Журнал «Здоровье ребенка» 6(21) 2009

Артеріальна гіпертензія (АГ) у дітей є незалежним фактором ризику артеріальної гіпертензії дорослих і асоціюється з ранніми маркерами кардіоваскулярних захворювань, такими як гіпертрофія лівого шлуночка, діастолічна дисфункція, ремоделювання сонних і периферичних артерій [8, 11, 13, 14].

У зв''язку з цим проблема ранньої діагностики артеріальної гіпертензії має надзвичайну актуальність [2, 5, 6, 12, 14]. У той же час існують труднощі розпі­знавання даного стану в дітей, що обумовлено рядом об''єктивних і суб''єктивних причин [5, 8, 13]. Одним з десяти найбільш важливих наукових досягнень у галузі кардіології в 2007 році Американська асоціація серця визначила дослідження, що встановило факт гіподіагностики артеріальної гіпертензії та передгіпертензії у дитячій популяції [13]. Порівняно з клінічним (офісним) вимірюванням артеріального тиску (АТ) метод добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) має доведені клініко-прогностичні переваги: підвищує точність оцінки дійсного рівня АТ і тяжкості АГ, дозволяє встановити гемодинамічний характер гіпертензії (систолічна та/або діастолічна), час виникнення та тривалість АГ, характер добових змін артеріального тиску [1, 2, 4, 7, 9, 15]. У зв''язку з цим метою даного дослідження стало визначення клінічних та гемодинамічних форм АГ у дітей за даними добового моніторування артеріального тиску.

Матеріали і методи досліджень

Обстежено 131 дитину з різними формами артеріальної гіпертензії, віком від 12 до 17 років, госпіталізовану до дитячого міського кардіопульмо­нологічного відділення у зв''язку з підвищенням артеріального тиску при його разовому вимірюванні на амбулаторному етапі протягом 2007–2008 років. Першу групу спостереження (n = 60) становили діти зі стабільною систолічною артеріальною гіпертензією (СтабСАГ) (56 хлопчиків, 4 дівчинки). Друга група (n = 40) була представлена дітьми з лабільною систолічною АГ (ЛабСАГ), 33 з яких становили хлопчики, 7 — дівчатка. У групу дітей з передгіпертензією (високим нормальним систолічним АТ, ПередАГ) — третя група — увійшли 18 дітей (15 хлопчиків, 3 дівчинки). Група порівняння була представлена дітьми з нормотензією (НормАТ) (10 хлопчиків, 3 дівчинки). Усі групи були порівнянні за віком (P > 0,20–0,80) і статтю (P > 0,07–0,60).

Усім дітям з метою встановлення діагнозу АГ і визначення її клінічних та гемодинамічних форм проведено добове моніторування артеріального тиску.

ДМАТ визначали за допомогою приладу Cardiotens-01 фірми Meditech (Угорщина) з використанням манжети, розмір якої підбирався залежно від віку й окружністю плеча дитини. Реєстрація АТ і частоти пульсу здійснювалася у фазу компресії осцилометричним методом. Інтервал між вимірами у денний час складав 15 хвилин, у період нічного відпочинку — 30 хвилин.

Під час аналізу даних ДМАТ оцінювалися такі кількісні параметри: середньодобові, середньоденні та середньонічні значення систолічного та діастолічного АТ (САТ і ДАТ — сердоб, сердн, серн), середнього АТ (АТсер), пульсового АТ (ПАТсер), ЧСС, максимальні та мінімальні значення САТ, ДАТ, АТсер, ПАТ, ЧСС, індекси навантаження підвищеним САТ і ДАТ у денний і нічний час (ІН САТд, ІН ДАТд, ІН САТн, ІН ДАТн), величина, час та швидкість ранкового підйому САТ (РПСАТ). Варіабельність САТ (ВСАТ), ДАТ (ВДАТ) і ЧСС (ВЧСС) протягом доби оцінювали за стандартним відхиленням цих показників від середньої величини. Оцінювали ступінь нічного зниження АТ, або добовий індекс (відношення середньоденних показників до середньонічних, СІСАТ — добовий індекс САТ, СІДАТ — добовий індекс ДАТ).

Стабільну САГ було діагностовано при рівні середньодобового АТ вище 95 процентиля, індексі навантаження підвищеним АТ більше 50 %; лабільна АГ визначалася при індексі навантаження підвищеним АТ від 25 до 50 %, але при рівні середньодобового АТ нижче 95 процентиля. Передгіпертензію було діагностовано при рівні середньодобового артеріального тиску, відповідного 90–94 процентилю [2, 4–7].

Отримані результати моніторування занотовувалися до індивідуальних карток дітей з АГ.

З метою виключення симптоматичного характеру АГ за показаннями проводилися доплерографічне дослідження кровотоку в ниркових судинах, УЗД щитоподібної залози, екскреторна пієлографія, дослідження рівня тиреоїдних гормонів, кортизолу, 17-КС, ванілілмигдалевої кислоти в сечі, добової екскреції катехоламінів з сечею.

Статистична обробка матеріалів дослідження проводилася з використанням методів біостатистики, реалізованих в пакетах програм Excel-2003, Statistica 6.0 (Statsoft Inc., США) [3, 10]. Для оцінки вірогідності відмінностей за кількісною ознакою застосовували критерії Стьюдента (t), Манна — Уїтні (U), множинного порівняння Крускала — Уолліса (Н), за якісною ознакою — критерій згоди хі-квадрат (c2) і точний критерій Фішера. Для оцінки спряженості розраховували коефіцієнт рангової кореляції Спірмена (r) та показник відношення шансів (ВШ) [3].

Результати та їх обговорення

Встановлено, що дебют гіпертензії у дітей зі стабільною формою САГ відмічався вірогідно раніше — у середньому на 6 міс. (Р < 0,05), а тривалість підвищення АТ була вірогідно більшою (Р < 0,05), ніж у групі дітей з лабільною формою САГ (табл. 1).

Наявність обтяженої спадковості за АГ у близьких родичів робить великий внесок до підвищення АТ та є одним з найбільш значущих факторів його стабілізації [5, 8, 11], у зв''язку з чим було визначено обтяженість за АГ та іншими кардіоваскулярними і метаболічними захворюваннями у дітей з АГ.

Так, виявлено високу частоту обтяженої спадковості за артеріальною гіпертензією у дітей зі стабільною, лабільною формами АГ і передгіпертензією — у 83,3 % (n = 50), 65,0 % (n = 26) і 88,9 % (n = 16) дітей відповідно (табл. 1). Спадковість за АГ по 1-й лінії спорідненості (з переважанням частоти захворювання по материнській лінії) була обтяжена майже в 2 рази частіше в групі дітей зі СтабСАГ порівняно з ПередАГ (65,0 і 33,4 %, Р < 0,05) і в 1,5 раза частіше порівняно з групою дітей із ЛабСАГ — 42,5 % (Р < 0,05). Дані за спадковою обтяженістю у дітей з АГ за іншими кардіоваскулярними і метаболічними захворюваннями (цукровий діабет (ЦД), інфаркт міокарда, інсульт, ожиріння) подано в табл. 1.

Під час аналізу основних груп інтегральних показників, що визначалися при добовому моніторуванні артеріального тиску у дітей, встановлено, що всі групи вірогідно відрізнялися між собою за середньодобовими (Н = 77,6; РН < 0,001) і середньоденними (Н = 78,9; РН < 0,001) показниками систолічного АТ. Більш високі значення середньодобового і середньоденного систолічного АТ спостерігалися в групах дітей зі стабільною та лабільною гіпертензією порівняно з групами з передгіпертензією та нормотензією, як показано в табл. 2. Середньодобові та середньоденні рівні систолічного АТ у дітей зі стабільною САГ були вищі 95-го процентиля і становили 133,51 ± 0,85 і 139,09 ± 0,84 мм рт.ст. відповідно на відміну від дітей інших груп. У дітей з лабільною формою САГ у середньому рівень середньоденного систолічного АТ відповідав або перевищував значення 90-го процентиля.

Середньонічний рівень систолічного АТ був значно вищий (Р < 0,001) у дітей зі стабільною формою САГ і склав 120,08 ± 1,05 мм рт.ст. (порівняно з 111,53 ± 1,15; 109,72 ± 1,49; 102,10 ± 2,27 мм рт.ст. у групах дітей із ЛабСАГ, передгіпертензією і нормотензією відповідно). Таким чином, середній рівень нічного систолічного АТ у дітей зі стабільною САГ перевищував оптимальні значення АТ у нічний час [1, 15].

Середні значення діастолічного АТ (середньодобові, середньоденні та середньонічні) були також вищими у дітей зі стабільною САГ порівняно з групами дітей з ЛабСАГ (Р < 0,05–0,01), передгіпертензією (Р < 0,05–0,001) і нормотензією (Р < 0,01–0,001) (табл. 2).

Рівні середнього АТ були вірогідно (Р < 0,001) вищими у дітей зі стабільною САГ, ніж у дітей з ЛабСАГ, передгіпертензією і нормотензією.

Середньодобові, середньоденні та середньонічні рівні ПАТ були також значно вищими (Р < 0,001) в групі дітей зі стабільною САГ і становили 62,97 ± 0,90; 64,34 ± 0,96 і 60,88 ± 0,97 відповідно порівняно з іншими групами.

За оцінкою середніх значень ЧСС у дітей з різними клінічними формами АГ виявлено вірогідне підвищення величини ЧСС у групах дітей зі стабільною та лабільною САГ порівняно з нормотензією (Р < 0,05–0,01).

Величини індексів навантаження артеріальної гіпертензії у дітей груп, що обстежені, представлено у табл. 3, з якої видно, що порівнювані групи істотно розрізнялися (РН < 0,001) за величиною ІН САТдн, ІН ДАТдн та ІН САТн. Визначено позитивну кореляцію індексу навантаження підвищеним систолічним АТ з індексом навантаження підвищеним діастолічним АТ в денний час (r = 0,49; Р < 0,001). Тоді як групи дітей з різними клінічними формами АГ не відрізнялися (Р > 0,05) за величинами ІН ДАТн, часу РПСАТ, варіабельності ЧСС удень і вночі.

Середня величина ранкового підйому систолічного АТ у всіх групах не перевищувала нормативного значення 56,5 мм рт.ст. [1, 4]. Швидкість ранкового підйому САТ була підвищена в усіх дітей і становила 10 мм рт.ст./год, що більше нормального значення [1, 4]. Проте в групі дітей зі стабільною та лабільною САГ як величина, так і швидкість УПСАТ були вірогідно вищими, ніж у групі дітей з нормотензією (Р < 0,05–0,01).

Середні показники варіабельності систолічного та діастолічного АТ у всіх групах не перевищували нормативних значень. Однак показники варіабельності САТ і ДАТ у денний час були вірогідно вищими в групі дітей зі стабільною, лабільною АГ і передгіпертензією (Р < 0,05–0,001) порівняно з групою дітей з нормотензією. Показники варіабельності САТ і ДАТ у нічний час також були вірогідно вищими у дітей зі стабільною та лабільною САГ порівняно з нормотензією (Р < 0,05–0,01) (табл. 3).

За визначенням показників добового профілю АТ, середні величини добового індексу САТ і ДАТ знаходилися в межах нормальних значень і вірогідно не відрізнялися в дітей усіх груп (РН > 0,05) (табл. 4).

У всіх групах майже у 2/3 дітей спостерігався фізіологічний (нормальний) тип добового профілю систолічного АТ — тип dippers. Недостатнє зниження нічного САТ (тип non-dippers) виявлялося від 20 до 38,9 % залежно від групи дітей, що досліджувалася (Р > 0,05).

Надмірне зниження нічного систолічного АТ (тип оver-dippers) спостерігалося у 5,0 % дітей зі стабільною САГ і 5,0 % з лабільною САГ і не було відмічено у дітей з передгіпертензією і нормотензією.

Добовий профіль діастолічного АТ характеризувався високою частотою типу over-dippers у дітей всіх груп (Р > 0,05) (табл. 4).

Під час аналізу гемодинамічних форм артеріальної гіпертензії виявивлено, що найбільш частою формою АГ була ізольована систолічна АГ, яка спостерігалася у 71,0 % (n = 71) дітей зі стабільною та лабільною АГ. Систоло-діастолічна гіпертензія виявлялася у 29,0 % (n = 29) дітей зі стабільною та лабільною формами АГ. Ізольованої форми діастолічної АГ не було виявлено в жодного з дітей.

При цьому в групі дітей зі стабільною САГ ізольований характер систолічної АГ спостерігався в 58,3 % (n = 35), систоло-діастолічний характер АГ у денний час виявився у 41,7 % (n = 25) дітей. Частота ізольованої систолічної АГ у дітей з лабільною систолічною АГ становила 90,0 % (n = 36), систоло-діастолічна гіпертензія виявилася у 10,0 % (n = 4) дітей даної групи (Р < 0,001 порівняно з групою СтабСАГ). У групі дітей з передгіпертензією поєднання систолічного і діастолічного компонентів АГ спостерігалося в 1 дитини і носило лише лабільний характер (Р < 0,01 порівняно з групою СтабСАГ). У групі дітей з нормотензією підвищення ДАТ відмічено не було (рис. 1). Отже, стабільна САГ вірогідно частіше (Р < 0,001), ніж лабільна та передгіпертензія, асоціювалася з підвищенням діастолічного АТ. Відмінності вірогідні при порівнянні всіх указаних груп між собою, з найбільшою мірою вірогідності між групами 1 і 2 (Р < 0,001), 1 і 3, 1 і 4, 2 і 4 (Р < 0,05–0,001).

Таким чином, поєднання стабільного та лабільного підвищення ДАТ зі стабільною САГ виявлялося у 4 рази частіше, ніж з лабільною САГ (ВШ = 6,4; 95 % ДІ 2,0–20,4; c2 = 11,7; Р < 0,001), що дозволяє розцінити підвищення ДАТ як можливий маркер стабільності та прогресування АГ у дітей.

Підвищення систолічного АТ у нічний час мало стабільний характер у 25,0 % (n = 15) в групі дітей зі СтабСАГ і в 5,0 % (n = 2) в групі з ЛабСАГ, лабільний характер — в 23,3 % (n = 14) і в 20,0 % (n = 8) випадків у вищезгаданих групах відповідно. Транзиторний характер підвищення САТ уночі в групах дітей зі ­СтабСАГ, ЛабСАГ і ПередСАГ виявлявся у 21,7 % (n = 13), 12,5 % (n = 5) і 11,1 % (n = 2) відповідно. У групі дітей з нормотензією підйомів САТ у нічний час зафіксовано не було. Відмінності вірогідні (Р < 0,05–0,001) при порівнянні всіх вказаних груп між собою.

Підвищення діастолічного АТ у нічний час мало стабільний характер в 3,3 % (n = 2) в групі дітей зі СтабСАГ і в 2,5, % (n = 1) в групі з ЛабСАГ. Лабільний характер нічного підвищення діастолічного АТ реєструвався в 6,7 % (n = 4) випадків в групі дітей зі СтабСАГ і в 5,6 % (n = 1) в групі з ПередСАГ. Транзиторний характер підвищення ДАТ вночі в групах дітей зі СтабСАГ, ЛабСАГ і ПередСАГ виявлявся в 10,0 % (n = 6), 12,5 % (n = 5) і 5,6 % (n = 1) відповідно. У групі дітей з нормотензією підйомів ДАТ у нічний час зафіксовано не було.

Отже, стабільний і лабільний характер підвищення систолічного АТ у нічний час виявлявся у кожної другої дитини зі стабільною денною САГ (48,3 %) порівняно з лабільною денною САГ, при якій нічне підвищення САТ спостерігалося лише у кожного четвертого пацієнта (25,0 %) (ВШ = 2,8; 95 % ДІ 1,2–6,7; c2 = 5,5; Р < 0,05). Для дітей усіх груп з АГ підвищення ДАТ у нічний час не було характерним.

Таким чином, підвищення систолічного АТ у нічний час, що у дорослих розглядається як додатковий фактор ризику кардіоваскулярних ускладнень [1, 15], має місце у дітей з артеріальною гіпертензією, але частіше спостерігається при стабільній формі АГ (у 48,3 %). З огляду на це наявність високої частоти нічної САГ у дитячому віці вимагає її раннього розпізнавання з метою адекватного призначення антигіпертензивної терапії, а саме урахування часу і режиму прийому препаратів.

Висновки

1. Показниками добового моніторування АТ, що характеризують стабільну і лабільну форми артеріальної гіпертензії у дітей, окрім індексів навантаження підвищеним систолічним і діастолічним тиском, а також середніх рівнів АТ, є вірогідно вищі рівні пульсового АТ, середнього АТ, ЧСС, величини і швидкості ранкового підйому систолічного АТ і варіабельності САТ і ДАТ.

2. Ізольована систолічна гіпертензія є найбільш частою гемодинамічною формою АГ і спостерігається у 71,0 % дітей; змішана (систоло-діастолічна) гіпертензія виявляється у 29,0 % дітей зі стабільною та лабільною формами АГ.

3. Висока частота систоло-діастолічної гіпертензії у дітей зі стабільною формою систолічної АГ (41,7 %) порівняно з лабільною формою САГ (10,0 %) дозволяє розцінити підвищення ДАТ як можливий маркер стабільності й прогресування АГ у дітей.

4. Підвищення систолічного АТ у нічний час, що спостерігається вірогідно частіше при стабільній САГ (48,3 %) порівняно з лабільною (25,0 %) можна розглядати як показник стабільності систолічної артеріальної гіпертензії та додатковий фактор ризику кардіоваскулярних ускладнень, що має місце вже у дитячому віці.