Журнал «Здоровье ребенка» 6(21) 2009

Гемангиома — доброкачественная сосудистая опухоль, наиболее часто встречающаяся в детском возрасте и самая распространенная аномалия у человека вообще [1, 4, 6]. В связи с этим педиатру и детскому хирургу в своей практической работе очень часто приходится сталкиваться с данной патологией. «Гемангиома» — общий и неспецифический термин, который традиционно применяется для обозначения доброкачественных опухолей из сосудистой ткани, сосудистых родимых пятен и пороков развития сосудов. Гемангиомы встречаются у 1,1–2,6 % всех новорожденных детей. К годовалому возрасту этот показатель увеличивается до 10,1 % [1, 6]. Спонтанное самоизлечение гемангиом наблюдается редко. Для удаления их используют различные методы: оперативное вмешательство, криодеструкцию, диатермокоагуляцию, гормонотерапию, лазеротерапию и др. Ежегодно в клинике находится на лечении от 300 до 330 детей с гемангиомами различных локализаций, что составляет более 25 % плановых хирургических больных. Проблемам лечения гемангиом у детей посвящено множество работ, в том числе и сотрудников нашей клиники, как в предыдущие [6], так и в последние годы [4].

Врожденная спинномозговая грыжа (СМГ) — выпячивание элементов спинного мозга через дефекты дужек позвонков — встречается в среднем у 1 из 300 новорожденных [5]. Порок развития является следствием нарушения формирования спинномозгового канала в ранних стадиях эмбриогенеза. В зависимости от характера грыжевого содержимого различают: 1) менингоцеле (выпячивание только оболочек спинного мозга); 2) менингорадикулоцеле (внедрение в грыжевое выпячивание корешковых структур спинного мозга); 3) миеломенингоцеле (грыжевое выпячивание содержит оболочки и элементы спинного мозга); 4) миеломенингорадикулоцеле (в грыжевом выпячивании обнаруживают оболочки, корешковые структуры и элементы спинного мозга); 5) миелоцистоцеле (в грыжевом выпячивании находят деформированный спинной мозг). Дооперационный диагноз нетруден. Такие дети обычно лечатся в детских нейрохирургических отделениях.

Своеобразной формой спинальных дизрафических процессов является липомиелорадикулоцеле. Данная форма патологического процесса, по современным представлениям, является проявлением закрытого спинального дизрафизма, а не открытого, к которому относят обычные варианты СМГ [2]. Следует упомянуть и о скрытом незаращении дужек позвонков (spina bifida occulta). Как правило, при этом пороке развития не наблюдается изменений на коже соответственно участку незаращенных дужек позвонков, но иногда обнаруживается ограниченный гипертрихоз, втянутость кожи или ее утолщение с разрастанием жировой ткани, гиперпигментация [2, 3].

Случаев сочетания гемангиомы и закрытой СМГ в доступной литературе нам встретить не удалось. Приводим такое наблюдение.

Ребенок И., 4 мес. (история болезни № 5853), поступил в клинику детской хирургии 25.05.09 по поводу гемангиомы поясничной области. Из анамнеза известно, что болен с рождения. Наблюдался участковым педиатром. В связи с ростом образования направлен к хирургу.

Ребенок от I беременности, срочных нормальных родов. Масса тела при рождении 4200. Растет и развивается по возрасту. Привит. Находится на грудном вскармливании.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны внутренних органов без особенностей. Движения в нижних конечностях не нарушены. Мочеиспускание и дефекация не нарушены.

Locus morbi: в поясничной области имеется опухолевидное образование вишнево-синюшного цвета, плотноэластической консистенции, безболезненное, возвышающееся над уровнем кожи, слегка бледнеющее при надавливании, размерами 5,0 х 2,5 см, в центре образования фиброзный участок 1,0 х 0,5 см, спаянный с подлежащими тканями.

Диагноз: кавернозная гемангиома поясничной области. Не исключалось наличие закрытой спинномозговой грыжи.

Консультирован детским нейрохирургом — нейрохирургическая патология исключена.

25.05.09 ребенок оперирован (хирург — к.м.н. А.Ю. Гунь­кин). Двумя окаймляющими разрезами в поперечном направлении длиной до 7,0 см вокруг опухоли рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка. Гемостаз. Тупым и острым способом выделена опухоль, она прорастала кожу, подкожную клетчатку. Гемангиома отделена от подлежащих тканей. При этом оказалось, что в глубине опухоль имеет фиброзный тяж, который напоминает грыжевой мешок спинномозговой грыжи. Он белесовато-серого цвета, до 0,5 см в диаметре, окутан уплотненной жировой клетчаткой, уходящей вглубь, в дефект между дужками IV и V поясничных позвонков. Диаметр костного дефекта до 0,5 см. Тяж прозрачен, элементы спинного мозга не определялись. Он отсечен вместе с лоскутом кожи, содержащим гемангиому. Ликвор не выделялся. Участок тяжа до 1,0 см выделен до дефекта в кости, прошит, перевязан, отсечен. Культя погружена в спинномозговой канал. Края дефекта ушиты в продольном направлении (надкостница и фасция), затем в поперечном направлении ушиты мышцы и жировая клетчатка с поверхностной фасцией, швы на кожу.

Макропрепараты: 1) участок кожи с опухолью размером 5,5 х 2,5 см красно-синюшного цвета; фиброзный тяж 1,0 х 0,5 см, прорастающий кожу с уплотненной жировой клетчаткой.

Диагноз после операции: кавернозная гемангиома поясничной области в сочетании с закрытой спинномозговой грыжей. Послеоперационный период гладкий. Рана зажила первичным натяжением. Заключение патогистологического исследования: № 4225–28 — капиллярная гемангиома дермы с наличием роговых и эпидермальных кист в близлежащих тканях с участками склероза в дерме; № 4229–30 — участок плотной волокнистой соединительной ткани с умеренно полнокровными сосудами и очагами кровоизлияний.

Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии 01.06.09, осмотрен через 2,5 месяца. Жалоб у родителей нет. Стул и диурез в норме. Здоров.