Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009

За останні роки опубліковано багато робіт щодо лікування гострого больового синдрому різного генезу, у тому числі післяопераційного. Серед найбільш важливих напрямків лікування післяопераційного больового синдрому треба виділити наступні: 1) випереджаюче знеболювання, 2) збалансована аналгезія, 3) контрольоване пацієнтом знеболювання.

Аналіз результатів лікування дозволяє сформувати принципи аналгезії у постраждалих з посттравматичним больовим синдромом, дотримання як их сприятиме поліпшенню результатів лікування постраждалих: ранній початок, патогенетична терапія з урахуванням причини болю, багатокомпонентна терапія, мінімізація ноцицептивних стимулів та збереження функції антиноцицептивної системи, усунення аферентної імпульсації з місця ушкодження. Складність механізмів формування больового синдрому при травматичних ушкодженнях вимагає вести пошук комбінованих схем знеболювання. Серед препаратів, що повинні входити до комбінованих схем знеболювання у пацієнтів із травматичною хворобою, треба назвати такі: місцеві анестетики, нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики, кетамін у субнаркотичних дозах.

Слід підкреслити, що до 25 % хворих, які страждають від хронічного больового синдрому, вважають його причиною раніше перенесені операції, а його основою — саме недостатній антиноцицептивний захист у післяопераційному періоді.

Іммобілізація, хірургічна, ортопедична корекція дозволяють усунути анатомічні, структурні порушення, максимально відновити анатомічну цілісність, що само по собі створює умови для припинення больової імпульсації з місця первинного ушкодження. Але ці втручання, будучи eтіотропними за своєю суттю, потребують анестезіологічного забезпечення, у більшості випадків викликаючи значну ноцицептивну аферентацію. Тому паралельно зі штучним відновленням анатомічної цілісності, протезуванням життєво важливих функцій виконується комплекс антиноцицептивних заходів, що включає медикаментозні та немедикаментозні засоби і є спрямованим на різні фізіологічні ланки ноцицепції.

Система блокад за допомогою місцевих анестетиків дозволяє максимально відкоригувати больовий синдром, «відключаючи» аферентацію та патологічні еферентні впливи, що є можливим завдяки унікальним фармакологічним властивостям цієї групи препаратів та сучасній технічній і методологічній базі.

Переваги регіонарної анестезії для інтра­ й післяопераційного знеболювання, у тому числі в ортопедії й травматології, давно відомі, а пролонгована анестезія­аналгезія має додаткові переваги.

Для операцій на верхній кінцівці провідникова блокада плечового сплетіння є методом вибору. Унікальне значення блокади плечового сплетіння полягає в можливості знеболення усієї верхньої кінцівки.

Величезна кількість доступів до плечового сплетіння свідчить про відсутність ідеального методу. Кожен доступ має свої недоліки та переваги: аксилярний — найбезпечніший, але не дає змоги оперувати вище ліктя, інтерскаленний дозволяє оперувати навіть на плечовому суглобі, але є найнебезпечнішим. Тому найпопулярнішим серед анестезіологів залишається супраклавікулярний (надключичний) доступ.

У 1991 році група анестезіологів із США запропонувала латеральний параваскулярний надключичний доступ для одноразової анестезії плечового сплетіння, що виконували за допомогою електростимулятора. Н.В. Гільова у 2004 році запропонувала метод пролонгованої анестезії з використанням цього доступу, ідентифікуючи плечове сплетіння за допомогою парестезії та використовуючи задля цього внутрішньовенну канюлю, вдягнуту на голку. Після отримання парестезії та проведення анестезії голку забирали, а канюлю залишали на місці для проведення довготривалої післяопераційної аналгезії.

У клінічній практиці відділення політравми ХМКЛШНМД ми також традиційно використовуємо надключичний доступ за класичною методикою Куленкампфа (Kulenkampff, 1911) для забезпечення хірургічного етапу корекції у хворих із травмами верхньої кінцівки. У ряді клінічних ситуацій цей етап забезпечується загальним знеболюванням. У періопераційному періоді заходи знеболювання включають використання опіоїдів, нестероїдних протизапальних засобів залежно від особливостей перебігу травматичної хвороби. Однак при деяких її варіантах стає принциповим використання пролонгованих регіонарних методів антиноцицептивного захисту.

Із 2008 року ми почали застосовувати пролонговану анестезію­аналгезію плечового сплетіння підключичним доступом. Для її виконання ми використовуємо лідокаїн, бупівакаїн або їх суміш. Методологічна основа — власна модифікація VIP (Kilka, Geiger, Mehrkens). Технічне забезпечення — канюлі фірми B|Braun (рис. 1).

Використана нами методика має чіткі анатомічні орієнтири, її виконання в більшості випадків підтверджується отриманою парестезією. Вона стала першою ластівкою поміж пролонгованих плекснусних анестезій­аналгезій, використаних у клініці політравми ХМКЛШНМД, завдяки простоті виконання та безперечній ефективності.

Не зупиняючись у подальшому на перевагах регіонарних методів знеболювання, наведемо декілька клінічних прикладів використання зазначеного вище методу у відділенні політравми ХМКЛШНМД.

Клінічний приклад № 1. Хвора А., історія хвороби № 26077. Механізм травми — ДТП (пішохід). Надійшла до ХМКЛШНМД 05.08.2008 р. за годину після отримання травми.

Стан хворої при надходженні до стаціонару тяжкий. Обумовлений декомпенсованим травматичним шоком у найгострішому періоді тяжкої політравми.

Клінічний діагноз. Закрита черепно­мозкова травма. Удар головного мозку. Субарахноїдальний крововилив. Рвана рана шиї. Непроникаюча рвана рана лівої половини грудної клітки. Відкритий ІІІ­В типу перелом лівої плечової кістки, травматичний неврит променевого нерва. Травматичний шок.

Проведена така хірургічна корекція: 1) лапароцентез; 2) ПХО рани шиї та грудної клітки; 3) ПХО рани лівого плеча. Позавогнищевий МОС плечової кістки.

Анестезія внутрішньовенна зі штучною вентиляцією легень.

Стан хворої в ранньому післяопераційному періоді тяжкий. Наприкінці першої доби на фоні стабілізації гемодинаміки відновилося самостійне дихання, ре­флекси, після чого хвора екстубована, при цьому рівень порушення свідомості — сопор. З урахуванням цього та особливостей ушкодження верхньої кінцівки як базовий засіб знеболювання була використана пролонгована анестезія плечового сплетіння підключичним доступом.

Метод використовували впродовж 6 діб, при цьому мав місце оптимальний рівень знеболювання, оцінений з використанням суб’єктивних та об’єктивних способів. Рівень свідомості на 2­гу добу лікування — помірне оглушення, на 3­тю добу — ясна свідомість. Оцінка інтенсивності болю хворою за весь період використання способу за ВАШ­1 дорівнювала 0–10, за ВАШ­2max — 20 ум.од., оцінка знеболювання пацієнтом була «відмінно». Незважаючи на значне ушкодження м’яких тканин верхньої кінцівки, перебіг травматичної хвороби не супроводжувався первинними та вторинними гнійно­септичними ускладненнями та трофічними порушеннями. На 33­тю добу хвора у задовільному стані виписана для подальшого амбулаторного спостереження.

Клінічний приклад № 2. Хворий Б., історія хвороби № 27825. Механізм травми — побутова травма. Надійшов до ХМКЛШНМД 21.08.2008 р. упродовж 30 хвилин після отримання травми.

Стан хворого при надходженні до стаціонару тяжкий. Обумовлений декомпенсованим геморагічним шоком у результаті крововтрати з ушкодженої плечової артерії.

Клінічний діагноз. Різана рана правого плеча з ушкодженням плечової артерії, променевого нерва. Декомпенсований геморагічний шок.

Проведена така хірургічна корекція: 1) ПХО рани правого плеча; 2) накладання судинного шва плечової артерії за типом «кінець у кінець»; 3) нейрографія променевого нерва; 4) стабілізація правого ліктьового суглоба стрижневим апаратом.

Анестезія внутрішньовенна зі штучною вентиляцією легень.

З урахуванням особливостей ушкодження верхньої кінцівки як базовий засіб знеболювання була використана пролонгована анестезія плечового сплетіння підключичним доступом.

Метод використовували впродовж 4 діб, при цьому мав місце оптимальний рівень знеболювання, оцінений з використанням суб’єктивних та об’єктивних способів. Оцінка інтенсивності болю хворим за весь період­ використання способу за ВАШ­1 дорівнювала 0, за ВАШ­2max — 10 ум.од., оцінка знеболювання пацієнтом була «відмінно». Стан хворого динамічно поліпшувався, перебіг травматичної хвороби — без ускладнень, на 22­гу добу в задовільному стані хворий виписаний для подальшого амбулаторного спостереження.

Наведені приклади підкреслюють клінічну значимість, ілюструють ефективність використання пролонгованої анестезії плечового сплетіння у хворих із травматичною хворобою як при ізольованому ушкодженні верхньої кінцівки, так і при поєднаних травмах.

Перспективи подальшого впровадження плексусних блокад у хворих з політравмою ми бачимо у використанні нейроелектростимуляторів (рис. 2).

Це, безумовно, дасть змогу більш широко використовувати регіонарні методи антиноцицептивного захисту хворих при домінуючих ушкодженнях різних анатомо­функціональних ділянок.