протягом перших п’яти років [1].

Проблема лікування атеросклеротичних уражень магістральних артерій нижніх кінцівок викликає гострі дискусії в сучасній літературі [2] і залишається невирішеною, оскільки тільки у 45 % хворих з оклюзією стегново­підколінного сегмента вдається отримати клінічний ефект [3].

Результати хірургічного лікування облітеруючих уражень магістральних артерій стегново­підколінно­гомілкового сегмента погіршують післяопераційні тромбози [4]. У 8–43 % пацієнтів реконструкції стегново­підколінно­гомілкового сегмента при оклюзійних ураженнях артерій нижніх кінцівок закінчуються тромбозами шунтів у найближчому післяопераційному періоді [5, 6], і ця проблема залишається досі не вирішеною [7–9]. На сьогодні існує гостра потреба в ефективній профілактиці тромботичних ускладнень після реконструктивних операцій у хворих з оклюзійно­стенозуючими ураженнями артерій нижніх кінцівок.

Зменшення післяопераційної летальності та профілактика ускладнень з боку серцево­судинної системи (особливо тромбозів шунтів) є важливими завданнями судинної хірургії [10].

Відомо, що в більшості пацієнтів, які перенесли реконструкційні операційні втручання, у перші після­операційні години виникає гіперагрегація тромбоцитів, що є першою ознакою гіперкоагуляції і може призвести до тромботичного ураження. Згідно з повідомленнями Російського науково­дослідного інституту гематології та трансфузіології, метод А.С. Шитікової для визначен­ня внутрішньосудинної активації тромбоцитів є ефективним для контролю гомеостазу в пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС), порушенням артеріального та венозного кровообігу нижніх кінцівок, а також для пацієнтів, які тривалий час приймають дезагреганти.

Мета роботи — визначити ефект подвійної антитромбоцитарної комбінованої терапії ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелем при оклюзійно­стенозуючих ураженнях нижніх кінцівок у пацієнтів з ІХС і/або ураженням сонних артерій.

Матеріал та методи

У дослідження були включені 30 пацієнтів з оклюзійно­стенозуючими ураженнями нижніх кінцівок у поєднанні з ІХС і/або ураженням сонних артерій, які лікувалися в судинному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні за період з листопада 2008 по лютий 2009 року. Критерієм відбору пацієнтів була відсутність виразкового анамнезу, оскільки й ацетилсаліцилова кислота, і клопідогрель можуть спричиняти загострення виразкової хвороби і виникнення шлунково­кишкових кровотеч. При подвійній антитромбоцитарній терапії ймовірність таких ускладнень зростає.

Чоловіків було 25, жінок — 5. Середній вік становив 62 роки (від 47 до 82). У більшості пацієнтів ураження магістральних артерій нижніх кінцівок поєднувались з ІХС — 22 пацієнти (73 %), з ІХС та ураженням сонних артерій — 4 хворі (13,5 %), ураження сонних артерій та нижніх кінцівок — 4 пацієнти (13,5 %).

У 17 пацієнтів було ураження артерій однієї ноги, 13 хворих мали ураження на обох нижніх кінцівках. Серед односторонніх уражень спостерігали: 10 оклюзій артерій, 2 стенози та 4 тромбози. У 4 пацієнтів були оклюзії артерій обох ніг; у 4 — на одній нозі оклюзія, а на другій — стеноз; у 2 хворих — аневризма підколінної артерії з оклюзією стегново­підколінного сегмента на іншій кінцівці; у 2 — стеноз артерій обох ніг; в 1 пацієнта на одній нозі була аневризма підколінної артерії, а на другій — тромбоз стегново­підколінного шунта.

У 6 пацієнтів ураження артерій локалізувалося на рівні клубово­стегнового сегмента. Ураження стегново­підколінного сегмента спостерігали у 18 хворих, а ушкодження гомілкових артерій — у 6 пацієнтів.

У всіх хворих аналізи калу на приховану кров були негативними перед операцією, на 3­тю добу та через місяць. Симптоматики шлунково­кишкових кровотеч у пацієнтів не було виявлено протягом усього періоду лікування.

Результати та обговорення

Усім 30 пацієнтам з 1­ї доби післяопераційного періоду призначали Аспігрель (містить 75 мг ацетилсаліцилової кислоти та 75 мг клопідогрелю) по 1 капсулі 1 раз на день протягом 3 місяців.

Подвійна антитромбоцитарна терапія базувалася на поєднанні антитромбоцитарних властивостей двох активних речовин цього препарату — клопідогрелю та ацетилсаліцилової кислоти.

Клопідогрель селективно блокує зв’язування аденозиндифосфату (АДФ) із рецептором на поверхні тромбоцита та активацію комплексу GPIIb/IIIA під дією АДФ, пригнічуючи в такий спосіб агрегацію тромбоцитів. Він також пригнічує агрегацію тромбоцитів, спричинену іншими агоністами, шляхом блокади активності тромбоцитів звільненим АДФ.

Клопідогрель призводить до необоротної зміни рецептора АДФ. Отже, тромбоцити, які вступили з ним у взаємодію, залишаються несприйнятливими до дії АДФ протягом усього періоду їх життя, проте нормальна функція тромбоцитів відновлюється зі швидкістю, що відповідає швидкості оновлення тромбоцитів.

Ацетилсаліцилова кислота в малих дозах проявляє антиагрегантну дію, у більш високих дозах має жаро­знижувальний і протизапальний ефекти. Основним механізмом дії ацетилсаліцилової кислоти є необоротна інактивація ферменту циклооксигеназа, у результаті чого порушується синтез простагландинів, простациклінів ендотеліальними клітинами (у дозах понад 300 мг) і тромбоксану А2 у тромбоцитах. Необоротне порушення синтезу тромбоксану А2 у тромбоцитах зумовлює антиагрегантну дію.

Отже, Аспігрель, що є комбінацією клопідогрелю та ацетилсаліцилової кислоти, справляє виражений антитромботичний вплив шляхом одночасної блокади двох різних шляхів агрегації тромбоцитів.

У 2 із 8 пацієнтів з оклюзійно­стенозуючими ураженнями нижніх кінцівок, у яких було ураження сон­них артерій, спостерігалися місцеві післяопераційні гематоми на шиї. У решти пацієнтів ускладнень не спостерігалося. Проте дані не є статистично вірогідними.

Для визначення ефективності подвійної антитромбоцитарної терапії всім пацієнтам, окрім  проведення обов’язкових лабораторних обстежень, визначали внутрішньосудинну активацію тромбоцитів за методом А.С. Шитікової перед операцією, на 3­тю добу після операції та через місяць. Даний метод полягає в морфологічній оцінці тромбоцитів in vitro. Для контролю впливу препарату на згортальну систему та на шлунково­кишковий тракт проводили загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів, коагулограму та аналіз калу на приховану кров перед операцією, на 3­й день після операції та через місяць. Вибір цих етапів дослідження обумовлений тим, що в передопераційному періоді пацієнтам антиагрегантів не давали, а після початку приймання Аспігрелю настає стійке зниження агрегації тромбоцитів на 3­тю добу. Контроль ефективності подвійної антиагрегантної терапії та можливих ускладнень проводили через місяць.

Порівнювали дані трьох етапів лабораторних досліджень.

При визначенні показників загального аналізу крові на 3­тю добу після початку приймання Аспігрелю дещижувалися показники червоної крові та тромбоцитів, що було пов’язано з інтраопераційною крововтратою. При контролі через місяць у жодного пацієнта не спостерігалося значних відхилень від загальноприйнятих норм.

Для оцінки стану тромбоцитарного ланцюга визначали показники внутрішньосудинної активації тромбоцитів.

Дані внутрішньосудинної активації подані в табл. 1.

Першою ознакою активації тромбоцитів, яку можна візуалізувати, є зміна їхньої форми, що дає змогу адекватно оцінювати даний процес як in vitro, так і in vivo. У нормі у кров’яному руслі циркулюють в основному інтактні тромбоцити — дискоцити. Даний стан забезпечує відсутність невиправданого розвитку внутрішньосудинних тромбозів. Активація тромбоцитів візуально відбувається за таким механізмом: дискоцит → дискоехіноцит (активована клітина з відростками на поверхні) → сфероцит (клітина сферичної форми) або сфероехіноцит (клітина сферичної форми із відростками на поверхні).

При аналізі отриманих даних привертає увагу те, що до операції 6,7 % пацієнтів мали надмірну кількість активних форм тромбоцитів. При використанні Аспігрелю кількість активованих форм зменшувалася, а через 1 місяць показники були в межах норми в усіх пацієнтів. Унаслідок антитромбоцитарної терапії частка великих та середніх агрегатів (4 і більше зчеплених між собою тромбоцитів) була меншою — 0,24 на 100 вільних тромбоцитів. Також знизилися загальні кількісні показники тромбоцитів, залучених в агрегати.

Отримані результати свідчать, що, незважаючи на підвищення тромбоцитарної активності до операції та в ранньому післяопераційному періоді, ризик тромбозів знижується після застосування подвійної антитромбоцитарної терапії, оскільки зменшується відсоток активних форм тромбоцитів порівняно з неактивними.

Висновки

1. Застосування Аспігрелю є ефективним методом профілактики тромбозів у пацієнтів з оклюзійно­стенозуючими ураженнями нижніх кінцівок у поєднанні із ІХС і/або ураженням сонних артерій, оскільки він нормалізує загальну кількість активованих форм тромбоцитів.

2. Враховуючи те, що Аспігрель має подвійну антитромбоцитарну дію, його застосування рекомендовано у хворих із поганим периферійним руслом чи сумнівним діаметром реверсованої вени, слід пам’ятати, що можливе утворення локальних гематом.

3. Для ефективного контролю антитромбоцитарної терапії може проводитися дослідження внутрішньо­судинної активації тромбоцитів за допомогою морфологічних характеристик кров’яних пластинок.