Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009

В мае 2009 г. в  Киеве в помещении КНМАПО прошел научный симпозиум «Сучасні проблеми медицини невідкладних станів». С разрешения его организаторов публикуем некоторые материалы симпозиума.

УДК 616-001.831-083.98

Гриценко С.М., Льовкін О.А., Запорізька медична академія післядипломної освіти

Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів за допомогою ларингеальної маски на догоспітальному етапі

Мета дослідження — вивчити ефективність метода відновлення та підтримки прохідності верхніх дихальних шляхів (ВДШ) за допомогою ларингеальної маски у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі.

Матеріали і методи дослідження

У проспективне клінічне дослідження було включено 30 пацієнтів, які знаходились у критичному стані з ознаками декомпенсованої гострої дихальної недостатності (ГДН). Дослідження проводилося на базі Запорізької міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги. Середній вік хворих склав 52,6 ± 32,0 роки. 48 % досліджуваних — чоловіки. Для оцінки ступеня пригнічення свідомості пацієнтів використовувалася шкала коми Глазго (ШКГ). Для оцінки загальної тяжкості стану пацієнтів була використана шкала МРМ II admission (Mortality prediction model — шкала моделі вірогідної смертності). Так, усі пацієнти були з пригніченням свідомості нижче 8 балів (кома) за ШКГ. Вірогідність летального результату за шкалою МРМ II admission у 23 (77 %) пацієнтів була 30–50 %, що свідчило про тяжкий або дуже тяжкий загальний стан пацієнтів.

Тяжкість стану пацієнтів обумовлена тяжкою патологією. Так, переважною патологією було гостре порушення мозкового кровообігу (44 %), кома неясної етіології виявлена у 23 % випадків, епістатус — у 13 %, черепно-мозкова травма — у 20 % випадків.

З метою прогнозування «тяжких дихальних шляхів» використовували рейтингову оцінну шкалу ADS (Airway Difficulty Score — шкала оцінки тяжких дихальних шляхів). Так, результат 8 балів і більше свідчив про «тяжкі дихальні шляхи». У дослідженні «тяжкі дихальні шляхи» зафіксовані в 30 % випадків.

Показники насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (SpO₂) та парціального тиску СО наприкінці видиху (PetCO₂) визначали за допомогою реанімаційно-хірургіч­ного комплексу ЮМ-300 (фірма «ЮТАС», Україна).

Керована за об’ємом штучна вентиляція легенів (ШВЛ) проводилася респіратором Oxylog ABBC (Німеччина). Вентиляційні показники визначали за допомогою респіратора Oxylog ABBC (фірма Draeger, Німеччина) та спірометра ССП (ТУ64-1-2267-77).

Статистична обробка результатів проведена з використанням ІМ111 Statistica 6.0. Для оцінки статистичної значущості використовували критерії Стьюдента. Критична величина показника значущості «Р» дорівнювала 0,05.

Результати дослідження і їх обговорення

Під час дослідження було виділено 3 етапи надання допомоги, на кожному з них у пацієнтів оцінювалися показники та заносилися до протоколу дослідження. Так, показники частоти дихальних рухів, хвилинного об’єму дихання та дихального об’єму в пацієнтів до відновлення прохідності ВДШ були критично низькими, що пов’язано з проявами декомпенсованої вентиляційної ГДН. Під час відновлення прохідності ВДШ дані показники статистично вірогідно (Р < 0,05) зростали. При транспортуванні та проведенні штучної вентиляції легенів у режимі нормовентиляції (PetCO, 35–45 мм рт.ст., SpO₂ 95–97 %) дані показники статистично вірогідно (Р < 0,05) знижувалися, що свідчило про те, що режим вентиляції легенів у пацієнтів змінювався від помірної гіпервентиляції на другому етапі дослідження до нормовентиляції на третьому етапі. Показник пікового тиску (Рреак.) статистично вірогідно (Р < 0,05) знижувався на етапах дослідження, що підтверджує ефективне відновлення прохідності ВДШ. До відновлення прохідності ВДШ показник SpO₂ був критично низьким, а показник PetCO₂ — критично високим, що також указує на прояви декомпенсованої ГДН. На другому і третьому етапах надання допомоги показник SpO₂ статистично вірогідно (Р < 0,05) підвищувався, а показник PetCO₂ знижувався, що говорить про ефективну респіраторну підтримку на догоспітальному етапі. Динаміка змін показників наведена у табл. 1.

Відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою ларингеальної маски у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі стало можливим у 100 % випадків та відбулося з першої спроби у 77 % випадків, з другої спроби — у 23 % випадків. Тривалість маніпуляції становила від 10 до 40 секунд.

Ларингеальна маска також забезпечувала ефективне відновлення прохідності ВДШ при прогнозуванні «тяжких дихальних шляхів» на догоспітальному етапі за оціночною шкалою ADS (8 балів і більше).

Під час відновлення прохідності ВДШ за допомогою ларингеальної маски у пацієнтів були зафіксовані такі ускладнення. Гіпоксія (розцінювалась як зниження показника насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем більше ніж на 3 % від початкового рівня) супроводжувала установку ларингеальної маски в 1 (3,5 %) випадку. Це був випадок із некоректної установкою ларингеальної маски та неефективною вентиляцією легенів, після чого ларингеальну маску перевстановили коректно. Регургітація (визначалася візуально) мала місце в одного (3,5 %) пацієнта та була пов’язана з недостатнім рівнем релаксації. Отже, загальна кількість ускладнень під час відновлення прохідності дихальних шляхів при застосуванні ларингеальної маски була зафіксована у 2 (7 %) випадках. Це пов’язано з тим, що застосування ларингеальної маски є малоінвазивною та легкою маніпуляцією.

Висновки

— Ларингеальна маска забезпечувала ефективне відновлення і підтримку прохідності ВДШ і адекватний газообмін у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі.

— Відновлення прохідності ВДШ за допомогою ларингеальної маски стало можливим у 100 % випадків навіть при прогнозуванні «тяжких дихальних шляхів» на догоспітальному етапі. З них успішна установка з першої спроби була у 77 % випадків, а з другої спроби — у 23 % випадків. Тривалість спроб не перевищувала 10–40 секунд.

— Загальна кількість ускладнень під час відновлення прохідності дихальних шляхів при застосуванні ларингеальної маски зафіксована у 2 (7 %) випадках.

УДК 616-001-031.14+616.13/.14-001]-083.89

Карпенко Л.Н., Дрюк Н.Ф., Гурьев С.Е., Росоха В.В.,   Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, г. Киев, Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, г. Киев

Организационно-тактические аспекты оказания неотложной помощи пострадавшим с повреждениями сосудов при политравме

В последние годы характер повреждений сосудов изменился в сторону множественности и сочетанности, в связи с чем необходимы соответственно и новые подходы в оказании неотложной специализированной помощи пострадавшим.

Цель: провести анализ наиболее важных, узловых вопросов диагностики и хирургической тактики при оказании экстренной помощи пострадавшим с повреждениями сосудов при сочетанной травме.

Материалы и методы исследования

В отделениях хирургии сосудов и политравмы Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи за последние 5 лет оперированы 250 пострадавших с сочетанной травмой магистральных сосудов. Возраст пострадавших — от 16 до 68 лет, средний возраст составил 32,4 года. У 88 из них была бытовая травма (повреждения колюще­режущими предметами). Травма вследствие дорожно­транспортного происшествия отмечена у 53 пациентов. С огнестрельным ранением госпитализированы 22 пострадавших, с ранением холодным оружием — 56, с травмой вследствие падения с высоты — 11. Производственная травма отмечена у 20. Анализ уровня локализации повреждений сосудов показал, что большинство пострадавших (194) оперировано с повреждением сосудов конечностей. Только 56 пострадавших поступило с ранениями сосудов шеи, аорты и полых вен. Сочетанное повреждение артерий и вен выявлено у 104 пациентов, сочетанное повреждение сосудов и нервных стволов — у 70, внутренних органов — у 56, костей — у 52.

Результаты

Диагностический этап проводился только в операционной с целью топической диагностики ранения сосуда, а также определения характера сочетанных повреждений внутренних органов и анатомических структур.

Хирургические вмешательства проводились на фоне противошоковых мероприятий и в большинстве случаев составляли их основу. Последовательность выполнения этапов операции зависела от локализации и функциональной значимости ранений сосудов, интенсивности кровотечения, тяжести органных и анатомических повреждений.

Были выполнены следующие операции на сосудах: боковой шов артерии и вены — у 153, циркулярный шов — у 41, протезирование — у 16, лигирование сосудов — у 25. В момент выполнения реваскуляризирующих операций первичный шов нерва выполнен 52 пострадавшим, фиксация костных отломков (фрагментов) произведена у 46. При повреждениях внутренних органов политравматологи применяли тампонаду ран биологическим или другим материалом (у 11), наложение гемостатических швов (у 16), резекцию (у 8) или удаление органа (у 10).

В целом хорошие и удовлетворительные результаты восстановительных операций отмечены у 213 пострадавших. Ампутации конечностей выполнены в 12 случаях, из них 5 первичных. Умерли 37 больных. Основными причинами смерти являлись декомпенсированная кровопотеря (21), полиорганная недостаточность (14), тромбоэмболия легочной артерии (2). Высокая летальность отмечена при ранениях аорты и полых вен.

Выводы

Таким образом, прогноз и результаты лечения у пострадавших с сочетанной травмой сосудов находятся в прямой зависимости от степени тяжести шока, сочетанности повреждений и выбранной хирургической тактики. Полученные данные свидетельствуют, что своевременная и квали­фицированная помощь у больных с повреждениями сосудов при политравме в большинстве случаев позволяет достичь положительных результатов хирургического лечения.

УДК 614,23:614,88]:614/253

Перелыгин В.В., Голдовский Б.М., Бурлай В.З., Баранник С.В., Рындина Л.И., Запорожская медицинская академия последипломного образования, Городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи

Деонтологические аспекты в работе врача скорой медицинской помощи

Вопросы деонтологии в условиях оказания скорой медицинской помощи (СМП) имеют очень большое значение. При этом следует учитывать следующие важные особенности, а именно: взаимоотношения медицинского персонала с тяжелобольными в различных условиях: на месте происшествия, в машине СМП, в лечебном учреждении; личные качества и профессиональные особенности медперсонала, опыт работы в службе СМП.

Взаимоотношения медицинского персонала с внезапно заболевшим пациентом

Особенности и характер взаимоотношений врача и больного в системе учреждений СМП сложны и должны рассматриваться не только в рамках отношений «врач — больной», но и с позиций отношений с родственниками, общественностью. Необходимо учитывать взаимоотношения внутри бригады СМП на каждом этапе работы согласно той последовательности, в которой каждый работник службы здравоохранения включается в нее: диспетчера «103» с больными и родственниками; внутри бригады СМП; бригады СМП с больными и их родственниками, посторонними лицами в различных ситуациях рабочей обстановки; бригады СМП с медицинским персоналом больничных отделений при передаче пациента на дальнейшее лечение. Перечисленные факторы взаимосвязаны между собой и косвенно влияют на процесс лечения.

Взаимоотношение «больной — скорая помощь» начинается с приема вызова диспетчером. Он первым включается в работу. Обращающийся за скорой помощью человек, как правило, взволнован происходящим, и это обстоятельство должно учитываться персоналом службы «103». Четкая постановка вопросов, участливый тон, тактичное повторение вопросов в случае получения неясного ответа — все это создает фон для работы бригады СМП на дому.

В последние годы мы сталкиваемся с нарастающей тенденцией пренебрежительного, повелительного, а в отдельных случаях и откровенно хамского тона со стороны обращающихся в СМП, не говоря уже о хулиганствующих элементах, безнаказанно изощряющихся в грязной брани по «103». Безусловно, это требует от персонала диспетчерской «железной» выдержки, чтобы не встать на путь огрубения и аналогичной ответной реакции. В периодической печати уже неоднократно поднимался вопрос о воспитании чувства такта у людей, вызывающих «скорую помощь». Вместе с тем медицинские работники службы СМП, находящиеся на переднем крае здраво­охранения, должны первыми находить противо­ядие против имеющих место негативных фактов.

Работа персонала СМП на месте вызова (в домашних условиях)

Вызов бригады СМП на дом имеет ряд особенностей. Бригаду ждут с нетерпением, ожидание порой кажется вечностью. Приход врача, его поведение, тактичность, выражение лица, слова, то, как выходит бригада из машины, как идет к больному — все важно. Приезд «скорой помощи» к многоэтажному дому — это событие для его жителей. Все друг у друга на виду, у кого­то несчастье. И вдруг — веселый смех из открывающихся дверей машины, ленивая походка бригады, важно шествующей в подъезд. Часто такое бывает? Нет! Редко. Из ряда вон выходящее событие. Однако оно может навсегда перечеркнуть тяжелый труд коллектива, не знающего покоя ни днем ни ночью, отдающего по крупицам свое здоровье во имя здоровья других. В медицине нет мелочей. Непонятно произнесенное слово, невнятная речь, незаконченная фраза, недовольство в голосе всегда могут привести к возникновению неприятных эмоций, к непониманию и неправильному истолкованию слов медработника. Уже это само по себе вредно для больного. Многие пациенты знают о своих болезнях, их неблагоприятном исходе и с нетерпением ждут слов ободрения от врача. Ведь не зря существует выражение: «Если больному не стало лучше от посещения врача — это плохой врач». А Наполеон в свое время сказал: «Я не верю в медицину, я верю в своего врача».

Большое психологическое значение имеет внешний вид врача и членов бригады, выезжающих на вызов. Крайне отрицательно сказывается на больном и его окружающих неряшливость медработников. И как неприятно, когда в обуви, со следами грязной улицы, снега, даже не извинившись, врач прямиком в пальто шествует к постели больного. Тотчас начинается расспрос, измерение АД, пальпация живота. Нетипично? Однако такие факты не редкость.

Важнейшим средством общения врача с больным является речь. Когда слово врача оказывает психологическое воздействие, успокаивает больного, улучшает общее состояние, оно служит целям общей терапии. Отсюда становится ясным, насколько продуманно и взвешенно должно быть слово врача. Врач должен помнить, что больной чутко реагирует на все. Это обязывает врача формулировать свои выражения так же осторожно и вдумчиво, как подбирать, например, те или иные лекарственные средства и дозы. Оберегая спокойствие больного, врач должен в доступной форме изложить характер и степень серьезности заболевания. При этом он обязан фиксировать внимание на положительных тенденциях в болезненном процессе, стараясь сохранить веру больного в возможность выздоровления.

Оказание СМП на улице

При оказании скорой помощи на улице от бригады требуются более решительные действия. Здесь врач должен быть объективно строгим и решительным. Его распоряжения помощникам должны быть авторитетными, их следует отдавать быстро и решительным тоном. Суете и нервозности места нет. В толпе всегда найдутся люди, советующие дать подышать умирающему от тяжелой травмы больному «нашатырным спиртом», ввести сердечное средство «кордиамин». С лицами, любящими давать советы и наводить критику, лучше не вступать в пререкания. Необходимо помнить, что при виде крови часть людей ведет себя неадекватно.

Вопросы этики приобретают особую актуальность во время работы в экстремальных условиях вследствие катастроф и стихийных бедствий. На первый план выступает несоответствие между числом пострадавших и возможностью оказания СМП, меняются задачи, тактика, возрастает жесткость условий, в том числе этических и деонтологических. У врача СМП возникают трудности морального выбора, риск граничит с нравственными предпочтениями. В стрессовой ситуации все команды врач отдает громким голосом, правильно расставляет по местам медперсонал, отдает команды на сортировку и оказание медицинской помощи, обеспечивает связь с диспетчером, регистрирует госпитализированных, умерших и т.д. Оказавшись в трагических и стрессовых ситуациях, вызванных гибелью родных и близких, окружающие нуждаются в психотерапевтической помощи, элементами которой являются человечность, доброта, чуткость.

Синдром «выгорания» врача СМП

СМП по долгу службы чаще, чем другим, приходится встречаться с самыми трагическими случаями в жизни людей. Невозможно перечислить все ситуации, которыми насыщена практическая деятельность медицинских работников скорой помощи. В связи c этим необходимо остановиться на личных и деловых качествах врачей и фельдшеров, их профессиональной ориентации. Спе­цифика работы выездного персонала СМП заключается в постоянном столкновении с человеческим горем, несчастьем, трагизмом ситуации, тяжелым состоянием больных и пострадавших, внезапной смертью. Исходя из этого у врача СМП есть свои «вредности» психологического характера. Внезапность трагических ситуаций всегда сопровождается глубокими эмоциональными переживаниями.

В психологии существует понятие «психологическая деформация». Так, Р. Конечный, М. Боухал в книге «Психология в медицине» пишут, что склонность к профессиональной деформации особенно часто наблюдается у представителей определенных профессий, которые обладают трудно контролируемой властью. От решения и воли этих людей зависят свобода, здоровье и даже жизнь других людей, как это бывает, например, у судей, учителей, военнослужащих, а также врачей, сестер и других медицинских работников. Учитывая то, что врач обладает определенной властью над больными, он также подвержен опасности деформации. При длительной работе в условиях СМП у некоторых врачей, фельдшеров развивается определенное безразличие ко всякого рода трагическим ситуациям, постигшим больного. Профессиональная деформация образуется под влиянием своего рода привычки к эмоциональным состояниям и может проявляться по отношению к пациентам в черствости и равнодушии, что, в свою очередь, может порождать грубость, пренебрежительное, высокомерное отношение к больному и приводить к унижению достоинства личности со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Врачу СМП часто приходится иметь дело с самыми разными больными как по тяжести состояния, так и по своим характеристическим качествам. Медработник СМП видит больного один раз и непродолжительное время. За этот короткий период врач должен правильно оценить состояние больного, оказать ему необходимую помощь, установить контакт с родственниками и не дать повода для необоснованных жалоб, а также оставить о себе хорошее впечатление у окружающих. Поэтому во всех его действиях особенно подчеркнуто должно быть гуманное отношение к пациенту.

УДК 615.251.2:614.88

ТИХЕНКО С.В.,   Київська міська станція швидкої медичної допомоги та медицини катастроф

Організаційно-правове забезпечення оперативної роботи бригад швидкої медичної допомоги. Регламентація технологічних перерв у роботі бригад швидкої медичної допомоги та їх реєстрація

Мета роботи

На сьогодні має місце юридична колізія, коли в судовій практиці виникають питання обгрунтованості та наявності законодавчих підстав щодо виконання в роботі бригадами швидкої медичної допомоги (ШМД) технологічних перерв.

Методи та результати роботи

Законодавством України чітко визначено поняття «надзвичайна ситуація» як порушення нормальних умов життєдіяльності людини. В цьому сенсі надання екстреної медичної допомоги постраждалим та хворим у невідкладних станах бригадами ШМД фактично є в правовому статусі роботи аварійно-рятувальної служби. Надання екстреної медичної допомоги в невідкладних станах — це безперервний технологічний процес роботи бригад ШМД у цілодобовому режимі.

Незадовільна транспортна доступність, недостатнє кадрове забезпечення служби, завантаження бригад ШМД непрофільними викликами погіршують оперативні показники своєчасності надання екстреної медичної допомоги. При цьому час для надання екстреної медичної допомоги регламентований та обмежений.

З урахуванням цих обставин украй необхідною є регламентація технологічних перерв у роботі бригад ШМД.

На практиці бригади ШМД виконують такі технологічні перерви:

— передача зміни;

— поповнення бригади;

— знезараження салону санітарного автомобіля після виклику;

— приймання їжі;

— заправляння, миття та технічний огляд санітарного автомобіля.

На підставі актів хронометражу із трьох джерел визначені (за середнім часом) такі показники технологічних перерв:

1. Перезміна бригади:

1.1. Без завантаження оснащення — 12 хвилин;

1.2. Для лікарської бригади із завантаженням оснащення — 20 хвилин;

1.3. Для фельдшерської бригади із завантаженням оснащення — 15 хвилин.

2. Поповнення бригади:

2.1. Без списання облікових засобів — 12 хвилин;

2.2. Зі списанням облікових засобів — 20 хвилин.

3. Знезараження салону санітарного автомобіля після виклику (за необхідністю) — 25 хвилин.

4. Приймання їжі — 20 хвилин протягом робочої зміни.

5. Заправляння, миття та технічний огляд санітарного автомобіля виконуються в нічний час з 0 до 6-ї години.

Технологічні перерви запроваджені в роботу виїзних бригад ШМД Київської міської станції швидкої медичної допомоги та медицини катастроф. Уведений такий алгоритм надання технологічної перерви та її реєстрації в системі АІДС «Швидка медична допомога».

Керівник виїзної бригади ШМД:

— з місця виклику запитує дозволу на технологічну перерву в диспетчера підстанції;

— після отримання дозволу на технологічну перерву після прибуття на підстанцію в останній перед технологічною перервою у «Карті виїзду бригади швидкої медичної допомоги» (форма № 110/о) у графі «З пацієнтом передано» вказує тип технологічної перерви, час її початку та закінчення.

Диспетчер підстанції:

— повідомляє диспетчера центральної диспетчерської про надання бригаді технологічної перерви;

— у талоні останнього виконаного бригадою виклику перед технологічною перервою в графі «Довідка» вказує тип технологічної перерви, час її початку та закінчення;

— в електронній карті виїзду у графі «Додаткові відомості» вказує тип технологічної перерви, час її початку та закінчення.

Використання понять і термінів:

а) у поняття «перезміна» входить:

— завантаження (вивантаження) оснащення бри­гади;

— перевірка наявності затвердженого оснащення в салоні санітарного автомобіля, робочий стан апаратури, перевірка наявності наркотичних та психотропних засобів;

— вологе прибирання санітарного автомобіля;

б) у поняття «поповнення» входить:

— поповнення витраченими на попередніх викликах медикаментами, засобами медичного призначення;

— поповнення згідно зі списанням облікових наркотичних та психотропних засобів.

За необхідності додаткового часу на технологічну перерву причина обгрунтовується письмово.

Висновок

Такий порядок виконання технологічних перерв у роботі виїзних бригад швидкої медичної допомоги затверджений розпорядженням по установі і є підставою для використання в роботі та застосування в судовій практиці.