Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009

Относительно слабая выраженность адренергической иннервации гладких мышц бронхиол [13] и зависимость бронхоконстрикции от холинорецепторов дыхательных путей [9] стали причиной применения у астматиков уже с первой половины ХХ века лечебных блокад не только ветвей блуждающего нерва, но и грудного симпатического ствола [14] и легочных вегетативных сплетений [15]. По той же причине предложенная советским торакальным хирургом В.И. Казанским (1894–1978) для анестезии средостения загрудинная блокада длинной (15–18 см) иглой [3] стала применяться отечественными врачами для лечения стенокардии, гипертонического криза, бронхиальной астмы, но позже утратила популярность из­за риска повреждения крупных сосудов и внедрения новых методов консервативного лечения [2].

Тем не менее еще в 1991 году реаниматологами из Северодвинска описывались хорошие результаты применения при астматическом статусе загрудинной новокаиновой блокады (80–120 мл 0,25% раствора) такой же длинной иглой [7]. А совсем недавно, в 2005 году, в австралийском журнале опубликована статья из Израиля об успешном применении загрудинной блокады лидокаином (35–50 мл 1% раствора) стандартной короткой (6 см, калибр G21) иглой при одышке различного генеза [11]; судя по благодарности доктору И. Задонскому в конце статьи, методика привезена из бывшего Советского Союза.

Во время работы в ЦРБ сельского района [1] и после того нами успешно применялась подобная блокада еще меньшим объемом (20 мл) 1% лидокаина короткой (4–6 см) изогнутой иглой в сидячей позе, единственно возможной для пациента с астматическим статусом, и не только при нем, но и при обострении хронического обструктивного бронхита. Убедившись в эффективности и безопасности такой блокады, мы обучали ей интернов­анестезиологов и даже подумывали об обучении семейных врачей.

Чрезмерная смелость прошла после нижеописанного случая, интересного не только смертельно опасным осложнением, но и тем, что пациентом был анестезиолог, один из авторов этой статьи.

Описание случая

Один из авторов (В.В.С.), анестезиолог 55 лет, ростом 170 см и массой тела 63 кг, страдает хроническим обструктивным бронхитом с астматическим компонентом. Приступы одышки случались 3–6 раз в сутки, устранялись ингаляцией бета­адреномиметиков. После серии загрудинных блокад пациент смог отказаться от адреномиметиков, а при обострениях обращался к коллегам для выполнения загрудинной блокады в любых условиях, в том числе дома. Однажды, будучи довольно смелым (анестезиолог, да еще в прошлом — альпинист), сам себе выполнял блокаду.

Утром 10 февраля 2007 года, сдавая дежурство другому соавтору (В.С.Ф.), попросил сделать блокаду, поскольку из­за сырой и холодной погоды бронхит вновь обострился. Сам пациент развел в шприце емкостью 20 мл лидокаин (2 мл 10% с 18 мл 0,9% NaCl), получив 20 мл 1% раствора. Исполнитель блокады согнул иглу (4 см, калибр G21) ее колпачком, придав ей форму дуги 90 градусов. При этом кончик иглы был загнут недостаточно — первый огрех (рис. 1), вколол иглу над яремной вырезкой грудины и, постепенно меняя угол между шприцом и грудиной от 0 до 90 градусов (рис. 2), провел кончик иглы за рукоятку грудины, но прикосновения к задней поверхности грудины не ощутил (второй огрех). При аспирационной пробе получена капля венозной крови: оказалось, что игла немного отклонялась от срединной плоскости вправо (третий огрех). Кончик иглы извлечен до подкожной клетчатки и после смены направления введен точно по срединной плоскости. Медленно, с повторными аспирационными пробами, введен раствор примерно в 9 ч 30 мин. Все это выполнялось в ординаторской анестезиологического отделения.

Как обычно, уже через несколько минут симптомы бронхиальной обструкции уменьшились, пациент откашлялся, ему стало значительно легче дышать. Но после этого появилась также незначительная охриплость голоса. Так как известно, что такое случается после блокады звездчатого узла [4] и межлестничной блокады плечевого сплетения [12] вследствие анестезии возвратного гортанного нерва с односторонним парезом голосовой связки (из­за чего их нельзя делать одновременно с двух сторон), охриплость после загрудинной блокады очень обеспокоила. Можно было предвидеть двусторонний парез голосовых связок и асфиксию. Приготовлен интубационный набор, обсужден план действий при наихудших вариантах. От дитилина (мышечного релаксанта, применяемого при интубации трахеи) решили отказаться: пациент недавно позавтракал. Он также назначил себе атропин внутривенно: уже начались нарушения глотания, вследствие этого произошло накопление слюны. Избрана наиболее удобная для интубации поза полулежа на койке, под спинку которой подложена подушка. Тем временем голос совсем исчез. На случай неудачной интубации приготовлен скальпель.

Когда вдох стал невозможным, в полном сознании интубирована трахея (при прямой ларингоскопии голосовая щель зияла, как под действием релаксанта), засечено время — 9 ч 55 мин. Наличие сухой трубки в глотке и трахее было неприятным, после орошения глотки лидокаином исчезло неприятное ощущение хотя бы в глотке. После этого пациент читал, смотрел телевизор, пробовал спать. Но мешало накопление слюны во рту из­за неспособности глотать. Экстубировать решили после восстановления фонации при попытке спустить манжетку.

Лишь в 16 ч 50 мин (через 6 ч 55 мин после интубации), когда восстановилась фонация при спускании манжетки, в операционной при полной готовности оснащения выполнена экстубация трахеи. Через три месяца после этого, в мае, тем же исполнителем тому же пациенту еще дважды производилась загрудинная блокада — без осложнений.

Обсуждение

Хронические обструктивные заболевания легких (COPD), включающие в себя хронический бронхит и эмфизему, являются четвертой по распространенности причиной смерти в США, где только в 2003 году унесли 122 283 жизни. В 2004 году диагноз COPD имели 11,4 млн американцев, в том числе 9 млн — с диагнозом «хронический бронхит» [10]. Синдром бронхиальной обструкции остается сложной проблемой, о чем свидетельствует и возрождение загрудинной блокады за рубежом [11].

При строгом соблюдении техники (кончик иглы касается задней поверхности грудины) блокада была эффективной и безопасной при неоднократном выполнении [1]. Описанное нами осложнение можно объяснить более дорсальным направлением иглы с попаданием раствора не только в переднее, но и в заднее средостение, где проходят возвратные гортанные нервы (рис. 3). Продолжительность их блокирования могла увеличиться примесью к местному анестетику крови из пунктированного при первой попытке сосуда — скорее всего, верхней полой или левой плечеголовной вены, лежащих в этой области [8]. Впрочем, значительное кровоизлияние из этих вен маловероятно из­за отрицательного давления в них — по крайней мере, у сидящего пациента.

Проникновение раствора в нежелательную для нас область может служить также косвенным доказательством отсутствия между передним и задним отделами средостения фасциальной преграды, описанной в 1930­х годах [5], что было опровергнуто позднее [6].

Выводы

1. Загрудинная блокада может сопровождаться ранним потенциально смертельным осложнением — двусторонним парезом голосовых связок и асфиксией вследствие анестезии обоих возвратных гортанных нервов.

2. Загрудинную блокаду можно выполнять лишь при наличии интубационного набора.

3. Кончик иглы следует вводить вплотную к задней поверхности грудины.