Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009

Введение

Инфузионная терапия является серьезным инструментом анестезиолога-реаниматолога и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблюдении двух непременных условий: врач должен четко понимать цель применения препарата и иметь представление о механизме его действия. Нарушение водно-электролитного обмена может привести к тяжелым расстройствам сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. В связи с этим рациональной можно считать только ту программу инфузионной терапии, которая основывается на четких знаниях водно-электролитного обмена.

Инфузионная терапия при длительных хирургических вмешательствах является неотъемлемой и важной частью анестезиологического пособия. Современное анестезиологическое пособие включает в себя не только введение наркотических анальгетиков, гипнотиков и других средств, используемых для подавления болевой импульсации из зоны операции, но и управление функциями организма, в первую очередь дыханием и кровообращением. Эти задачи реализуются применением искусственной вентиляции легких для обеспечения функции внешнего дыхания и инфузией жидкостей для обеспечения нормального минутного объема кровообращения.

Инфузионная терапия во время операции преследует несколько целей в зависимости от объема и длительности оперативного вмешательства и соматического состояния пациента.

Во-первых, это обеспечение пациента водой и электролитами с учетом физиологических потребностей до операции и во время нее. Перед операцией больной не ест и не пьет с вечера (12 часов). В таких условиях даже у здорового человека за счет облигатных потерь воды (с мочой, дыханием, перспирацией и стулом) растет дефицит жидкости до 1250 мл и более, в среднем около 15 мл/кг. У многих больных уже перед анестезией имеется относительная гиповолемия, служащая предпосылкой для развития гипотензии после вводного наркоза [1–3].

Во-вторых, большие по объему операции сопровождаются более или менее значимой кровопотерей.

В-третьих, необходимо учитывать перспирацию жидкости из зоны операции. Открытая лапаротомная рана сама по себе является источником водных потерь.

С учетом вышеизложенного сбалансированная инфузионная терапия занимает важное место в профилактике и лечении периоперационных осложнений, наиболее грозным из которых считается нестабильная гемодинамика со всеми вытекающими негативными последствиями.

Но даже при малотравматичных и не особо длительных операциях, проведенных без инфузии, при стабильной, казалось бы,  анестезии в послеоперационном периоде могут возникнуть проблемы с заживлением операционного шва, развиться инфекционные осложнения и затянуться реабилитационный период. Такие осложнения не принято связывать с инфузией, однако ее вклад несомненен. Во многом это зависит не только от инфузии, но и от других факторов (адекватность анестезии, кровопотеря, травматичность операции и т.д.). В то же время рациональная инфузионная терапия является компонентом анестезиологического пособия, поддерживающим гомеостаз.

Основные принципы водно-электролитного обмена

Вода, количественно наиболее важная составная часть тела, имеет для организма основополагающее значение в качестве среды и участника обмена веществ [4–6]. Содержание воды у людей различно, индивидуально. Она, в частности, обеспечивает многообразные обменные процессы в организме:

1) окружает в клетках внутриклеточные структуры и обеспечивает их общую деятельность;

2) осуществляет обмен между клетками;

3) является транспортной средой в обмене веществ между внешним миром и действующими клетками;

4) участвует в терморегуляции.

Общую воду организма принято разделять на несколько секторов:

1. Внутриклеточный.

2. Внеклеточный:

а) интерстициальный;

б) сосудистый.

Обмен воды в организме происходит следующим образом [7–11]. В течение суток человек выпивает около 1,2 л воды, в его организм с пищей поступает около 1 л, около 300 мл воды образуется при окислении пищевых веществ. При нормальном водном балансе столько же воды (около 2,5 л) выделяется из организма: почками (1–1,5 л), посредством испарения кожей (0,5–1 л) и легкими (около 400 мл), а также выводится с калом (50–200 мл).

Обмен воды тесно связан с обменом солей. Около 90 % веществ, растворенных во внеклеточной среде, приходятся на электролиты. В физиологическом понимании наиболее важными из них являются ионы натрия, калия, хлора, бикарбоната. Электролиты, диффундируя между секторами, способствуют поддержанию постоянного ионного градиента, а недиффундирующие коллоиды, не проникающие через капиллярную мембрану, определяют направление, скорость диффузии и количество перемещающихся ионов.

Передвижение воды в жидкостных пространствах подчиняется нескольким физиологическим принципам: осмоляльность — это количество частиц в 1 л раствора, а осмолярность — отнесение количества частиц к 1 кг воды. Среднее содержание воды в крови составляет по объему 92 %, следовательно, осмоляльность = осмолярность/0,92. В клинической практике эти понятия идентичны. Осмолярность создают осмотически активные вещества — сахара, аминокислоты, мочевина, СО₂ и др., которые создают осмотическое давление:

Осм = 1,86 x Na + глюкоза + 2 x азот мочевины + 9          [12].

Давление, необходимое для противодействия движению воды по концентрационному градиенту через полупроницаемую мембрану, называется осмотическим давлением:

ОД = осмоляльность x 19,3.

Общее осмотическое давление, которое создается обычными концентрациями компонентов плазмы, составляет 5620 мм рт.ст. (291,2 мосмоль/кг х 19,3 мм рт.ст./мосмоль/кг Н₂О ). Если сравнивать осмотическое давление раствора Рингера лактата (РЛ) (5268 мм рт.ст.) и физиологического раствора хлорида натрия (5944 мм рт.ст.), то становится ясно, что раствор Рингера лактата замещает несколько меньший объем плазмы, чем физиологический раствор, поскольку меньшее осмотическое разведение плазмы приводит к движению воды из внеклеточного пространства во внутриклеточное в соответствии с осмотическим градиентом.

Осмоляльность нормальной плазмы — величина достаточно постоянная и равна 285–295 мосмоль/кг. Из общей осмоляльности плазмы лишь 2 мосмоль/кг обусловлены наличием растворенных в ней белков. Таким образом, главными компонентами, обеспечивающими осмоляльность плазмы, являются натрий и хлор (около 140 и 100 мосмоль/кг соответственно).

Белки плазмы, альбумины и гамма-глобулины определяют коллоидно-осмотическое давление плазмы (онкотическое давление). Онкотическое давление составляет менее 1 % от общего осмотического давления, но белки осмотически активны и очень важны в плане поддержания объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Альбумин ограничивает движение воды в интерстициальное пространство, несмотря на большой концентрационный градиент (40 и 10 г/л). Это позволяет поддерживать ОЦП и объем интерстициальной жидкости.

Тесная связь между водным, электролитным и кислотно-щелочным равновесием обусловливается физико-химическим законом электронейтральности. Этот закон заключается в том, что сумма положительных зарядов во всех водных пространствах равна сумме отрицательных зарядов. Постоянно возникающие изменения концентрации электролитов в водных средах сопровождаются изменением электропотенциалов с последующим восстановлением. Таким образом, при динамическом равновесии образуются стабильные концентрации катионов и анионов. Графическое изображение этого закона может быть представлено в виде диаграммы Гембла [13] (рис. 1).

Содержание анионов в любом водном секторе равно содержанию катионов. Нарушение этого принципа приводит к водно-электролитному и кислотно-щелочному дисбалансу. Например, увеличение концентрации хлора уменьшает концентрацию бикарбоната (основной буфер), что приводит к метаболическому ацидозу. Если принять, что сумма концентраций малых плазменных катионов (калий, кальций, магний) — пределы колебаний не велики — составляет примерно 11 мэкв/л и равна сумме концентраций остаточных анионов, то электролитное равновесие можно представить следующим образом:

[Na⁺] = [Cl^-] + сумма оснований,

то есть

сумма оснований = [Na⁺]– [Cl^-].

В клинической практике водно-электролитный баланс в основном зависит от распределения таких электролитов, как натрий, хлор, бикарбонат.

Распределение воды и электролитов подчиняется не только законам осмоляльности. Наличие градиента концентрации натрия во вне- и внутриклеточном пространствах и отрицательный внутриклеточный заряд могли бы обеспечить силу, способную двигать натрий в сторону клетки. В действительности этого не происходит, поскольку такая сила оказывается сбалансированной другой, действующей в обратном направлении и называемой натриевым насосом. Энергия натриевого насоса, являющегося специфическим свойством клеточной мембраны, обеспечивается гидролизом АТФ и направлена на выталкивание натрия из клетки. Эта же энергия способствует движению калия в клетку [14, 15].

Постоянство объема и осмоляльности внеклеточной жидкости поддерживается регуляторными механизмами, главным эффекторным органом которых являются почки. Раздражение осморецепторов гипоталамической области (при повышении осмолярности крови), а также волюморецепторов левого предсердия (при уменьшении объема крови) усиливает Высвобождение вазопрессина (АДГ) супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса. Вазопрессин усиливает реабсорбцию воды в канальцах нефронов.

Раздражение рецепторов приводящей артериолы почки (при уменьшении почечного кровотока, кровопотере) и натриевых рецепторов плотного пятна юкстагломерулярного комплекса (при дефиците натрия) усиливает синтез и высвобождение ренина. Образующийся под влиянием ренина ангиотензин II увеличивает выброс надпочечниками альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия. Уменьшение объема внеклеточной жидкости и ангиотензин стимулируют также центр жажды, расположенный в латеральной области гипоталамуса.

Антидиуретическим и антинатрийуретическим механизмам противостоят диуретические и натрийуретические. Главными действующими факторами этих механизмов являются реномедуллярные почечные простагландины и атриальный натрийуретический фактор (АНФ, атриопептид). АНФ вырабатывается в клетках предсердия и является пептидом из 28 аминокислот. Он повышает диурез и натрийурез, расслабляет гладкие мышцы сосудов и снижает артериальное давление. Содержание АНФ в предсердии и секреция его в кровь увеличиваются под влиянием приема избытка воды и поваренной соли, растяжения предсердий, при повышении кровяного давления, а также при стимуляции α-адренорецепторов и рецепторов вазопрессина [16–19].

Регуляция водного обмена тесно связана с состоянием волемии и интенсивностью периферического кровообращения, с проницаемостью сосудов, соотношением гидростатического и коллоидно-осмотического давления в просвете капилляра и интерстициальном пространстве.

Динамика баланса жидкости в организме определяется уравнением Старлинга:

Q = K(Pc – Pi) – r(pc – pi),

где Q — транссосудистый ток жидкости, зависящий от равновесия сил, способствующих фильтрации [K(Pc — – Pi)] — это первая составляющая, и реабсорбции [(r(pc — pi)] — это вторая составляющая; К — коэффициент фильтрации — это количество фильтрата, проходящего через 100 г ткани в минуту при увеличении давления на каждый мм рт.ст.; Pс — гидростатическое давление в капиллярах; Pi — гидростатическое давление в интерстиции; pc — онкотическое давление плазмы; pi — онкотическое давление в интерстиции; r — коэффициент отражения, описывает проницаемость мембран.

Применительно к практике из уравнения Старлинга следует, что объем каждого водного сектора зависит от изменений гидростатического и коллоидно-осмотического давления. Гипопротеинемия (гипоальбуминемия), с одной стороны, приводит к снижению онкотического давления и уменьшению ОЦП, а с другой — к интерстициальному отеку. Увеличение гидростатического давления, например, при высокообъемных инфузиях кристаллоидов приведет также к интерстициальному отеку при нормальном или увеличенном ОЦП.

Классификация инфузионных растворов

Инфузионные растворы — это лекарственные препараты на водной основе, применяемые для парентеральной терапии с целью восполнения и поддержания водно-электролитного баланса и обеспечения оптимального метаболизма организма [20].

Существуют различные классификации инфузионных растворов. По механизму лечебного действия они делятся на следующие группы: гемодинамические кровезаменители; дезинтоксикационные кровезаменители; препараты для парентерального питания; регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-основного баланса; кровезаменители с функцией переноса кислорода; инфузионные антигипоксанты и кровезаменители комплексного действия. Согласно одной из современных классификаций [21], выделяются следующие виды инфузионных растворов:

1. Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и кровь). Основная цель их применения — быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов, улучшение реологии крови.

2. Базисные инфузионные растворы глюкозы и электролитов. Применяются для поддержания водно-электролитного баланса.

3. Корригирующие инфузионные растворы, в том числе молярные растворы электролитов и гидрокарбоната натрия, предназначенные для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса.

4. Растворы диуретиков. Основная цель их применения — восстановление диуреза, предупреждение почечной недостаточности и детоксикация.

5. Растворы — переносчики кислорода (перфторан, мафусол), увеличивающие кислородную емкость крови и нормализующие нормальный кислородный режим организма и метаболизм.

6. Средства парентерального питания, являющиеся субстратами для энергообеспечения.

Так как в данной работе речь идет об инфузионных растворах, используемых во время оперативного вмешательства, растворы для парентерального питания, переносчики кислорода и диуретики не рассматриваются.

Инфузионная терапия — коллоиды и кристаллоиды

Инфузионная терапия подразумевает введение в сосудистое русло кристаллоидных и коллоидных растворов. Кристаллоидные растворы — это водные растворы низкомолекулярных ионов, иногда в сочетании с глюкозой. Коллодные растворы содержат не только ионы, но и высокомолекулярные вещества — белки и полимеры глюкозы (полисахариды).

Кристаллоидные растворы делятся: на гипотонические, имеющие более низкое осмотическое давление, чем плазма; изотонические — осмотическое давление такое же, как у плазмы; гипертонические — более высокое осмотическое давление, чем у плазмы крови. Действие вводимых растворов на осмоляльность зависит от концентрации натрия в растворе относительно его концентрации в сыворотке. Изотонические растворы равномерно распределяются исключительно во внеклеточном секторе, т.е. в плазме и интерстиции. Часть объема гипотонических растворов за счет более низкой, чем у плазмы, осмоляльности перемещается в клетки.

Например, раствор Рингера лактата (осмоляльность 273 мосмоль/кг) умеренно гипотоничен по сравнению с плазмой крови. Каждый литр этого раствора содержит 114 мл свободной воды. В противоположность гипотоническим гипертонические растворы создают гиперосмолярность, тем самым увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК). Например, 300 мл 7,5% NaCl увеличивает ОЦК на 1000 мл за счет привлечения в сосудистое русло тканевой жидкости [22].

Растворы глюкозы являются водными и предназначены в основном для восполнения внутриклеточного сектора и энергообеспечения. После метаболизма глюкозы вода раствора распределяется между всеми водными секторами равномерно. Но учитывая, что внутриклеточный сектор составляет 2/3 общей воды организма, в плазме крови остается мизерное количество раствора. Применение растворов глюкозы при нарушениях мозгового кровообращения и хирургических вмешательствах в настоящее время не рекомендуется, поскольку они усугубляют ацидоз в тканях головного мозга [23].

Инфузионные жидкости, не содержащие физиологическое буферное основание бикарбонат, создают дилюционный ацидоз, поскольку вливание подобного раствора уменьшает концентрацию HCO₃^– (буферного основания) во всем внеклеточном пространстве, тогда как парциальное давление СО₂ (буферной кислоты) остается постоянным. Разбавление может быть изоволемическим (нормоволемическим), т.е. HCO₃^– теряется вместе с кровью, а восстановление крови или внеклеточного жидкостного объема до нормального происходит путем добавления раствора, не содержащего HCO₃^–, или гиперволемическим, когда внеклеточный жидкостный объем расширяется с помощью раствора без бикарбоната с возникновением гиперволемии.

Резюмируя вышесказанное, дилюционный ацидоз предсказуем и определяется как ятрогенное нарушение, вызываемое разбавлением бикарбоната во всем внеклеточном пространстве, которое может быть связано с гиперхлоремией или гипохлоремией в зависимости от того, была ли гемодилюция вызвана вливанием гиперхлоремического или гипохлоремического раствора [24].

Поскольку бикарбонат с трудом можно поддерживать в стабильном состоянии в обычных инфузионных растворах или хранить во флаконах, в большинстве растворов он был заменен так называемыми предшественниками бикарбоната. Кроме того, бикарбонат натрия нельзя использовать в инфузионных растворах, содержащих кальций, или смешивать с ним, поскольку быстро образуется осадок карбоната кальция. Дилюционный ацидоз можно предотвратить, используя адекватные концентрации предшественников бикарбоната — метаболизируемых анионов для замещения HCO₃^–.

В качестве метаболизируемых оснований (носителей резервной щелочности) могут использоваться следующие анионы органических кислот: ацетат (уксусная кислота), лактат (молочная кислота), глюконат (глюкуроновая кислота), малат (яблочная кислота) и цитрат (лимонная кислота). Поглощая в процессе метаболизма ионы H⁺ и кислород, эти анионы метаболизируются в неповрежденной печени (в основном лактат) или в мышцах (в основном ацетат и малат) с получением HCO₃^–. При pH 7,40 угольная кислота (H₂CO₃) является единственным источником ионов H+ для организма (при поступлении в низкой концентрации 1,2 ммоль/лH₂CO₃ может свободно синтезироваться из СО₂ + H₂O). Следовательно, HCO₃^– высвобождается в эквимолярных количествах. Из каждого моля окисленного ацетата, глюконата или лактата получается один моль бикарбоната, тогда как при окислении каждого моля малата или цитрата получается 2 или 3 моля бикарбоната соответственно. Если инфузионная жидкость содержит метаболизируемые анионы в концентрациях, превышающих недостаток бикарбоната, вероятным последствием будет инфузионно-индуцированный алкалоз, называемый реактивным алкалозом.

Метаболический алкалоз всегда ятрогенный. В хирургии посттравматический алкалоз считается ятрогенным [25]: из 1414 пациентов в тяжелом состоянии 12,5 % имели артериальное pH более 7,55. Алкалоз является достаточно частым нарушением кислотно-основного баланса: 66 % всех нарушений кислотно-основного баланса представляют собой метаболический алкалоз или сочетание метаболического и респираторного ятрогенного алкалоза. При pH 7,58 или выше смертность среди этих пациентов составляет приблизительно 50 % [26].

Коллоидные растворы хорошо возмещают ОЦП при нормальной проницаемости стенок капилляров. Каждый грамм введенного коллоида добавляет в кровоток примерно 20 мл воды (14–15 мл на 1 грамм альбумина, 16–17 мл на 1 грамм гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), 20–25 мл на 1 грамм декстрана) [27–30]. После уравнивания онкотического давления возмещение ОЦП в первую очередь определяется дозой введенного коллоида в граммах, а не объемом и концентрацией вводимого раствора.

При назначении препаратов ГЭК необходимо учитывать некоторые физико-химические характеристики. Чем ниже молекулярный вес и чем больше в полидисперсном препарате находится низкомолекулярных фракций, тем выше коллоидно-осмотическое давление.

Молярное замещение (Ms) представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу (в молекуле ГЭК). Например, Ms рефортана — 0,5. Это означает, что на 10 молекул глюкозы приходится 5 гидроксиэтиловых групп. Чем больше молярное замещение, тем дольше продолжается эффект замещения внутрисосудистого объема.

Препараты среднемолекулярные низкозамещенные 130 000 Д (степень замещения 0,4) называются тетракрахмалами (Tetrastarch). Препараты со средней молекулярной массой 200 000 Д и степенью замещения 0,5 были отнесены к фармакологической группе Pentastarch, а препараты с высокой молекулярной массой 450 000 Д и степенью замещения 0,7 — к фармакологической группе Hetastarch [31–35].

Действие ГЭК по возмещению внутрисосудистого объема жидкости основано на выраженной способности связывать воду. В количественном отношении это зависит от концентрации ГЭК. Один грамм 10% ГЭК способен связать 12–14 мл воды, 6% ГЭК — 8–10 мл на 1 г. Растворы ГЭК способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждений [36, 37].

Коллоиды или кристаллоиды в периоперационном периоде?

Единого мнения о том, какие растворы — коллоидные или кристаллоидные — назначать хирургическим больным, нет. Одни специалисты считают, что коллоидные растворы более эффективно восстанавливают ОЦК и сердечный выброс благодаря поддержанию онкотического давления плазмы [38–41]. Другие утверждают, что кристаллоидные растворы не менее эффективны при инфузии в достаточном объеме [42–45]. Опасения, что при повышенной проницаемости легочных капилляров коллоидные растворы способствуют развитию отека легких, оказались необоснованными, поскольку онкотическое давление плазмы и легочного интерстиция одинаково.

По данным метаанализа восьми рандомизированных клинических исследований сравнения инфузионной терапии с применением коллоидов или кристаллоидов выяснилось, что разница в смертности у больных травматологического профиля составила 12,3 % (больше в группе, где применяли коллоидные растворы) и 7,8 % (больше в группе, где применяли кристаллоиды) у больных без травм.

Был сделан вывод, что у больных с заведомо повышенной проницаемостью капилляров назначение коллоидов может быть опасным, во всех остальных случаях оно эффективно. На большем количестве экспериментальных моделей и в клинических исследованиях не была выявлена четкая связь между коллоидно-онкотическим давлением, видом вводимого раствора и количеством внесосудистой воды в легких [46].

Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата.

Критерии выбора растворов для инфузионной терапии: проницаемость эндотелия, транспорт кислорода, факторы свертывания, онкотическое давление, отек тканей, баланс электролитов, кислотно-основное состояние, метаболизм глюкозы, мозговые нарушения.

В недавних публикациях использование кристаллоидов и коллоидов для жидкостной терапии, включая человеческий альбумин, оценивается и пересматривается [47–50]. В последний год использование альбумина как средства для реанимационной инфузии стало оспариваться. В системном обзоре Сochrane [51] сообщается, что риск смерти пациента в леченной альбумином группе выше, чем в сравниваемой группе. Этот обзор предполагает, что терапия альбумином критических пациентов увеличивает летальность. Однако данный метаанализ имеет ряд методологических слабостей, что ограничивает значение некоторых выводов из его данных.

Влияние инфузионных растворов на систему гемостаза

При длительных хирургических вмешательствах, когда объем и качество инфузионной терапии имеют принципиальное значение, а также у пациентов с заболеваниями крови необходимо считаться с влиянием инфузионных растворов, прежде всего синтетических коллоидов, на систему гемостаза.

В литературе приведено множество подчас противоречивых данных различных исследований на эту тему. Основной общий вывод этих исследований — свойство в той или иной степени изменять состояние гемостаза присуще всем синтетическим коллоидным растворам [52].

В настоящее время известно несколько механизмов гемостазиологического действия инфузионных растворов [52]:

1. Гемодилюция, или снижение концентрации факторов свертывания, компонентов, определяющих противосвертывающие механизмы, белков системы фибринолиза и форменных элементов крови за счет простого разведения. Действию гемодилюции подвержены все компоненты системы гемостаза, однако клинически данный механизм наименее значим.

2. Непосредственное взаимодействие с мембранами тромбоцитов, клетками эндотелия сосудов, или так называемый силиконизирующий эффект, — механизм, в большей степени характерный для декстрана. Проявляется в образовании пленки из молекул кровезаменителя на поверхности тромбоцитов и эндотелиоцитов. Такая пленка значимо ослабляет межклеточные взаимодействия.

3. Специфическое взаимодействие с факторами свертывания крови и другими компонентами системы гемостаза. Данный механизм обусловливает наибольшее повреждающее действие синтетических коллоидов на систему гемостаза. Синтетические коллоиды способны активировать фибринолиз за счет угнетения эндогенных антифибринолитиков. На молекулярном уровне плазмозаменители связываются с фибронектином и благодаря образованию подобного комплекса получают возможность встраиваться в структуру сгустка. При этом тромбообразование ускоряется, но образующийся тромб получается более рыхлым и легче подвергается деструкции. То есть за счет данного механизма, по сути, реализуются три эффекта: гипокоагуляционный — за счет снижения активности VIII фактора свертывания, фибринолитический — за счет угнетения эндогенных антифибринолитиков и гиперкоагуляционный — за счет взаимодействия с плазмином.

Таким образом, в большинстве случаев применение синтетических коллоидных плазмозаменителей приводит к снижению гемостатического потенциала крови, однако в ряде случаев инфузия коллоидов приводит к его повышению [54–63].

Наиболее выраженное действие на систему гемостаза выявлено при использовании препаратов декстрана и ГЭК 200/0,5. Действие проявлялось угнетением и коагуляционного, и сосудисто-тромбоцитарного звеньев.

Наиболее грубые нарушения гемостаза отмечены при применении декстрана. Снижение показателей функции тромбоцитов, уровня VIII фактора и удлинение в связи с ним времени показателя коагулограммы, АЧТВ превышали те же показатели в группе ГЭК 200/0,5. Подобный эффект декстрана хорошо освещен в литературе [53, 64].

Влияние растворов ГЭК на систему гемостаза различно. Наименее выраженным действием на гемостаз обладает ГЭК 130/42 (венофундин). В рандомизированном двойном слепом исследовании группы Сандера (Sander et al.) исследовалось влияние различных групп ГЭК на гемостаз. Авторы пришли к выводу, что минимальное воздействие на гемостаз проявлялось у венофундина [65]. Также незначительное действие на гемостаз оказывает ГЭК 130/0,4 [(66, 67]. По данным большинства исследований, из всех приведенных выше механизмов воздействия синтетических коллоидов на гемостаз для ГЭК 130/0,4 отмечена только гемодилюция, что отличает его от других препаратов ГЭК.

Однако не все исследователи единодушны в оценке гемостазиологических свойств волювена. Следует принимать во внимание дозировку ГЭК. N. Tabuchi и соавт. [68] обнаружили зависимость выраженного эффекта от применения дозы коллоида — лабораторные признаки синдрома Виллебранда отмечены только при использовании высоких доз препарата — более 3 л, или 40 мл/кг в сутки.

М. Jamnicki и соавт. [58] обнаружили равную степень повреждения системы гемостаза при применении ГЭК 200/0,5 и 130/0,4 в плане активации фибринолиза, для обоих препаратов выявлено укорочение времени лизиса эуглобинового сгустка.

А.В. Бутров и соавт. исследовали свойства 6% ГЭК 200/0,5 (инфукол) в составе инфузии при плановых операциях экстирпации матки [69]. При применении инфукола не выявлено никаких изменений в системе гемостаза. Увеличение протромбинового времени, несмотря на его достоверность, в отсутствие изменений других параметров коагулограммы однозначного обоснования не имело, кроме того, эти изменения находились в интервале нормы.

Еще одна группа плазмозамещающих препаратов, используемых в составе инфузии при хирургических операциях, — так называемые препараты модифицированного желатина (МЖ).

В литературе есть указания на влияние препаратов желатина на систему гемостаза [70–74]. Существует мнение, что отрицательное влияние МЖ на гемостаз проявляется в усилении агрегационных свойств тромбоцитов. S. Karoutsos и соавт. при анализе динамики тромбоэластограмм на фоне применения раствора МЖ у 42 пациентов выявили увеличение коагуляционного потенциала крови, при этом у одного больного отмечено развитие тромбоза глубоких вен голени. В то же время имеются исследования, опровергающие положение о тромбогенности желатинов [75]. Возможно, имеет место дозозависимое действие МЖ на тромбоцитарный гемостаз.

Долгое время аксиомой считалась инертность кристаллоидов по отношению к системе гемостаза, что называлось в числе существенных достоинств этого типа объемозамещающих растворов. Однако исследования последних лет если не разрушили, то по крайней мере серьезно пошатнули подобные представления. Целый ряд работ показал, в основном по данным тромбоэластографии, значимое повышение коагуляционного потенциала крови в связи с инфузией кристаллоидов, что отмечалось как в клинических исследованиях, так и в опытах in vitro. Особо выраженные тромбогенные изменения сопровождают быструю инфузию больших доз кристаллоидных растворов. Одним из объяснений гиперкоагуляционных изменений, связанных с гемодилюцией, является развитие дисбаланса между анти- и прокоагулянтными механизмами. Наряду с внутрисосудистой гиперкоагуляцией инфузия большых доз кристаллоидов за счет наводнения внесосудистого пространства ухудшает местный гемостаз в тканях.

Резюме:

1. Наименьшее модифицирующее действие на гемостаз характерно для ГЭК 130/0,42 — венофундин и ГЭК 130/0,4 — волювен. Это касается как меньшей выраженности гипокоагуляционного и дезагрегационного действия в сравнении с производными декстрана и другими среднемолекулярными крахмалами (ГЭК 200/0,5), так и меньшего диапазона — от эффектов, снижающих коагуляционный потенциал крови, до эффектов, его повышающих, в сравнении с препаратами модифицированного желатина.

Венофундин и волювен могут быть названы препаратами выбора среди крахмалов при инфузионной терапии во время длительных хирургических вмешательств как препараты, минимально влияющие на гемостаз.

2. Наиболее грубые изменения в системе гемостаза характерны для производных декстрана, что не позволяет их рекомендовать в больших объемах.

3. У пациентов с исходно интактным гемостазом применение растворов модифицированного желатина предрасполагает к гиперкоагуляции и активации тромбоцитов. Поэтому, с точки зрения гемостаза, терапевтическая ниша для препаратов МЖ довольно узка — это больные баз патологии гемостаза. Применение МЖ не может быть рекомендовано при недостаточности системы свертывания и у пациентов с высоким риском тромботических осложнений.

Объем инфузионной терапии во время операции

Основная цель проводимой инфузионной терапии в периоперационном периоде — поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом давлении в просвете капилляров.

На объем инфузионной терапии во время операции влияет много факторов [76]. Гиповолемия часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, вызывающей увеличение общего сосудистого сопротивления. На объем сосудистого русла также влияют различные лекарственные препараты, которые больной принимал длительное время до операции или которые использовались в качестве предоперационной подготовки.

Если у больного имеются такие нарушения, как тошнота, рвота, гиперосмолярность, полиурия, кровотечение, ожоги или нарушения питания, то следует ожидать предоперационной гиповолемии. Часто она остается нераспознанной вследствие перераспределения внутрисосудистого объема жидкости, хронической кровопотери, а также неизменной, а иногда даже и растущей массы тела. Причинами волемических нарушений в такой ситуации могут быть: нарушения функции кишечника, сепсис, синдром острого легочного повреждения, асцит, плевральный выпот и выброс гормональных медиаторов. Все эти процессы часто сопровождаются повышением проницаемости капилляров, в результате чего происходит потеря внутрисосудистого объема жидкости в интерстициальное и другие пространства.

Коррекция предоперационного дефицита жидкости — краеугольный камень в предупреждении тяжелой артериальной гипотонии и синдрома гипоперфузии во время вводного наркоза [76]. Несмотря на все предосторожности, индукция в любом случае сопровождается снижением венозного возврата. Применяемые для вводного наркоза внутривенные анестетики, в том числе тиопентал натрия и пропофол, существенно снижают общее сосудистое сопротивление и также могут уменьшать сократимость миокарда. Для поддержания анестезии применяются и другие препараты — например, этомидат, бриетал, дормикум или опиаты в высоких дозах также могут провоцировать артериальную гипотонию из-за угнетения симпатоадреналовой системы. Мышечные релаксанты могут приводить к выбросу гистамина (атракуриум) и снижать общее сосудистое сопротивление или увеличивать объем венозных депо из-за выраженного расслабления мышц. Все ингаляционные анестетики снижают сосудистое сопротивление и угнетают сократительную функцию миокарда.

Факторы, влияющие на объем интраоперационной инфузионной терапии:

— объем внутрисосудистой жидкости до операции;

— функция сердца до операции;

— метод обезболивания;

— фармакология анестетика;

— положение на операционном столе;

— терморегуляция;

— инфузионная терапия во время операции;

— продолжительность операции;

— локализация операции;

— метод операции;

— ишемия внутренних органов;

— функция сердца во время операции;

— проницаемость капилляров;

— эндотоксемия;

— провоспалительные цитокины; сепсис;

— аллергические и анафилактические реакции.

В течение последних 40 лет в литературе освещено огромное количество точек зрения на инфузионную терапию во время операций. В настоящее время большинство анестезиологов придерживаются следующей тактики: при абдоминальных вмешательствах скорость инфузии составляет от 10 до 15 мл/кг/час кристаллоидных растворов, плюс растворы, необходимые для возмещения кровопотери и введения лекарственных средств. Для торакальных вмешательств скорость инфузии составляет от 5 до 7,5 мл/кг/час. Таким образом, средний объем инфузии во время хирургического вмешательства, протекающего без осложнений и с умеренной кровопотерей, варьирует в пределах 500–800 мл/ч, что обеспечивает возмещение всех потерь жидкости, спокойный выход из наркоза, стабильность гемодинамики в раннем послеоперационном периоде [77].

Однако существуют различные взгляды на объем инфузии. В зарубежной литературе есть исследования, утверждающие, что ограничение объема инфузионной терапии во время операции имеет преимущество перед так называемым стандартным объемом. Предполагается, что ограниченное поступление жидкости будет значительно снижать осложнения и улучшать исход после абдоминальной операции. В то же время нет общепринятого определения «ограниченного», «сухого» введения или «перегрузки» [78].

Возникает вопрос: есть ли преимущества ограничения жидкости и объема инфузионной терапии при ведении пациентов, подвергающихся большим абдоминальным операциям? После десятилетней практики введения значительного количества жидкости у этих больных [79, 80] разработана новая концепция ограниченного введения жидкости для сохранения пациентов «сухими», что, как считают, снижает частоту после­операционных осложнений или даже улучшает исход [81–83]. Такие утверждения, как «есть много причин, по которым перегрузка жидкостью уже стала нормой» и «синдром абдоминального пространства — плата за это чрезмерное замещение жидкостью» [84], привели к рекомендациям ограничивать поступление жидкости у этих пациентов. Результаты исследований по схемам ведения с ограничением жидкости у больных с абдоминальными операциями не однородны. В исследованиях, сфокусированных на концепции «лить или нет», объемы вводимых растворов, типы инфузионных растворов и конечные точки для оценки успеха определенной стратегии ведения широко варьируют.

В проспективном обзоре 111 пациентов, которые умерли в стационаре после получения тяжелых травм, наиболее часто недостатки интенсивной терапии были связаны с неадекватным восстановлением жидкости [85]. Адекватное восстановление объема может способствовать улучшению функции органов и снижению летальности больных.

Исследования по ограничению объема

В одном из «поворотных» исследований оценивалось влияние схемы ограничения внутривенного введения растворов на осложнения после колоректальной резекции по сравнению со стандартной схемой [81]. В этом рандомизированном мультицентровом слепом исследовании 141 пациент «стандартной» группы, подвергшийся абдоминальной операции, получил преднагрузку препаратами гидроксиэтилированного крахмала, а также дополнительные инфузии ГЭК при необходимости и солевой раствор для замещения, в то время как в группе «с ограничением» эти замещения не были включены в терапию. Группа «с ограничением» получила в среднем 6% ГЭК в объеме 2740 мл и 5% глюкозу (в пределах 1100–8050 мл) в день операции при сравнении с 6% ГЭК в объеме 5388 мл и физиологическим раствором (в пределах 2700–11083 мл) в «стандартной» группе. Рассматривая границы объема вводимых растворов, очевидно, что группы частично совпадают: 15 % в группе «с ограничением» получили бoльший объем, хотя 24 % в «стандартной» группе получили меньше жидкости, чем было предписано по протоколу исследования. Общее число осложнений (включая пневмоторакс, цистит, головную боль) значительно различалось между двумя группами, в пользу группы «с ограничением». Основные различия по большим осложнениям включали нехирургические, терапевтические осложнения. Основные проблемы исследования — это фиксированный объем вводимой жидкости, не выполнялась терапия объемом по цели исследования и тип раствора различался между группами (ГЭК, глюкоза, физиологический раствор). Не показаны гемодинамические параметры, такие как центральное венозное давление или сердечный выброс. Некоторые больные оказались просто перегружены растворами, так как был использован протокол фиксированного замещения объема вместо стратегии возмещения на основе наблюдения за больным («адаптированного к пациенту»).

В другом исследовании у пациентов, подготовленных для плановой резекции толстой кишки, стратегия ограниченной внутривенной инфузии (n = 10; менее 2 л воды и 77 ммоль натрия в день) привела к более быстрому восстановлению функции ЖКТ (первый пассаж газов и кала), чем у пациентов, у которых применялся более свободный водный режим (n = 10; более 3 л воды и 154 ммоль натрия в день) [82]. Все растворы были даны в смешанных дозах. Положительный солевой и водный баланс достаточны, чтобы вызвать потерю 3 кг веса после операции и даже пролонгируют пребывание в стационаре в среднем на 3 дня у этих больных. В этом исследовании вводились только растворы кристаллоидов, и, как ожидали, коллоидно-осмотическое давление снижалось в большей степени в группе «свободного водного режима», приводя к перегрузке интерстициального пространства. Общее число больных в этом исследовании (n = 10 в каждой группе) определенно было слишком малым, чтобы сделать выводы в отношении исхода.

Влияние двух интраоперационных водных режимов на исходы после операции проспективно оценено у 152 пациентов (I–III класс по ASA), подвергшихся плановой интраабдоминальной операции [83]. Была применена свободная (n = 75; болюс 10 мл/кг раствора Рингера лактата с последующим введением 12 мл/кг/ч РЛ) или ограниченная интраоперационная водная стратегия (n = 77; 4 мл/кг/ч РЛ). У одной трети больных в группе ограниченного режима потребовался дополнительный болюс жидкости объемом 1500 мл для стабилизации гемодинамики, значительно больше, чем в «свободной» группе. Больные в «свободной» группе­ получили в среднем 3670 мл (с колебанием 1880– 8800 мл), в то время как пациенты в группе «с ограничением» получили 1230 мл (с колебанием 490–7810 мл). Это предполагает, что большие объемы растворов были также использованы у больных в группе с ограничением. Число пациентов с осложнениями любого вида было значительно меньше в группе «с ограничением», однако не показано значительных различий по отдельным осложнениям (например, расхождение/нагноение раны: n = 11 в группе свободного режима против n = 7 в группе ограниченного режима). У пациентов из группы свободного объема пассаж газов и кала происходил значительно позднее, их послеоперационное пребывание в стационаре было значительно более продолжительным (в среднем 9 дней), чем в группе «с ограничением» (в среднем 8 дней).

Ретроспективное исследование пациентов, подвергшихся трансторакальному удалению пищевода в связи с карциномой (n = 56), показало, что стратегия замещения жидкости изменилась в течение ряда лет [86]. При подходе «ограничение жидкости», который был применен в период между 1998 и 2000 гг., больные имели послеоперационный водный баланс 749 ± ± 697 мл, в то время как в период с 1997 по 1998 гг., когда был признан более свободный режим замещения жидкости кристаллоидами, коллоидами и препаратами крови, пациенты имели послеоперационный водный баланс 2386 ± 1307 мл. Было отмечено меньше легочных осложнений. Пребывание в стационаре было менее продолжительным в группе с ограничением жидкости.

Однако ограничением введения жидкости не всегда удается стабилизировать гемодинамику во время операции. I.T. Campbell и соавт. [87] указали на то, что у пациентов, подвергающихся большим абдоминальным операциям, включая резекцию кишечника, назначения 10 мл/кг/ч кристаллоидов (включая глюкозу) недостаточно для поддержания стабильности сердечно-сосудистой системы и темпа диуреза, в то время как количество 15 мл/кг/ч было адекватным.

Резюме. Основные благоприятные эффекты при ограниченном объеме инфузии во время операции — это уменьшение количества легочных и сердечных осложнений, более раннее функционирование ЖКТ, более короткий срок пребывания в стационаре. Однако небольшое количество литературы по стратегии ограниченного замещения объема жидкости у пациентов в абдоминальной хирургии не может четко доказать преимущества «сухого» подхода.

Исследования по качеству инфузии и концепция сбалансированной инфузионной терапии

Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию, и сопоставимости с ней физико-химических свойств препарата. Несмотря на 20-летние исследования на животных и людях, оптимальная жидкость для реанимации в клинической ситуации все еще не выявлена [88].

Во время длительных хирургичеcких вмешательств инфузионная терапия в основном включает кристаллоидные и синтетические коллоидные препараты. В некоторых случаях (большая кровопотеря), если требуется, переливают компоненты крови (СЗП, эритроцитарная масса). Однако соотношения кристаллоидов и коллоидов, по данным литературы, неодинаковы. Существуют так называемые американская и европейская модели инфузионной терапии, которые подразумевают доминирование кристаллоидных или, напротив, коллоидных растворов. Дискуссия о приоритетности того или иного подхода ведется по сей день. После публикации двух метаисследований по использованию коллоидов в American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Guidelines стало очевидно, что устойчивые рекомендации могут быть сделаны только после дальнейших исследований [88]. В ряде руководств, в основном американских, солевые растворы названы объемозамещающими [90].

Спор между сторонниками коллоидных и кристаллоидных инфузионных сред достиг максимального накала более 20 лет назад, затем постепенно стих. Противоречия были вновь разожжены несколько лет назад в связи с опубликованием группой анализа Кохрейна двух систематических обзоров освещенных в литературе рандомизированных работ. Schierhout и Roberts [91] провели анализ результатов 26 исследований, 19 из которых включали данные по летальности, а также сравнение эффектов от применения кристаллоидов и коллоидов. Авторы обнаружили, что применение коллоидных инфузионных сред сопровождается повышением летальности на 4 %, и в связи с полученными результатами пришли к заключению о нецелесообразности дальнейшего использования коллоидов. Последовали комментарии, указывающие на наличае в анализе изъянов, в частности связанных с различием типа проанализированных в обзоре исследований. Несколько позже Кохрейновская группа по исследованию альбумина [51] сосредоточила на данном препарате свое пристальное внимание и провела систематический анализ 30 рандомизированных клинических исследований, включающих суммарно 1419 пациентов. Суммарный относительный риск летального исхода был выше при назначении альбумина больным, находящимся в состоянии гиповолемии, пациентам с ожогами и гипоальбуминемией и в среднем составил 1,68 при интервале достоверности от 1,26 до 2,23. Сделанные выводы были вновь подвергнуты критике в связи с гетерогенностью включенных в анализ работ [92].

Применительно к периоперационному периоду использование синтетических коллоидов имеет некоторые преимущества перед кристаллоидами. При сравнении коллоидов и кристаллоидов первые оказались более эффективны: в проспективном слепом исследовании у больных, подвергающихся большим плановым несердечным операциям, включая абдоминальные операции, влияние кристаллоидов или коллоидов на основе стратегии замещения объема было оценено в отношении тошноты и рвоты, а также по восстановлению больного после операции [93]. Пациенты получали раствор Рингера лактата (n = 30, 5946 ± 1909 мл) или препараты ГЭК (6% ГЭК 450/0,7, n = 30; 1301 ± ± 1079 мл). Больные в группе коллоидов имели значительно меньшую частоту тошноты и рвоты, меньшее применение противорвотных препаратов, менее выраженную боль, меньший периорбитальный отек. При сравнении с режимом замещения на основе кристаллоидов интраоперационная инфузионная терапия с помощью коллоидов была оценена как улучающая качество послеоперационного восстановления.

Замещение внутрисосудистого объема препаратами ГЭК третьего поколения со средним молекулярным весом (ГЭК 6% 130/0,4, n = 21) улучшает тканевую оксигенацию у больных, подвергающихся большим абдоминальным операциям (удаление пищевода, комплексная операция на кишечнике) [94]. Тканевая оксигенация (Рt О₂) измерялась в течение 24 часов на мышцах предплечья с помощью небольшого имплантируемого полярографического датчика тканевого кислорода. pt О₂ значительно повышалась у больных, пролеченных ГЭК, в то время как назначение раствора Рингера лактата (n = 21) было связано со значительным снижением напряжения кислорода в тканях, несмотря на подобные показатели системной гемодинамики (среднее АД, ЧСС, ЦВД).

Существуют исследования, подтверждающие, что использование большого количества солевых растворов может привести к негативным последствиям. У больных, подвергающихся большим абдоминальным операциям, интраоперационное использование только кристаллоидов (раствор Рингера лактата, средний объем 3850 мл) приводило к интерстициальному накоплению жидкости в кишечнике, что не наблюдается у больных, которым назначались коллоиды (например, 10% ГЭК 200/0,5, средний объем 1358 мл) [95].

У пациентов среднего возраста [96], а также у пожилых больных [97], подвергающихся большим абдоминальным операциям, маркеры воспаления (например, уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 в плазме) и маркеры эндотелиального повреждения или активации (плазменные уровни сцепленных молекул) проспективно исследованы в двух рандомизированных группах: одна группа получала только раствор Рингера лактата (n = 21), в то время как другая получала дополнительно современные препараты ГЭК (6% ГЭК 130/0,4, n = 21) для поддержания ЦВД в пределах 8 и 12 мм рт.ст. в течение 24 часов. Степень воспаления и эндотелиальной активации были значительно выше в группе кристаллоидов, чем при применении ГЭК, ослабляющего воспалительную реакцию.

По данным литературы, применение кристаллоидов приводило к следующим проблемам:

1. Повышение воспаления и эндотелиальной активации [95].

2. Тошнота и рвота, большая выраженность болевого синдрома [96].

3. Снижение оксигенации тканей [97].

Указанные негативные свойства солевых растворов вполне объяснимы. Объем распределения солевых растворов включает внеклеточную жидкость (плазма и интерстиций). Это означает, что количество введенных кристаллоидов должно быть достаточно большим, чтобы поддержать необходимый ОЦК и сердечный выброс, так как 75 % введенного объема остается в интерстиции. Наводнение интерстициального пространства приводит к гидравлической компрессии капилляров и нарушению микроциркуляции, создает условия для развития дыхательной и сердечной недостаточности. Кроме того, большинство используемых в повседневной практике солевых растворов являются не физиологичными, а значит, в больших объемах могут приводить к водно-электролитным и кислотно-щелочным нарушениям.

Наиболее распространенный в повседневной практике физиологический раствор на самом деле не является физиологичным, так как содержит по 154 ммоль/л натрия и хлора, т.е. при его применении создаются условия для развития гиперхлоремического ацидоза.

Использование гипотонических растворов вызывает споры. Такие растворы, как Рингера лактат, ацесоль, дисоль, могут вызывать клеточную гипергидратацию и отек головного мозга. Было подсчитано, что 15 000 случаев детской смертности в год в США происходит вследствие послеоперационной гипонатриемии, вызванной инфузией гипотонических растворов [98]. В нейротравматологии таких гипотонических растворов, как Рингера лактат, следует избегать вследствие возникновения риска увеличения церебрального отека [99]. Кроме того, есть достаточно много негативных свойств раствора Рингера лактата. Лактат нельзя использовать в случаях печеночной недостаточности, поскольку его метаболизм происходит преимущественно в печени и введение раствора, содержащего лактат, может привести к метаболическому ацидозу [100–105]. Лактат нельзя использовать в случаях шока, сопровождающегося гиперлактатемией или лактатным ацидозом [106–111]. Существуют также исследования, указывающие, что лактат может вызвать интерстициальный отек головного мозга и повышать агрегацию тромбоцитов и эритроцитов [112–114].

Негативные свойства этих растворов привели к разработке сбалансированных электролитных растворов, таких как плазмалит-148, ионостерил, стерофундин, содержащих еще и донаторы резервной щелочности. Названные растворы могут иметь электролитный состав, аналогичный составу плазмы, но далеко не все имеют физиологическую осмоляльность и/или вызывают повышенное потребление O2 в процессе метаболизма носителей резервной щелочности.

Например, сбалансированный инфузионный раствор плазмалит-148, имеющий электролитный состав, аналогичный плазме, обладает избытком потенциальных оснований (BE pot), равным +26. Источником резервной щелочности в этом растворе являются ацетат и глюконат. Оба вещества в организме преобразуются в бикарбонат, однако потребность в кислороде для этого преобразования составляет 4,0 л О₂/л. Существуют мнения, что глюконат обладает практически нулевым ощелачивающим эффектом [115, 116].

Избыток оснований в растворе при больших объемах инфузии в периоперационном периоде может привести к метаболическому алкалозу. Эти же негативные свойства в некоторой мере присущи солевому раствору ионостерил, с той лишь разницей, что он не содержит глюконата.

В последнее время все большую популярность приобретает сбалансированный электролитный раствор стерофундин изотонический.

Стерофундин изотонический имеет следующие отличительные особенности:

1) максимально приближен по электролитному составу к плазме;

2) является изотоничным по отношению к плазме;

3) содержит ацетат/малат вместо лактата;

4) обеспечивает сбалансированный потенциальный избыток оснований (BE pot = 0 ммоль/л);

5) поддерживает метаболические затраты (расход O2) на низком уровне.

Входящие в состав стерофундина изотонического малат и ацетат полностью метаболизируются в эквивалентное количество гидрокарбоната в течение 1–1,5 часа, при этом требуется в 2 раза меньше кислорода, чем при метаболизме лактата [117–119].

Существуют исследования, подтверждающие преимущества использования стерофундина изотонического в паре с венофундином перед «традиционной» инфузией.

Эффективность сбалансированного режима восполнения объема кровопотери, включающего в себя стерофундин изотонический как кристаллоидный компонент и 6% коллоид ГЭК 130/0,42 (венофундин), сравнили с традиционным (несбалансированным) жидкостным режимом, состоящим из изотонического раствора хлорида натрия (0,9% NaCl) как кристаллоида и 6% ГЭК 130/0,42 (венофундин) как коллоида в проспективном, рандомизированном двойном слепом исследовании параллельных групп [120]. Тридцать пациентов (16 мужчин,14 женщин), подвергшихся радикальным операциям, были привлечены к участию в исследовании. Одни из них находились на сбалансированном режиме (15 человек), а другие — на несбалансированном режиме (15 человек) начиная с вводной анестезии до утра первого послеоперационного дня в целях лечения гиповолемии и поддержания гемодинамической стабильности.

Кислотно-основной баланс был установлен как основная конечная цель исследования [120]. Средний объем вливаемого кристаллоида составлял 6967 ± ± 1202 мл для группы со сбалансированным режимом и 6333 ± 1063 мл — для группы с несбалансированным режимом. Между сбалансированным и несбалансированным режимами имели место различия в отношении периоперационных значений хлора сыворотки, pH, избытка оснований и концентрации натрия в сыворотке. В то время как в группе с несбалансированным режимом возникли гиперхлоремия и ацидоз, этого не наблюдалось (p < 0,005) у пациентов, в режим которых входили сбалансированные растворы стерофундина изотонического и коллоидов. Подобным же образом избыток оснований резко снизился при режиме, основанном на 0,9% NaCl во время операции, в то время как режим, основанный на применении стерофундина изотонического, обеспечивал превосходный гомеостаз избытка оснований во время всего операционного и послеоперационного периода (p < 0,0001). Также и гомеостаз концентрации натрия сыворотки поддерживался значительно лучше (p < 0,05) у пациентов, находившихся на сбалансированном режиме, чем у пациентов, получавших изотонический хлорид натрия как кристаллоид и коллоид.

В отличие от режима восполнения объема, основанного на 0,9% растворе NaCl в качестве кристаллоида и коллоидном компоненте, инфузионная терапия, использующая кристаллоидные и коллоидные растворы, основанная на стерофундине изотоническом, помогает избежать гиперхлоремии, ацидоза, гипернатриемии и снижения избытка оснований и обеспечить оптимальный электролитный и кислотно-основной баланс.

В.В. Валетова и соавт. [121] оценивали качество интраоперационной терапии с использованием ГЭК 130/0,42 и стерофундина изотонического у пострадавших с травмами живота.

Было исследовано 112 мужчин с травмами живота, осложнившимися кровопотерей 41–70 % ОЦК. Исследовали наиболее значимые показатели гемодинамики (АДср, сердечный индекс, индекс общего периферического сопротивления), кислородного бюджета и адекватности тканевой оксигенации (газы артериальной и венозной крови, транспорт и потребление кислорода, лактат артериальной крови) до начала операции, после хирургического гемостаза и после завершения операции. Уже после инфузии 940 ± 19 мл венофундина и 549 ± 15 кристаллоидов удавалось стабилизировать системную гемодинамику во время операции и минимизировать кислотно-щелочные нарушения в после­операционном периоде: рH повысился до 7,332 ± 0,001, ВЕ составило –2,90 ± 0,46 ммоль/л, лактат артериальной крови снизился до 3,6 ± 0,3 ммоль/л. Общий объем инфузии составил 5636 ± 61 мл (реинфузия 980 ± 56 мл, СЗП 858 ± 44 мл).

Авторы пришли к выводу, что быстрая стабилизация гемодинамики, отказ от использования симпатомиметиков у большинства больных и уменьшение метаболических изменений доказывают эффективность сочетания ГЭК 130/42 (венофундин, B. Braun) и стерофундина изотонического (B. Braun) у пациентов с травмами живота, осложненными геморрагическим шоком.

Эффективность и безопасность использования венофундина подтверждена в исследованиях группы Сандера (Sander et al.). В исследовании сравнивали влияние на гемодинамику и гемостаз двух препаратов ГЭК — венофундина (ГЭК 130/42) и HES (6% ГЭК 200/0,5). Было выявлено, что венофундин обладает таким же гемодинамическим эффектом, что и 6% HES, однако влияние первого на гемостаз было минимальным [65].

В последнее время в зарубежной литературе стали освещаться исследования по использованию так называемых комбинированных препаратов гидрокси­этилированного крахмала. Одним из таких является гиперосмолярный-гиперонкотический раствор, состоящий из 7,5% натрия хлорида и 6% ГЭК. Этот раствор позволяет достичь быстрого и стойкого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии небольшого объема (как правило, 4 мл/кг массы тела). Методика получила название «малообъемная реанимация» [122]. Суть методики во взаимодействии компонентов: коллоиды не дают солевому компоненту покинуть сосудистое русло, а гипертонический раствор натрия хлорида значительно усиливает волемический эффект, что позволяет уменьшить коллоидную нагрузку. Последнее представляется весьма важным, учитывая дозозависимость токсических свойств коллоидов. Использование гиперосмотических-гиперонкотических растворов позволяет достигнуть 4-кратного по отношению к введенному объему увеличения ОЦК.

К разряду комбинированных препаратов ГЭК также относится тетраспан. Это раствор 6% ГЭК 130/42, растворителем которого является сбалансированный электролитный раствор стерофундина изотонического. В сравнении с другими растворами ГЭК тетраспан является наиболее физиологичным и безопасным препаратом. Все известные растворы ГЭК (рефортан, стабизол, инфукол, венофундин, волювен и т.д.) содержат в своем составе изотонический раствор натрия хлорида. Это означает, что при высокообъемной инфузии коллоидов, так же как при инфузии изотонического хлорида натрия, потенциально возможно развитие гиперхлоремического ацидоза. Тетраспан лишен этих отрицательных свойств.

В исследованиях Boldt и соавт. была оценена эффективность использования тетраспана при абдоминальных операциях [123]. Сравнивались две группы пациентов. В основной группе (n = 15) в состав инфузионной терапии входил только ГЭК 130/42 (тетраспан), в контрольной группе (n = 15) применяли изотонический раствор натрия хлорида и ГЭК — венофундин. Оценивали гемодинамику, тромбоэластограмму, КЩС, функцию почек. Было выявлено, что применение тетраспана не изменяет электролитный состав плазмы и КЩС, отсутствует побочное влияние на гемостаз и функцию почек.

Резюме. Состав инфузионной терапии должен включать в себя как кристаллоиды, так и синтетические коллоиды (ГЭК). Использование только одной группы растворов может привести к водно-электролитному и кислотно-щелочному дисбалансу и нарушениям в системе гемостаза.

Современные сбалансированные электролитные растворы (стерофундин) и препараты гидроксиэтилированного крахмала (венофундин, тетраспан) являются высокоэффективными и достаточно безопасными препаратами, которые могут использоваться в достаточно большом объеме с минимальным воздействием на гомеостаз.