Журнал «Здоровье ребенка» 6(21) 2009

Позвоночник, являясь основой опорно-двигательного аппарата, представляет собой уникальную систему, которая сочетает в себе свойства мобильности и стабильности. При этом самой мобильной (подвижной) частью позвоночника является его шейный отдел [1]. Как известно, стабильность позвоночника — это способность поддерживать такие соотношения между позвонками, которые предохраняют позвоночник от деформации и боли в условиях действия физиологической нагрузки. Обеспечивается она следующими анатомическими структурами: фиброзное кольцо и пульпозное ядро межпозвонкового диска, связки позвоночника, капсула межпозвонковых суставов. Однако стабильность всего позвоночника в целом обеспечивается стабильностью отдельных его сегментов, а в каждом позвоночном сегменте стабилизационную функцию выполняют несколько опорных комплексов. По Холдсворту, выделяют передний и задний опорные комплексы, они включают в себя — передний: передняя и задняя продольные связки, передняя и задняя части фиброзного кольца, передняя и задняя половины тела позвонка; задний: надостистая связка, межостистая связка, капсула межпозвонкового сустава, желтая связка, дужка позвонка [1].

При наличии патологической подвижности в позвоночном сегменте развивается состояние, называемое нестабильностью, и проявляется оно в виде увеличения амплитуды нормальных движений и возникновения нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений. Клинический симптомокомплекс, развивающийся на фоне нестабильности, для которого характерно наличие цефалгического синдрома с явлениями вегетативной дисфункции, интерпретируется как нестабильность шейного отдела позвоночника [2–4]. Развитию этого состояния именно в шейном отделе позвоночника способствуют его анатомо-физиологические особенности, а именно: суставные поверхности тел С3–С7 имеют плоскую форму и во фронтальной плоскости расположены под углом 45° к горизонту, передненижний край их вытянут книзу, имеющий место лордоз нарушает осевую нагрузку, большая ее часть приходится на задний отдел тела, и межпозвонковый диск приобретает клиновидную форму [5]. Передняя продольная связка в цервикальном отделе прочно связана с телами позвонков и рыхло с их дисками, а задняя продольная связка прочно сращена с дисками и свободно перекидывается над телами позвонков, при этом поперечные связки, соединяющие верхушки поперечных отростков в шейном отделе, весьма слабы или отсутствуют [6].

Общепринятыми клинико-рентгенологическими критериями для определения нестабильности являются критерии Уайта. Они включают в себя: нарушение целостности или функциональную несостоятельность переднего и заднего опорного комплекса, смещение позвонков в сагиттальной плоскости > 3,5 мм, увеличение угла между позвонками более 11°, облегчение состояния при тракции позвоночника, повреждение спинного мозга, повреждение корешков, снижение высоты диска, щажение позвоночника при нагрузке. Выделяют следующие виды нестабильности шейного отдела позвоночника: посттравматическая, дегенеративная, послеоперационная и диспластическая. Диспластической нестабильностью шейного отдела позвоночника считается та, которая развивается на фоне диспластического синдрома. По данным литературы, распространенность синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани среди лиц молодого возраста достигает 80 % [7]. К тому же за период с 1998 по настоящее время отмечена выраженная тенденция к росту диспластической нестабильности шейного отдела позвоночника у подростков на фоне диспластического синдрома. Ее распространенность увеличилась с 21 в 1998 г. [8] до 47 % в 2008 г. За последние годы значительно изменился характер статико-динамических нагрузок у подростков, несомненно это связано с все более активным внедрением в наш быт персональных компьютеров, длительная работа с которым способствует развитию нестабильности шейного отдела позвоночника у детей с дисплазией соединительной ткани. Следует заметить, что так называемый компьютерный зрительный синдром, который отмечается у пользователей при работе более 30 мин в день, имеет сходные клинические проявления, характерные и для нестабильности шейного отдела позвоночника. Все эти факты послужили поводом для исследования именно диспластической нестабильности шейного отдела позвоночника, которая зачастую диагностируется поздно при наличии выраженных дистрофических изменений.

Цель: оптимизация клинических диагностических критериев нестабильности шейного отдела позвоночника у подростков с диспластическим синдромом.

Материалы и методы

Под наблюдением в клинике ортопедии и травматологии для детей НИИТО Донецкого национального медицинского университета находились 133 подростка с диспластическим синдромом нестабильности цервикального отдела позвоночника. По возрастному цензу пациенты распределены на две группы: 10–14 лет — 71 человек (53,4 %) и 15–17 лет — 62 человека (46,6 %). По полу среди пациентов отмечено незначительное превалирование девочек — 68 (51,1 %), мальчиков было 65 (48,9 %). Все пациенты являлись жителями крупных индустриально-промышленных экологически неблагоприятных регионов.

Клиническое обследование подростков заключалось в визуальном выявлении статико-функциональных отклонений от физиологического развития костно-мышечной системы, деформаций скелета. При наличии фенотипических признаков дисплазии СТ (ДСТ) костно-мышечной системы пациентам проводились комплексные инструментальные обследования. Рентгенологические исследования включали стандартные проекции цервикального отдела позвоночника и функциональную спондилографию. При наличии клинических признаков ДСТ проводили рео­энцефалографические исследования артериовенозного кровотока шеи, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи, по показаниям — допплерографию сосудов основания мозга и их ветвей, спиральную компьютерную томографию мозга. Диагноз диспластической нестабильности цервикального отдела позвоночника определяли по комплексной совокупности показателей результатов указанных исследований.

Результаты и их обсуждение

Установлено, что уже при первичном обращении практически у 40 % подростков отмечалось наличие дистрофических изменений в виде хондроза межпозвонковых дисков и спондилоартроза унковертебральных со­членений (табл. 1), дальнейшее прогрессирование которых может приводить к резкому снижению работоспособности, вплоть до инвалидности.

Наличие диспластического синдрома у подростков нами оценивалось по следующим клиническим критериям: гипермобильность суставов, астеническое телосложение, нарушение осанки, сколиоз, деформация грудной клетки, черепа, плоскостопие, аномалия ЖВП, сердца, патология органа зрения, гиперэластичность кожи. При этом самым распространенным признаком является гипермобильность суставов, которую мы определяли по Бейтону: пассивное разгибание мизинца более 90°, пассивное сгибание первого пальца к предплечью, переразгибание локтевых и коленных суставов более 10° и касание пола ладонями при наклоне вперед при фиксированных коленных суставах.

При оценке жалоб подростков с диспластической нестабильностью шейного отдела позвоночника нами выделена следующая триада наиболее встречаемых: общая слабость без предшествующих причин (отсутствие статико-физической перегрузки), быстрая утомляемость и самая распространенная жалоба — это головная боль.

Были выявлены локальные клинические признаки диспластической нестабильности: избыточная подвижность головы кзади, ограничение наклона головы к грудной клетке, гиперлордоз шейного отдела позвоночника, хруст в шейном отделе позвоночника при повороте головы и отмечающаяся почти у 90 % наблюдаемых подростков локальная боль при пальпации в проекции остистых отростков шейных позвонков.

Среди изменений со стороны опорно-двигательного аппарата (табл. 3) у всех подростков отмечалось наличие плоскостопия, характерной формы стопы: это уплощенность продольного свода стопы и распластанность переднего отдела с наличием «сандалевидной» щели и др.

Наличие данных проявлений определяют характерный фенотип, присущий детям с диспластической нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Выводы

Таким образом, из результатов проведенных исследований следует, что диспластическая нестабильность является одной из ранних причин развития дистрофических изменений в сегментах шейного отдела позвоночника. При этом среди жалоб на первый план выходят не локальные изменения, а следующая триада: общая слабость без предшествующей нагрузки, быстрая утомляемость и головная боль, а ведущими симптомами являются проявления церебро-дисциркуляторного синдрома. Подросткам с диспластической нестабильностью шейного отдела позвоночника присущ определенный характерный фенотип, который может использоваться как ранний и легкодоступный в практическом применении диагностический признак данной патологии. Диспластическая нестабильность шейного отдела позвоночника нуждается в дальнейшем изучении детскими ортопедами с целью разработки диагностических и лечебных рекомендаций для практического здравоохранения.