Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(25) 2009

В настоящее время у врача интенсивной терапии для лечения больных, находящихся в критическом состоянии, есть достаточно большой выбор инфузионных сред. В литературе широко обсуждаются достоинства и недостатки тех или иных классов препаратов, применяемых для поддержания адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) у пациентов (коллоидных и/или кристаллоидных растворов); достоинства и недостатки тех или иных коллоидных препаратов [1–3]. Однако восстановление и поддержание адекватного ОЦК не является единственной задачей в лечении больных с тяжелой хирургической патологией. Поддержание кровотока на уровне микроциркуляции является основной целью интенсивной терапии. Инфузионная терапия (ИТ) является важной частью интенсивной терапии, особенно у хирургических больных, и поэтому достижение цели — восстановление и поддержание адекватной микроциркуляции тканей и органов — зависит от того, какие, когда и в каком объеме коллоидные растворы применяются в составе ИТ. В данной статье рассмотрены результаты лечения пациентов с различной хирургической патологией, в составе ИТ которых интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде был использован Рефортан плюс.

Материалы и методы

Обследован 51 пациент, находившиеся на лечении в клинике института в течение 2009 года. Средний возраст пациентов составил 48,0 ± 5,5 года. Из обследованных больных мужчин было 31, женщин 20. По патологии, по поводу которой проводилось хирургическое лечение, пациенты распределились следующим образом (табл. 1).

В контрольную группу вошли 22 человека, находившиеся на лечении в институте в то же время. По полу и возрасту обе группы были сравнимы (мужчин 13, женщин 9; средний возраст 51 ± 6 лет). По патологии пациенты контрольной группы распределились следующим образом (табл. 2).

У пациентов обследованной группы в состав ИТ в качестве коллоидного раствора был включен Рефортан плюс. Вводимая доза составила 500–1000 мл интраоперационно у пациентов, оперированных по поводу перитонита, острой кишечной непроходимости, межпетельных абсцессов; 500 мл интраоперационно у пациентов, оперированных по поводу острой механической желтухи и синдрома Лериша (все больные оперированы в ургентном порядке). В послеоперационном периоде в первые послеоперационные сутки всем обследованным пациентам в состав инфузионной терапии включали Рефортан плюс в объеме 500 мл. Больным, оперированным по поводу перитонита, и пациентам с геморрагическим панкреонекрозом введение Рефортана плюс продолжали до 3­х суток включительно от начала лечения в дозе 500 мл в сутки. Пациентам контрольной группы ИТ проводили без применения синтетических коллоидных препаратов. Объемы вводимой плазмы и альбумина, применяемых в лечении пациентов обследованной и контрольной групп, были идентичны и составили в среднем 540 ± 120 мл свежезамороженной плазмы интраоперационно; 300 ± 80 мл в первые сутки; альбумина 200 мл в сутки в первые — третьи послеоперационные сутки, интраоперационно альбумин не вводили.

Скорость введения инфузионных сред интраоперационно составила в среднем 1000 мл/час; объем послеоперационной ИТ составил 35–40 мл/кг/сутки.

Обследование пациентов включало стандартные клинические и биохимические анализы крови, оценку электролитного состава крови, кислотно­щелочного состояния и вязкости крови, а также состояния свертывающей системы крови, которые проводили при поступлении пациента в отделение интенсивной терапии или операционную, после оперативного лечения, в первые и третьи послеоперационные сутки.

Результаты и их обсуждение

Вопрос о месте коллоидных растворов с молекулярной массой 200 тыс. дальтон и степенью замещения 0,5, которые относятся к классу пентакрахмалов (представитель данной группы — препарат Рефортан плюс фирмы Berlin­Chemie), в составе инфузионной терапии больных, находящихся в критическом состоянии, обсуждался достаточно долго и широко в специальной литературе. Особое внимание уделялось вопросу влияния Рефортана плюс на систему гемостаза, что существенно при применении препаратов данной группы у пациентов с массивной кровопотерей. Все препараты на основе гидрксиэтилкрахмала (ГЭК) в той или иной степени оказывают влияние на систему гемостаза в первую очередь за счет разведения (что наиболее существенно у пациентов с массивной кровопотерей), а также за счет непосредственно взаимодействия с поверхностью мембран эритроцитов и клеток эндотелия сосудов. И если раньше выраженность отрицательного влияния на коагуляционные свойства связывали только с молекулярной массой препарата, то сейчас логичнее говорить о значении степени молярного замещения и коэффициенте С2/С6, который характеризует соотношение позиций замещения гидроксиэтильными молекулами молекул глюкозы на углеродном скелете крахмала. Примечательно, что даже такие высокомолекулярные растворы с низкой степенью замещения, как ГЭК 500/04 и ГЭК 900/04, не изменяют гемостаз больше, чем ГЭК 130/04 (8). При этом получены сходные результаты тромбоэластографии (9) у больных после гемодилюции ГЭК 200/0,5 с низким коэффициентом замещения С2/С6 (5,1) и ГЭК 130/0,4, имеющим более высокий коэффициент молярного замещения С2/С6 (11,2). А влияние на гемостаз у ГЭК с молекулярной массой 200 000  и 130 000 Д, по данным многих исследований [4, 5, 10, 11], примерно одинаковое.

Поскольку наиболее выраженный отрицательный эффект на гемостаз обусловлен степенью разведения крови при проведении ИТ, то логично предположить, что чем выше вязкость крови, тем менее выражен отрицательный эффект на гемостаз. Реологические свойства крови обусловлены главным образом процессами гидродинамического взаимодействия эритроцитов с плазмой, которые способствуют образованию и распаду агрегатов, вращению и деформации эритроцитов, их перераспределению и соответствующей ориентации в потоке крови [6]. Как известно, кровь является неньютоновской жидкостью и представляет собой суспензию форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в дисперсионной среде, в свою очередь представляющей собой коллоидную систему, где дисперсионной фазой являются белки, а дисперсионной средой — раствор электролитов. Вязкость крови определяется градиентом давления и скоростью кровотока, поэтому она не является величиной постоянной даже в одном организме: при низкой скорости кровотока, как, например, в капиллярах, вязкость крови выше; в венозной крови вязкость крови выше, чем в артериальной, во­первых, за счет разности скоростей кровотока, во­вторых, за счет повышения концентрации углекислоты в эритроцитах и относительного увеличения их за счет этого в размерах. Поэтому для характеристики вязкости крови как неньютоновской жидкости используются термины «эффективная» или «мнимая вязкость». Существует еще понятие «относительная вязкость крови», которую и определяют лабораторным способом. Относительная вязкость — это вязкость крови по отношению к вязкости воды, которая при 20 °С равна
1 Пас. Определенная в лабораторных условиях вязкость крови равна в среднем 4–5 Пас, хотя при патологических состояниях она может колебаться от 1,7 до 22,9 Пас. На «мнимую» вязкость крови оказывает влияние вязкость плазмы, которая, в свою очередь, определяется концентрацией белков, в первую очередь фибриногена. Концентрация глобулинов также имеет значение, но в основном при малых скоростях кровотока (что мы наблюдаем у пациентов с онкологической патологией на фоне дегидратации).

Основными параметрами, определяющими вязкость крови в живом организме, являются [6]: температура, гематокрит, скорость, организация эритроцитов в потоке крови. В практике врача интенсивной терапии все указанные четыре параметра имеют колоссальное значение. В отличие от ньютоновских жидкостей, у которых вязкость снижается при повышении температуры, у крови, как у неньютоновской жидкости, вязкость крови повышается с повышением температуры. Этот факт достаточно хорошо клинически известен: у пациентов с выраженным воспалительным процессом и гипертермией кровь сворачивается «в игле», а, соответственно, скорость оседания эритроцитов, косвенно отражающая вязкость, значительно повышена. Однако при проведении ИТ мы сталкиваемся с противоположным фактом (снижение вязкости крови при снижении температуры), который часто оказывается вне поля зрения врача, а игнорирование факта снижения температуры крови пациента приводит к печальным результатам.

Поскольку в данной статье обсуждается ИТ с применением плазмозамещающих растворов, то мы рассмотрим влияние ИТ без учета температурного фактора у двух категорий пациентов: пациенты с массивной кровопотерей, обследование которых не входило в нашу задачу ввиду многочисленных работ, посвященных этой теме, и пациенты без кровопотери, но которым проводится интенсивная ИТ (объем ИТ в сутки 4 л и более). Так, у пациентов с кровопотерей более 20 % объема циркулирующей крови снижено количество фибриногена за счет его потери в составе теряемой крови. Следовательно, вязкость крови снижается за счет снижения фибриногена (1); компенсаторные изменения в организме, приводящие к перемещению жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое, способствуют снижению гематокрита и, соответственно, вязкости (2); спазм периферических сосудов в ответ на кровопотерю приводит к снижению температуры за счет притекания охлажденной на периферии крови, поэтому пациенты с кровопотерей, как правило, при поступлении имеют сниженную температуру тела (3); градиент температуры пациента и переливаемых внутривенно при массивной ИТ жидкостей при использовании растворов «комнатной» температуры составляет 37 – 22 = 15 °С, на нагревание 1 мл вводимого раствора на 1 °С организм тратит 1 ккал, суммарные расчеты показывают, что при переливании 4 л инфузионных сред комнатной температуры у пациента температура снижается на 1,5 °С (4). Из выше приведенных 4 факторов становится очевидным, что вязкость крови у пациента значительно снизится независимо от состава инфузионных сред. У пациентов с хирургической патологией, рассматриваемой в нашей статье, при проведении ИТ с такими же температурными характеристиками участвуют все факторы, за исключением (1) — кровопотеря. Поэтому вязкость крови будет снижаться, хотя и не будет приводить к таким выраженным отрицательным результатам, как у больных с массивной кровопотерей.

Учитывая влияние температурного фактора, важность которого привела к разработке соответствующих инфузионных систем и систем обогрева больного типа WarmTouch, мы проводили ИТ только подогретыми до 38 °С растворами.

Такой фактор, как скорость кровотока в сосудах, имеет также существенное значение для вязкости крови, однако влияние инфузионной терапии на него неоднозначно, зависит от многих факторов (патологического процесса, состояния системы микроциркуляции, гидравлического сопротивления сосудов, ОЦК, концентрации форменных элементов и др.), и влиять мы на него препаратами ИТ можем только с помощью восстановления ОЦК, поэтому этот фактор подробно не рассматриваем.

Результаты лабораторных исследований при проведении интраоперационной ИТ с применением Рефортана плюс у пациентов обследуемой группы приведены в табл. 3.

Достоверные изменения лабораторных данных после инфузии Рефортана плюс отмечены только относительно гемоглобина и гематокрита, что отражает увеличение объема внутрисосудистой жидкости без изменения абсолютного количества эритроцитов. Достоверных изменений в скорости оседания эритроцитов и АЧТВ не отмечено, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния на систему гемостаза и отсутствии существенного снижения вязкости крови. Уровень белка за время проведения операции и ИТ с применением Рефортана плюс также достоверно не изменился.

Изменения лабораторных показателей при проведении ИТ во время операции у пациентов контрольной группы приведены в табл. 4.

При оценке лабораторных данных у пациентов контрольной группы, которые не получали в составе ИТ синтетических коллоидных растворов, можно также отметить существенные достоверные изменения гемоконцентрационных показателей, однако в отличие от пациентов обследуемой группы этой группе больных потребовались большие объемы вводимых растворов, что отразилось на снижении уровня белка.

При оценке лабораторных данных, проведенной во время лечения пациентов в послеоперационном периоде в течение 3 послеоперационных суток, мы также не отметили отрицательного действия применения Рефортана плюс в составе послеоперационной ИТ. Положительным моментом является то, что применение Рефортана плюс позволяет быстрее восстановить ОЦК без отрицательного влияния на систему гемостаза.

Как видно из выбора пациентов для исследования, мы не включали в исследование больных с массивной кровопотерей (это отмечено выше), а обследуемые пациенты различались не только по характеру патологии, но и по ее категории (наличие септического процесса). Несмотря на исходно идентичные лабораторные показатели и возможность их сравнения в приведенных группах, следует отметить различный генез гиповолемии у пациентов с синдромом Лериша, острой кишечной непроходимостью (без признаков перитонита) и у пациентов с воспалительной патологией органов брюшной полости, так как гиповолемия при сепсисе отражает перераспределение крови в системе циркуляции. В связи с этим для выбора состава ИТ имеет значение длительность развития патологического процесса, так как при наличии признаков острой почечной недостаточности с 2–3­кратным повышением уровня креатинина к инфузии любых коллоидных растворов следует относиться с осторожностью, т.е. желательно начинать ИТ с кристаллоидных растворов; только при отсутствии эффекта от проводимой терапии в объеме 2 л кристаллоидных растворов в состав ИТ можно добавлять растворы ГЭК [7], что рекомендовано French Intensive Care Sosieties и Surviving Sepsis Compaign (2007).

Выводы

1. У пациентов с гиповолемией без признаков массивной кровопотери включение Рефортана плюс в состав ИТ позволяет быстрее восстановить ОЦК с использованием меньшего количества инфузионных сред.

2. Отрицательного действия на систему гемостаза при применении Рефортана плюс в составе инфузионных сред, подогретых до температуры 38 °С, не отмечено.

3. Применение Рефортана плюс может быть рекомендовано в отделениях интенсивной терапии для лечения всех групп пациентов с острой хирургической патологией, сопровождающейся выраженной гиповолемией.