Журнал «Здоровье ребенка» 6(21) 2009

Разработка различных аспектов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у новорожденных остается актуальной проблемой педиатрии. Среди заболеваний органов дыхания в периоде новорожденности пневмония занимает особое место в связи с большой частотой, тяжестью течения, возможностью осложнений и неблагоприятных исходов. Дальнейшая разработка методов лечения пневмонии является важной и актуальной в условиях постоянного совершенствования медицинских технологий, отмечаемого в настоящее время.

Цель исследования: совершенствование лечения пневмонии у новорожденных путем использования современных медицинских технологий.

Понятие «современные медицинские технологии» включает современный подход к диагностике пневмонии у новорожденных, использование современной аппаратуры для мониторинга жизненно важных функций организма, открытых реанимационных систем для выхаживания больных, усовершенствованных аппаратов для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), оптимизацию проведения ИВЛ, эндотрахеальное введение куросурфа, дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии при различных формах пневмонии.

Исследования проведены в отделении анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных (ОАИТН) и отделении патологии новорожденных (ОПН) Харьковской ОДКБ № 1 в 2008 году.

Под наблюдением находилось 77 новорожденных, больных пневмонией, из которых 63 были доношенными, а 14 — недоношенными.

Госпитализация детей в ОАИТН проводилась при диагностике пневмонии с наличием следующих симптомов:
— частота дыхательных движений свыше 60 в 1 минуту;
— резкое втягивание межреберий и яремной ямки при дыхании;
— стонущее дыхание, дыхательная аритмия (апноэ, гаспинг);
— острая сердечно-сосудистая недостаточность;
— нарушение сознания, судороги;
— развитие легочно-плевральных осложнений (плеврит, легочная деструкция, абсцесс, пневмоторакс).

После ликвидации проявлений дыхательной недостаточности, интоксикации, гемодинамических нарушений дети переводились в отделение патологии новорожденных для дальнейшего лечения.

Верификация диагноза пневмонии проведена согласно рекомендации О.Г. Сулимы, М.Г. Гойды (2004) и перечню нозологических форм заболевания в МКБ‑10. Неврологические расстройства у новорожденных трактовались в соответствии с классификацией перинатальных поражений ЦНС Ю.В. Мартынюка (1995).

Анализ данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов лабораторно-инструментальных исследований позволил диагностировать внутриутробную пневмонию у 25 детей, постнатальную — у 21, аспирационную — у 12, вентилятор-ассоциированную — у 11, пневмонию на фоне врожденных пороков сердечно-сосудистой и дыхательной системы — у 6.

Методика исследования включала тщательный анализ анамнестических данных, выявление причин перинатального риска, оценку состояния ребенка в момент рождения, неврологический статус, характеристику респираторных расстройств, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований. Состояние дыхательной системы оценивалось по данным клинического наблюдения, рентгенографии, бронхоскопии — по показаниям, проводилось бактериологическое исследование отделяемого из трахеи, иммунологические исследования на внутриутробные инфекции и исследование иммунологического статуса.

Установлено, что у большинства матерей обследованных детей имелись отклонения в состоянии здоровья, течении беременности и родов. Наибольшая частота этих отклонений была в группе детей с внутриутробной пневмонией (100 %), наименьшей — в группе детей с постнатальной пневмонией (40 %).

В организации лечебного процесса обеспечивалось адекватное выхаживание ребенка — в ОАИТН использовались открытые реанимационные системы: Life term 2001, Infant warmer LR 90, Variotherm 1000 Rea-C, JW-509, Giraffe OmniBed, кювезы: Natal Care ST, Thermocare Vita, medicor Babylife. В отделении патологии новорожденных дети пребывали совместно с матерью, проводилось регулярное проветривание, соблюдался температурный режим, соответствующий степени зрелости ребенка, обеспечивались частое изменение положения тела, уход за кожей и слизистыми, сбалансированное питание и питье. Новорожденных детей в тяжелом состоянии кормили из рожка или через зонд сцеженным материнским молоком или адаптированными смесями. В особо тяжелых случаях назначалось парентеральное питание. Прикладывание ребенка к груди проводилось только после ликвидации дыхательной недостаточности, токсикоза, восстановления координации между дыханием, сосанием и глотанием.

Учитывая выраженную дыхательную недостаточность у большинства обследованных детей, проводилась ее коррекция. Терапия дыхательной недостаточности включала санацию верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, нормализацию показателей центральной гемодинамики, кислотно-щелочного состояния (КОС). Для протезирования функции внешнего дыхания использовались респираторы: Leoni-2, SLE 2000, SLE 5000, Bear 750 Cub, Sensor Medics 3100, Christina.

Использование современных аппаратов позволило:
а) проводить ИВЛ детям с критически низкой массой тела (< 1000,0 г);
б) сократить время пребывания на ИВЛ;
в) уменьшить риск развития баротравмы;
г) нормализовать параметры центральной гемодинамики, мозгового кровотока;
д) снизить риск развития бронхолегочной дисплазии (БЛД), некротического энтероколита (НЭК).

Перечисленные возможности аппаратов позволили максимально адаптировать режимы проведения ИВЛ к функциональным особенностям дыхательной системы каждого больного с разной степенью зрелости и различной степенью тяжести заболевания.

Тщательное изучение литературных источников, посвященных особенностям технических режимов работы аппаратов искусственной вентиляции легких, многократное сопоставление результатов мониторинга состояния детей и режимов работы современных респираторов, анализ клинического течения заболевания, осложнений и исходов позволили выявить ряд закономерностей, которые базируются на нашем опыте.

Наш опыт проведения искусственной вентиляции заключается в соблюдении ряда принципов, разработанных и внедренных в отделении:
а) тщательный контроль дыхательного объема на выдохе (5–7 мл/кг/мин), позволяющий не допускать перерастяжения легких с учетом растяжимости легких новорожденного ребенка;
б) сочетание комбинаций режимов синхронизации ИВЛ (PТV, SIMV/PSV, CPAP/PSV, CPAP + PSV + MMV, VAPS + MMV) позволило отказаться от рутинного применения миорелаксантов и ограничиться применением нейровегетативной блокады, седации;
в) применение пульсоксиметрии и капнографии привело к более рациональному проведению ИВЛ, уменьшению времени пребывания больных в отделении реанимации.

Медикаментозная терапия предусматривала этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение с учетом особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препаратов в данной возрастной группе, их совместимости. Требованием к выбору препаратов являлась их эффективность и безопасность в данной возрастной группе. Учитывался ряд факторов: нозоформа заболевания (внутриутробная, интранатальная, постнатальная пневмония, домашняя, госпитальная, нозокомиальная пневмония, эпид­обстановка родильного дома и отделения патологии новорожденных), вид возбудителя, антибиотикограмма до и на фоне лечения, возможность смены возбудителя, наличие сопутствующей патологии, возраст, масса тела, зрелость новорожденного.

Решающим фактором в лечении являлось максимально раннее и обоснованное назначение антибактериальной терапии. До верификации возбудителя назначалась эмпирическая терапия препаратами широкого спектра действия. Результаты исследования показали достаточно высокую эффективность цефалоспоринов IV поколения (цефепим 100 мг/кг/сут, максипим 100 мг/кг/сут) и аминогликозидов III поколения (нетромицин 6–8 мг/кг/сут, ванкомицин 45 мг/кг/сут).

Показанием к смене антибиотиков являлось отсутствие клинического эффекта в течение 48–72 часов при неосложненной и 36–48 часов — при осложненной форме пневмонии или развитие нежелательных медикаментозных реакций. В случае верификации возбудителя этиотропную терапию назначали в соответствии с антибиотикограммой. При установлении цитомегаловирусной этиологии заболевания применялся цитотект, при герпетической инфекции — ацикловир (веролекс) 10 мг/кг однократно. Успех антибактериальной терапии определялся выбором наиболее активного и наименее токсического препарата, решением об оптимальном способе введения, выбором дозы и режима введения, мониторингом побочных эффектов, решением о целесообразности или необходимости сочетанной антибактериальной терапии. Длительность антибактериальной и противовирусной терапии определялась особенностями клинического течения заболевания и составляла от 14 до 21 дня.

У недоношенных новорожденных с пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома, применялось эндотрахеальное введение куросурфа по схеме (до 200 мг/кг, затем по показаниям по 100 мг/кг).

Ликвидация последствий гипоксического влияния на организм ребенка проводилась с использованием медикаментозной терапии: детям с постгипоксической кардиопатией назначался неотон 10 мг/кг/сут 3 раза в день на протяжении 5–7 дней, всем больным проводилось лечение препаратами ноотропного и метаболического действия (цераксон, L-лизина эсцинат, L-карнитин, пикамилон) длительностью до 1 месяца.

Показанием к назначению иммунокорригирующей терапии были иммунологические нарушения (резкое снижение IgG), выявленные у детей с внутриутробной пневмонией, использовался иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения, пентоглобулин.

Важным условием рационального лечения являлось питание женским нативным молоком. Многочисленные исследования как у нас в стране, так и за рубежом показали, что отсутствие энтерального питания стимулирует развитие кишечного дисбиоценоза. Катаболические процессы в организме существенно осложняют и удлиняют течение инфекционного процесса. Вид питания (грудь матери, сцеженное молоко из бутылочки, с помощью разового или постоянного зонда) и его режим определялись тяжестью состояния, наличием сосательного рефлекса, срыгиваний, характером испражнений. При искусственном вскармливании использовались современные адаптированные смеси: НАН-1, Нутрилон-1, по показаниям (дети с экстремально низкой массой тела, синдромом мальабсорбции) — лечебные смеси Алфаре, Pepti-Junior, Humana HN, Humana 0.

Особое внимание уделяли контролю за соблюдением эпидрежима в ОАИТН и ОПН, что позволило предотвратить возможность инфицирования больных госпитальной флорой.

Использование открытых реанимационных систем для выхаживания новорожденных более благоприятно в сравнении с инкубаторами потому, что способствует обеспечению оптимального температурного режима, удобно для осуществления кардиореспираторного мониторинга, выполнения необходимых процедур по уходу за детьми, но для глубоко недоношенных детей предпочтительнее кювезы.

Все дети получали инфузионную терапию, при проведении которой мы руководствовались следующими принципами (Э.К. Цибулькин, 1998):
— объем жидкости является основным фактором, определяющим функциональную адекватность инфузионной терапии;
— необходимость постепенного увеличения нагрузки и введение в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек или ее восстановления при патологических состояниях;
— необходимость проведения клинико-ла­бо­ра­тор­ного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

Базовым раствором для проведения инфузионной терапии был 10% раствор глюкозы. У детей с гипогликемией применяли 12,5–15% раствор глюкозы с максимальной скоростью введения 10 мл/кг/час. При гипергликемии ограничивали темп введения глюкозы до 0,3 г/кг/ч, а при стойкой гипергликемии (12 ммоль/л) вводили инсулин (0,1 ЕД/кг/ч).

При проведении инфузионной терапии, а у части детей — и парентерального питания проводили строгий учет количества введенной жидкости и диуреза.

У детей с нарушением объема циркулирующей крови, артериального давления, центрального венозного давления, проницаемости сосудистой стенки, осмолярности чаще всего потребность в жидкости определялась состоянием гемодинамики у конкретного больного, оценка которой проводилась по результатам допплерографии.

При проведении как энтерального, так и парентерального питания у детей пытались достичь калорийной потребности 130–140 ккал/кг/сут, а у детей с БЛД исходили из потребности 160–170 ккал/кг/сут.

Энтеральное питание стремились ввести максимально рано, начиная со 2–3-х суток жизни. Абсолютным противопоказанием для назначения энтерального питания было наличие хирургической патологии желудочно-кишечного тракта, подозрение на НЭК, проведение высокочастотной вентиляции, непереносимость пищи (остаток желудочного содержимого перед следующим кормлением, превышающий 20 % объема предыдущего кормления), присутствие в кале крови. Относительным показанием для проведения парентерального питания была невозможность обеспечить калорийные потребности более 80–90 ккал/кг/сут.

Аминокислоты при парентеральном питании начинали вводить с 4–10-х суток жизни, достигая 2,5–3,0 г/кг белка в течение 6–12 дней под контролем КОС и уровня белка в плазме крови. Если у ребенка при введении аминокислот отмечалось усиление метаболического ацидоза, особенно при нахождении на ИВЛ, то их отменяли.

Все дети, находившиеся на полном парентеральном питании, получали препараты витамина К (викасол) 1 мг/кг каждые 5–7 дней. Также в их терапию добавляли витамины, микроэлементы в виде стандартных растворов.

Оценка эффективности применения современных медицинских технологий лечения пневмонии у новорожденных проведена путем сравнения статистических показателей в Харьковской ОДКБ № 1 в 1998 и 2008 годах (табл. 1).

Анализ приведенных данных позволяет считать, что в результате использования современных медицинских технологий в лечении пневмонии новорожденных отмечается уменьшение продолжительности лечения, сокращение длительности ИВЛ, ликвидация осложнений пневмонии, снижение частоты летальных исходов и развития БЛД, что свидетельствует о высокой эффективности применения современных медицинских технологий в лечении пневмонии новорожденных.