Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009

По данным ООН, количество суицидов в разных странах колеблется от 10 до 25 случаев на 100 000 человек; число суицидальных попыток превышает эту цифру в 8–10 раз. В настоящее время суициды являются восьмой по счету причиной смерти в США после сердечных заболеваний, рака, инсульта, несчастных случаев, пневмонии, сахарного диабета и цирроза. Наиболее распространенный из способов суицида — это отравление.

 Амитриптилин и другие трициклические антидепрессанты оказывают избирательное кардиотоксическое (хининоподобное) действие и могут вызывать желудочковые аритмии типа reentry, оказывать адренергическое (блокируют обратный захват норадреналина клеточной мембраной и способствуют активации латентных пейсмейкерных клеток), психотропное и нейротоксическое (холинолитическое, адренолитическое) действие. Токсическая доза 1,5–2,5 мг/кг, смертельная — 35–70 мг/кг (для взрослых — более 1,5 г). При приеме внутрь токсическая доза в крови наблюдается через 30–60 минут, максимальная концентрация в крови при приеме терапевтических
доз — через 1,5–2 часа. Смерть наступает от сердечно­сосудистой или дыхательной недостаточности.

Нейролептики (трифтазин) относятся к группе психоседативных средств. Токсическая доза — более 500 мг. Смертельная доза 5–10 г. Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое (ганглиолитический, адренолитический эффект; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы).

Приводим клинический случай лечения острого полимедикаментозного отравления с суицидальной целью.

Больной В., 28 лет, был доставлен в ГБСМП г. Днепродзержинска 11.03.09 в 9 ч 15 мин в бессознательном состоянии. Со слов врача скорой медицинской помощи, больной был обнаружен в лесу без сознания, рядом находились пустые конвалюты от таблеток (250 шт. трифазина по 0,01 г, 50 шт. амитриптилина по 25 мг, 2 упаковки донормила) и пустая бутылка из­под пива 2 л.

При поступлении общее состояние крайне тяжелое, угрожаемое для жизни. Уровень сознания — кома ІІ ст., по шкале Глазго — Питсбурга — 14 баллов, зрачки D = S, выраженный мидриаз, фотореакция отсутствует.

Кожные покровы синюшные, холодные на ощупь, t ниже 35 °С. Самостоятельное дыхание неадекватное, поверхностное. ЧД — 30 в 1 мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, масса разнокалиберных влажных хрипов.

Пульс на периферических сосудах не определяется, на сонных артериях — нитевидный, аритмичный.

Живот мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика не выслушивается. На одежде и лице больного рвотные массы с фрагментами таблеток.

Больной в экстренном порядке был поднят в реанимационный зал ОАИТ, где ему катетеризировали две подключичные вены, начали инфузионно­дезинтоксикационную терапию. Больной был заинтубирован, переведен на ИВЛ.

Был катетеризирован мочевой пузырь. В желудок был введен толстый желудочный зонд. По зонду выделилось большое количество темно­бурого застойного желудочного содержимого с примесью пищи. Желудок промыт 8 литрами воды до чистых промывных вод. В зонд введено вазелиновое масло, энтеросорбент (энтеросгель). Произведена очистительная клизма.

Патологические изменения в лабораторных исследованиях и их динамика отображены в табл. 1.

ЭКГ — мерцательная брадиаритмия.

Рентгенограмма органов грудной клетки — правосторонняя пневмония.

Лечение: инфузионно­дезинтоксикационная терапия в объеме 6 литров (кристаллоиды, реамберин, коллоиды), ощелачивание плазмы, стимуляция ди­уреза, антибактериальная терапия (амоксиклав, локсоф, метрогил), гормонотерапия (гидрокортизон — 200 мг), в связи с брадикардией вводился атропин 3 мг, гепатопротекторы (глутаргин, эссенциале), гастропротекторы (пантосан), нейропротекторная терапия (сомазина, актовегин), ноотропная терапия (пирацетам), муколитическая терапия (лазолван), в связи с нарушением внутрисердечной проводимости введен 5% раствор унитиола — 10 мл, антикоагулянты (фраксипарин), улучшение реологических свойств крови (пентиллин), инсулинотерапия. Больному были проведены санационная бронхоскопия, повторное промывание желудка, очистительная клизма.

После проведенного лечения общее состояние больного с положительной динамикой. 12.03.09 в 4 ч 00 мин больной пришел в сознание, рефлексы восстановились. Дыхание самостоятельное, адекватное, через интубационную трубку. Гемодинамика стабильная, АД — 100/60 мм рт.ст., PS — 88 в 1 мин. Больной экстубирован, продуктивному контакту недоступен, дезориентирован.

Продолжена интенсивная терапия. 12.03.09 консультирован неврологом: токсическая энцефалопатия. Рекомендовано продолжить нейропротекторную, ноотропную терапию.

16.03.09, на 6­е сутки, больной в стабильном состоянии, без неврологического дефицита (адекватен, доступен продуктивному контакту, ориентирован) для дальнейшего лечения аспирационной пневмонии был переведен в терапевтическое отделение.

Выводы

Своевременное поступление больного в специализированное лечебное учреждение, экстренное начало лечебных и диагностических мероприятий, проведение неоднократной санационной бронхоскопии позволили сохранить жизнь больному и избежать осложнений. Мы считаем, что причинами благоприятного исхода заболевания явились нахождение больного в момент отравления в условиях гипотермии и самопроизвольная рвота, которая способствовала уменьшению концентрации медицинских препаратов.