Журнал «Здоровье ребенка» 6(21) 2009

Вступ

У 2–4 % людей на етапі ембріологічного розвитку частина жовчної протоки залишається у вигляді відростка клубової кишки (КК), що має назву дивертикулу Меккеля (ДМ).

Розташовується ДМ у дистальному відділі КК на різній відстані — до 200 см від ілеоцекального кута. Однак у більшості випадків він знаходиться на відстані 40–50 см від баугінієвої заслінки. Довжина дивертикулу переважно від 2 до 8 см. У ДМ розрізняють верхівку, тіло та шийку. Діаметр шийки становить від декількох міліметрів до діаметра КК [2].

Кровопостачання ДМ незалежне від тонкої кишки, що відрізняє його від подвоєння тонкої кишки. У більшості випадків ДМ має власну брижу, однак в 30 % випадків брижа відсутня [5].

ДМ може зберігати зв''язок із жовчною протокою та бути причиною: пупкових нориць, ентерокістоми, странгуляційної кишкової непрохідності.

Структура дивертикулу відповідає КК, але в 12–20 % випадків при гістологічному дослідженні його стінки виявляють дистоповану слизову оболонку шлунка, інших видів кишечника та тканини підшлункової залози. Наслідком наявності гетеротопічних тканин у ДМ є формування виразок із виникненням кишкової кровотечі, перфорації чи пенетрації [7].

У переважній більшості випадків ДМ є безсимптомним і виявляється як випадкова знахідка при різноманітних оперативних втручаннях на органах черевної порожнини. Як супутню патологію його виявляють в 0,1–0,3 % випадків. Ймовірність клінічних проявів ДМ становить 4,2 % та значно знижується з віком. Ускладнення ДМ становлять від 25 до 40 % від загальної кількості випадків цієї патології [1].

З метою видалення ДМ використовують резекцію КК із накладанням анастомозу кінець у кінець, клиноподібну резекцію КК, сегментарну резекцію КК, косопоперечну дивертикулектомію, дивертикулектомію кисетним методом, субсерозну резекцію ДМ. Пропонується інвагінаційний метод — шляхом інвагінації ДМ у просвіт несучої кишки. Виконуються лапароскопічні втручання [3, 4].

Мета роботи. Провести аналіз методів оперативних втручань при різній патології та анатомічній будові ДМ у дітей.

Матеріал і методи дослідження

Проведений аналіз методів оперативних втручань у 164 дітей із ДМ, які знаходилися на лікуванні в хірургічному відділенні Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» (м. Київ), дитячому хірургічному відділенні МДКЛ (м. Чернівці) та хірургічному відділенні Хотинської ЦРЛ (Чернівецька область, м. Хотин) за період із 1990 по 2009 рр.

Патологія ДМ була досить різноманітною. З приводу гострого недеструктивного дивертикуліту оперовано 26 дітей (катаральна форма була в 7 випадках, флегмонозна — в 19); гострого деструктивного дивертикуліту — 25 дітей (гангренозна форма була в 15 випадках, гангренозно-перфоративна — в 10); хронічного дивертикуліту — 5 дітей. ДМ, який викликав кишкову непрохідність, виявлявся в 47 пацієнтів. Серед них странгуляційна спостерігалася в 11 дітей (внутрішнє защемлення — в 7, заворот петель тонкої кишки — в 4), інвагінаційна — в 32 дітей (ілеоцекальна інвагінація — в 25, тонко-тонкокишкова інвагінація — в 7). Защемлення ДМ у паховій грижі спостерігалося в 4 дітей. Виразка ДМ була в 21 дитини, причому в 16 була причиною кишкової кровотечі, в 2 відбулася її перфорація, в 2 спостерігалася пенетрація в тонку кишку. ДМ як інтраопераційна знахідка виявлявся при гострому апендициті в 20 дітей, первинному перитоніті — у 3, спайковій кишковій непрохідності — у 7, хворобі Гіршпрунга — у 2, ембріональній грижі — у 3, гастрошизисі — у 2 та при травматичних ушко­дженнях органів черевної порожнини — в 1 дитини. Спостерігали два рідкісних випадки патології ДМ: перфорацію дивертикулу стороннім тілом (1) та розрив дивертикулу при закритій травмі органів черевної порожнини (1).

Хлопчиків було 96 (58,54 %), дівчаток — 68 (41,46 %). Розподіл дітей за віком наведений у табл. 1.

З метою доступу при операціях із приводу ДМ використовували доступ Шпренгеля та Волковича — Дьяконова, правобічну трансректальну лапаротомію, серединну лапаротомію. Оптимальним доступом при кровотечі вважаємо доступ за Мерфі [6].

З метою видалення ДМ виконувалися наступні операції: клиноподібна резекція КК; сегментарна резекція КК; косопоперечна дивертикулектомія; дивертикулектомія кисетним методом; резекція КК із накладанням анастомозу кінець у кінець; субсерозна резекція ДМ та запропонована нами клиноподібна резекція ДМ із використанням інвертованих кишкових швів.

Методика операції субсерозного видалення ДМ із використанням інвертованих швів

Після проведення доступу до органів черевної порожнини та виконання апендектомії тракцією за КК виконували вивільнення ДМ та перев''язували його брижу (якщо вона була). Проксимальний та дистальний відділи КК перетискали м''якими затискачами.

Двома напівовальними клиноподібними розтинами навколо дивертикулу виконували розсічення серозно-м''язово-підслизового шару до слизової оболонки. Виконували мобілізацію серозно-м''язово-підслизового шару в бік КК до 0,3 см. Видаляли ДМ шляхом розсічення слизової оболонки в межах здорових тканин. Зшивали стінку кишки вузловими однорядними інвертованими швами РDS 4/0. Вколення починали на 1 см далі від розтину кишкової стінки з боку серози, виколення — у підслизовій основі; вколення на 0,5 см від розтину кишкової стінки з боку підслизово-м''язово-серозного шару, викол крізь серозу. Далі виконували накладання шва з протилежного боку рани: вколення на 0,5 см від розтину кишкової стінки з боку серози, виколення в підслизово-м''язово-серозному шарі; вколення на 1 см від розтину кишкової стінки з боку підслизово-м''язово-серозного шару, виколення крізь серозу. Проводили зав''язування шва. Відбувалася «ідеальна стиковка» слизових оболонок без їх травмування. Метод відрізнявся від раніше запропонованих зменшенням часу оперативного втручання, можливістю виконати операцію при будь-якому діаметрі шийки дивертикулу, зменшенням запального та спайкового процесу в ділянці операції (рис. 1).

Результати дослідження та їх обговорення

Абсолютним показанням для видалення ДМ був гострий дивертикуліт, причому одночасно виконувалася й апендектомія, як при незміненому, так і при вторинно зміненому червоподібному відростку. При гострому дивертикуліті у 18 випадках проведена косопоперечна дивертикулектомія, в 10 — дивертикулектомія кисетним методом, у 7 —  клиноподібна резекція клубової кишки, в 2 — сегментарна резекція (що обумовлено однаковими діаметрами основи ДМ та клубової кишки, інша операція призводила б до звуження ділянки анастомозу). 14 пацієнтам виконана субсерозна резекція ДМ із використанням інвертованих швів. Апендектомія виконувалася традиційним методом, причому в 10 випадках вона була ретроградною.

При всіх випадках хронічного дивертикуліту виконували субсерозну резекцію ДМ із використанням інвертованих швів.

При странгуляційній кишковій непрохідності виконувалася операція ліквідації фіброзного тяжа та видалення ДМ (в косопоперечному напрямку — у 4 дітей, кисетним методом — в 1, клиноподібна резекція ДМ — 3 дітей, субсерозна резекція ДМ із використанням інвертованих швів — у 2, резекція КК та виведення ілеостоми — в 1). Виведення ілеостоми було обумовлене пізнім надходженням дитини в стаціонар, розвитком некрозу ділянки КК, наявністю перитоніту та наповненням хімусом проксимальних відділів тонкої кишки.

При тонко-тонкокишковій інвагінації: у 2 випадках при потраплянні ДМ в інвагінат виконана резекція КК із накладанням анастомозу кінець у кінець, в 1 — виведення ілеостоми; в 3 — дезінвагінація з видаленням ДМ у косо-поперековому напрямку, в 1 — дезінвагінація та субсерозна резекція ДМ із використанням інвертованих швів.

При ілеоцекальній інвагінації в 20 випадках з 25 ДМ був влучений в інвагінат. При невлученні ДМ в інвагінат виконувалася дезінвагінація за Гутчинсоном та видалення ДМ (3 — у косопоперечному напрямку, 1 — кисетним способом, 1 — субсерозна резекція з використанням інвертованих кишкових швів). При 20 випадках влучення ДМ в інвагінат: у 15 — дезінвагінація за Гутчинсоном + дивертикулектомія (9 — у косопоперечному напрямку, 2 — клиноподібна резекція ДМ, 2 — кисетним способом, 2 — субсерозна резекція з використанням інвертованих кишкових швів); в 2 — резекція ілеоцекального відділу кишечника (ІВК) та накладання ілеоколонанастомозу кінець у бік, в 3 — резекція ІВК із видаленням ДМ + накладання ілеостоми. Резекція ІВК була обумовлена некрозом втягнутої в інвагінат КК та неможливістю зберегти ілеоцекальний відділ кишечника у зв''язку з нежиттєздатністю товстої кишки чи крайнього термінального відділу КК.

При защемленні ДМ у паховій грижі у 2 випадках проведено його видалення через основний доступ (1 — кисетним способом, 1 — субсерозна резекція з використанням інвертованих кишкових швів). У 2 випадках КК та ДМ визна­ні життєздатними та виріше­но не розширювати об''єм операції до дивертикулектомії. Це призвело до виникнен­ня в одного хворого пізньої спайкової кишкової не­про­хідності, в іншого — розвитку кишкової кровотечі з ДМ на 5-ту добу післяопераційного періоду.

При кровотечі з виразки ДМ у 10 випадках виконана клиноподібна резекція ДМ, в 4 — сегментарна резекція КК, в 2 — субсерозна резекція з використанням інвертованих кишкових швів.

При перфорації виразки ДМ: в 1 випадку проведено видалення в косопоперечному напрямку, в 1 — резекцію КК із ДМ та накладання ілеостоми.

При пенетрації: в 1 випадку — клиноподібна резекція ДМ, в 1 — сегментарна резекція КК, в 1 — резекція КК із ДМ та накладання ілеостоми.

Видалення ДМ як інтраопераційної знахідки проводили при гострому апендициті, первинному перитоніті, спайковій кишковій непрохідності та хворобі Гіршпрунга (у 9 випадках — косопоперечна дивертикулектомія, в 4 — дивертикулектомія кисетним методом, у 2 — клиноподібна резекція клубової кишки, в 2 — виконана субсерозна резекція ДМ із використанням інвертованих швів у власній модифікації), при ембріональній грижі, гастрошизисі та травмі органів черевної порожнини ДМ не видалявся.

При перфорації ДМ риб''ячою кісткою проведено накладання У-подібної тонко-тонкокишкової стоми. При розриві КК та ДМ — ілео-ілеоанастомоз кінець у кінець з інтубацією тонкої кишки зондом Еббота.

Висновки

1. Наявність ДМ у дітей є причиною тяжких абдомінальних захворювань, які потребують адекватної інтраопераційної корекції.

2. Субсерозна дивертикулектомія з використанням інвертованих швів є оптимальним методом видалення ДМ при будь-якій анатомічній будові та патології, за винятком некрозу КК, який обумовлює проведення резекції кишки.

3. ДМ як інтраопераційна знахідка має бути видалений в усіх випадках, якщо ризик видалення не перевищує ризик виникнення післяопераційних ускладнень (не рекомендується видалення ДМ при ембріональній грижі, гастрошизисі, травмі органів черевної порожнини).