Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(25) 2009

Невозможно переоценить значение введения в медицинскую практику наркотических анальгетиков. На протяжении тысячелетий они служили символом борьбы с болью. Особенно значителен их вклад в развитие анестезиологии. В то же время в последние годы стали видны недостатки использования наркотических анальгетиков. Наиболее важным из них является привыкание и наркотическая зависимость. Существуют также нежелательные эффекты, сопровождающие применение наркотических анальгетиков в медицинской практике, такие как угнетение дыхания, парез кишечника и др. Более того, в последние годы целый ряд лекарственных препаратов, относящихся к разным лекарственным группам и ранее свободно применяемых в лечебных учреждениях, приравнен по отчетности к наркотическим анальгетикам. В связи с этим их использование стало ограниченным в государственных лечебных учреждениях и практически недоступным в частных. Многие врачи стараются избегать применения препаратов, относящихся к наркотической группе, из­за сложности их списания. В то же время существует возможность купирования болевого синдрома и проведения анестезии не только без наркотических анальгетиков, но и без всей наркотической группы.

Целью нашей работы была разработка методики наркотикнезависимой анестезии в урологии.

Материалы и методы

За 2005 г. проведен анализ предоперационной подготовки, интраоперационного ведения и после­операционных результатов лечения 895 больных, оперированных в отделении урологии УНЛК ДонНМУ,
в том числе 585 мужчин и 310 женщин в возрасте от 17 до 89 лет (311 из них лечились в палатах интенсивной терапии урологического отделения).

Больным выполнены следующие операции: ­нефрэктомии с различного доступа (49); операции на почке и мочеточниках, связанные с нефролитиазом (152); операции на почке, связанные с опухолью (27); цистэктомии, резекции мочевого пузыря и прочие операции на мочевом пузыре (112); контактные литотрипсии мочевыводящих путей (303); операции на предстательной железе, в том числе трансуретральные резекции (187); прочие (67).

По методике проведения анестезии анализировали 2 группы больных. В 1­ю группу вошли 304 человека, анестезия у которых была проведена без использования препаратов наркотической группы, 2­ю группу составили 591 человек, у которых во время анестезии использовались препараты наркотической группы.

Под наркотической группой мы понимаем препараты, относящиеся, согласно приказу № 356 МЗ Украины, к наркотическим, психотропным средствам или прекурсорам.

В 1­й группе наркотикнезависимая анестезия выполнялась в виде: тотальной внутривенной анестезии; тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); эпидуральной анестезии; спинальной (субарахноидальной) анестезии; а также различных их комбинаций. Ингаляционная анестезия (за исключением закиси азота) нами не использовалась.

Внутривенную наркотикнезависимую анестезию проводили по следующей методике: в премедикацию, как правило, включали атропин; гипнотический эффект достигался с помощью тиопентала натрия или пропофола, чаще всего на фоне закиси
азота; основу интраоперационного обезболивания составляли: инъекционный ЦОГ­2­специфический анальгетик — парекоксиб натрия (династат компании «Файзер») и/или буторфанола тартрат [1]; вегетативную защиту осуществляли рядом препаратов ненаркотической группы, таких как дроперидол, галоперидол и др.; использовали мышечные релаксанты (дитилин, ардуан и др.).

При травматичных операциях проводили спинальную или высокую эпидуральную анестезию (при показаниях с катетеризацией эпидурального пространства).

Во 2­й группе все вышеописанные виды анестезии и их комбинации проводились с использованием препаратов наркотической группы, таких как морфин, омнопон, фентанил, кетамин, сибазон, натрия оксибутират и др.

Анализировали предоперационный статус больного. Адекватность анестезии оценивали по показателям гемодинамики и пульсоксиметрии в интраоперационном и послеоперационном периоде, а также по выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Проводилась статистическая обработка материала.

Результаты исследования и их обсуждение

Под наркотикнезависимой анестезией мы подразумеваем любую анестезию или комбинацию различных видов анестезий без препаратов наркотической группы.

Малопродолжительные и малотравматичные операции мы проводили под внутривенной анестезией с интраоперационным обезболиванием династатом или в сочетании с буторфанола тартратом. Более травматичные и продолжительные операции проводились под внутривенной анестезией в сочетании с ИВЛ. Индукцию в наркоз начинали с введения 40 мг династата, иногда в сочетании с 2 мг буторфанола тартрата и 2–4 мл дроперидола. Затем проводилась прекураризация (1 мг ардуана) и вводился 1% раствор тиопентала натрия в дозе 5–6 мг/кг. Интубация трахеи осуществлялась после введения дитилина (2,5–3,0 мг/кг). ИВЛ проводили на фоне базовой анестезии смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 3 : 1. На момент начала операции дополнительно вводился и буторфанола тартрат как по 1 мг, так и по 2 мг, что, по нашим наблюдениям, не влияло на течение анестезии. В некоторых случаях течение анестезии проходило с тенденцией к гипертензии (при отсутствии тахикардии и с тенденцией к нормокардии и брадикардии), при этом АД повышалось на 10–30 %, что требовало либо углубления наркоза, либо проведения интраоперационной гипотензивной терапии. В зависимости от продолжительности и травматичности оперативного вмешательства проводили комбинированную анестезию (эпидуральная или спинальная + внутривенный наркоз + ИВЛ). Проводниковая анестезия, широко используемая в урологии, по сути является наркотикнезависимой. Спинальная или эпидуральная анестезия рекомендуется как метод выбора при ряде урологических операций (например, на простате, мочевом пузыре и др.). Проводниковая анестезия с сохранением сознания позволяет анестезиологу более достоверно судить о состоянии больного, способствуя тем самым ранней диагностике различных осложнений. Хотя спинальная анестезия и отличается блоком более высокой плотности, но имеет ряд недостатков перед эпидуральной анестезией, плотность блока при использовании которой ниже и развитие его менее предсказуемо. В этом смысле продленная эпидуральная анестезия, например, при трансуретральной резекции (ТУР) простаты имеет преимущества в плане послеоперационного обез­боливания, не всегда достигаемого даже введением опиатов. Общая анестезия может маскировать ранние симптомы ТУР­синдрома, но тем не менее она предпочтительнее в тех случаях, когда больной нуждается в ИВЛ или когда нежелательны резкие колебания артериального давления, сопутствующие проводниковой анестезии [2]. После операции у части больных отмечен длительный (до 4–6 ч) анальгетический и седативный эффект, в связи с чем требовалось проведение продленной ИВЛ. После экстубации больные находились в состоянии медикаментозного сна, жалобы на боль в 97,1 ± 2,8 % случаев не предъявляли.

Выводы

1. Наркотикнезависимая анестезия с применением специфического ЦОГ2 ингибитора — парекоксиба натрия (династата) является безопасной и доступной к проведению в большинстве лечебных учреждений Украины.

2. Она практически не уступает стандартной методике проведения анестезии, а в ряде случаев выглядит предпочтительнее в связи с меньшим количеством послеоперационных осложнений.

3. Наркотикнезависимая анестезия может широко применяться в частной медицине в связи с упрощением оформления и хранения препаратов.