Международный неврологический журнал 6 (28) 2009

З розвитком функціональної і відновної нейрохірургії, методів діагностики, у тому числі й інтраопераційної, удосконалюються методи оперативних втручань. Важливу роль при дифузній інкурабельній спастичності в кінцівках відіграє деструкція вхідних зон задніх корінців (мікрохірургічна дрезотомія — МДТ).

Мікрохірургічна дрезотомія вперше була застосована для лікування больового синдрому. У 60–70­х роках ХХ ст. великий обсяг анатомічних і фізіологічних досліджень [7, 8] привернув увагу клініцистів до заднього рогу (ЗР)спинного мозку як до першого рівня модуляції больової чутливості [4].

Ці дослідження привели до висновку, що зона входу задніх корінців у спинний мозок (DREZ­зона) може бути мішенню для проведення оперативних втручань із приводу больового синдрому. Були проведені анатомічні та перші хірургічні дослідження на людях для визначення ефективності та рівня оперативної складності деструктивних процедур на цьому рівні [5].

Оцінка післяопераційних результатів показала, що поряд із зниженням рівня болю додається і зниження м’язового тонусу та рефлексів на розтягнення в ділянках, за які відповідають сегменти спинного мозку, на рівні яких було виконане оперативне втручання. Були розширені показання до МДТ і при тяжкій спастичності [2, 3].

У випадках вираженої тотальної спастичності нижніх кінцівок, що перешкоджає догляду за хворим і створює умови для розвитку суглобових контрактур, ми застосували операцію деструкції вхідних зон задніх корінців. Хірургічною ціллю деструкції є доцентрові волокна, що несуть больові й тонічні імпульси. Мієлінізовані волокна, що забезпечують тактильну і пропріоцептивну чутливість, не пересікаються. Це досягається тільки при вентролатеральному розрізі відносно вхідної зони заднього корінця в спинний мозок під кутом 45^o і при деструкції на глибину 3 мм. При правильному розтині в глибині з’являється сіруватого кольору желатинозна субстанція заднього рогу. При цьому надзвичайно важливим є збереження судин, що проходять у задньолатеральній щілині спинного мозку. Незважаючи на те що метою нашого втручання було пересічення міотатичних волокон, під час операції завжди пошкоджуються й ноцицептивні волокна, що розташовані більш латерально і поверхнево, чутливі розлади після операції незначні й швидкоплинні.

Оперативне втручання включає мікрохірургічне розсічення спинного мозку в радикуломедулярній зоні (місце входження задніх корінців у спинний мозок на глибину 2–3 мм). Дослідженнями останніх років встановлено анатомо­фізіологічні механізми передачі корінцево­медулярних імпульсів. Виявлено нерівномірність розташування аферентних волокон у корінці: тонкі волокна (полісинаптичні), що несуть ноцицептивну інформацію, йдуть в корінці разом із товстими (моносинаптичними), що виконують міотатичну й пропріоцептивну функції, але у вхідній зоні концентруються латерально в постеролатеральному заглибленні (зоні Лісауера), а товсті йдуть медіально. Тонкі волокна закінчуються в клітинах заднього рогу, утворюючи початок спиноретикулоталамічного шляху, і в a­ і g­мотонейронах переднього рогу. Частина товстих волокон проходить у передні роги і формує міотатичну рефлекторну дугу, друга частина — пропріоцептивні волокна — формують шляхи Голя і Бурдаха і частково закінчуються на клітинах, що утворюють спіноталамічні шляхи. При спастичності сегментарні інгібуючі анатомічні структури задньої радикуломедулярної зони збережені, але ноцицептивні й міотатичні рефлекси через ураження ЦНС не контролюються супрасегментарними інгібіторними системами [1].

Мієлотомія в зоні входження заднього корінця перериває:

1) мієлінові та безмієлінові (переважно ноцицептивні) волокна на шляху їх прямування у задній ріг чи до сегментів у медіальній частині;

2) товсті Аf­волокна (міотатичні), що розташовані переважно в латеральній та центральній частині DREZ­зони.

При виконанні мієлотомії необхідно бережно ставитись до лемніскальних волокон, що розташовані медіально, а також і до латеральних (інгібіторних) частин тракту Лісауера (рис. 1).

Від МДТ очікують:

1) селективного переривання аферентних компонентів моно­ (міотатичних) та полісинаптичних (ноцицептивних) рефлексів, що були позбавлені надсегментарного контролю через патологічні фактори;

2) роз’єднання соматосенсорних зв’язків заднього рогу зі збереженням сегментарних, інтрасегментарних та надсегментарних впливів.

Унаслідок особливого розташування (у місці з’єднання периферичної та центральної частин соматосенсорної системи) МДТ чинить вплив як на DREZ­зону, так і на ЗР, що має велике значення на модуляцію сигналу в спинному мозку, пригнічуючи біль та знижуючи тонус.

МДТ частіше використовується у хворих із спастичною параплегією. Ступінь функціонального покращення складає від 60 до 70 %. Метод є досить травматичним, і його використання протипоказане при змішаних порушеннях м’язового тонусу (ригідність, дистонія), наявності тетрапарезу, грубих контрактур, попередніх ортопедичних втручаннях, зниженні інтелекту, у випадках використання спастичності для опори й ходіння. З нашої точки зору, досить небезпечним є застосування методу в шийному відділі в дітей у зв’язку з тонким спинним мозком. Є велика небезпека пошкодження рухових шляхів.

Матеріали і методи

Нами запропоновано використання методу у хворих із тотальною спастичністю нижніх кінцівок, що не тільки перешкоджає формуванню навичок стояння і ходіння, але і догляду за хворим (переодягання, туалет). Під спостереженням знаходилось 5 хворих на спастичний тетрапарез, у яких спастичність нижніх кінцівок була виражена настільки, що перешкоджала виконанню навіть пасивних рухів у суглобах. З 5 хворих було 3 дівчинки і 2 хлопчики. Середній вік склав 8 років. За шкалою Ashworth (табл. 1) в усіх хворих спастичність оцінювалася в 3 бали. Порушення рухів були у всіх хворих. У 2 хворих мала місце нижня спастична параплегія, в одного хворого сила вольових скорочень м’язів склала 1 бал, у 2 хворих — 2 бали.

Перед оперативним лікуванням проводили рентгенографію суглобів на предмет виявлення суглобових контрактур або недорозвитку суглобів, консультацію дитячого ортопеда.

Оперативне втручання проводили під загальним знеболюванням, із використанням штучної вентиляції легень, з короткотривалим виключенням дії міорелаксантів на основному етапі, щоб зробити можливим виконання дослідження рухових відповідей на стимуляцію нервових корінців. Укладка хворого — на животі, з розташуванням головного кінця на 10–15 см нижче операційного поля, що дозволяє зменшити інтраопераційну втрату цереброспінальної рідини. Ламінектомію проводили на рівні Д11–L1. Після розсічення твердої мозкової та павутинної оболонок уздовж поздовжньої осі спинного мозку проводили ідентифікацію корінців поперекового потовщення. Для цього використовували пряму електростимуляцію задніх корінців спинного мозку. З метою більш якісного і швидкого проведення цього етапу операції ми запропонували електродотримач (Деклараційний патент на корисну модель № 16555 UA, МПК А61В 17/122, 15.2006. Бюл. № 8). М’язову відповідь із різних груп м’язів стегна реєстрували інтраопераційно за допомогою електронейроміографа. При проведенні електродіагностики необхідно враховувати, що передні (вентральні) корінці мають поріг збудливості втричі менший, ніж задні (дорзальні) корінці. МДТ проводили під збільшенням операційного мікроскопа в 10 разів. Мієлотомію виконували на рівні входу задніх корінців L2–S1 в спинний мозок на глибину до 3 мм під кутом 45 ^oС (рис. 2) до верхівки заднього рогу, який під мікроскопом можна визначити за сіро­коричневим кольором (рис. 3). Зашивали тверду мозкову оболонку, накладали пошарові шви.

Для оцінки результатів лікування визначали зміни м’язового тонусу за шкалою Ashworth, зміни кута при пасивному розведенні стегон та розгинанні в колінному суглобі, порівнювали результати електрофізіологічного дослідження до і після операції.

Нами проведено білатеральну МДТ L2–S1 5 хворим із тотальною спастичністю нижніх кінцівок унаслідок дитячого церебрального паралічу. У зв’язку з тим, що медикаментозне лікування на певному ранньому етапі було неефективне, надалі дітей по кілька років не лікували, що й призвело до утворення патологічних згинальних позних установок у кінцівках. І тільки неможливість догляду за дітьми стала приводом для звернень по допомогу. Тобто метою оперативного втручання було зменшення спастики для полегшення догляду за дітьми (одягання, купання).

У всіх хворих до операції спостерігалась згинальна установка в усіх суглобах нижніх кінцівок із неможливістю виконання активних рухів і невеликою амплітудою при пасивних рухах.

Критерієм відбору дітей була позитивна проба з загальним наркозом та міорелаксантами й відсутність суглобових контрактур. У випадках негативної проби хворим рекомендували звертатися до ортопедів.

Результати

Результати хірургічного втручання оцінювали безпосередньо після операції та через 12 місяців. Одразу після операції зниження м’язового тонусу було в усіх хворих (табл. 2).

У 4 хворих на 3­й день після операції спастичність склала 0 балів (була відсутня). В 1 хворого вона дорівнювала 1 балу. Через 12 місяців після операції у всіх хворих збереглися хороші результати нормалізації тонусу м’язів нижніх кінцівок.

До оперативного втручання у хворих мала місце спастико­ригідність без будь­якої пасивної рухливості в суглобах. У ранньому післяопераційному періоді спостерігалось значне зниження м’язового тонусу, майже повний об’єм пасивних рухів в суглобах у 3 хворих і частково обмежений об’єм пасивних рухів у 2 хворих .

З 3 хворих, у яких були збережені пасивні рухи в нижніх кінцівках, у пізньому післяопераційному періоді ці рухи наросли до 3 балів (за шкалою ASIA) у 2 хворих і до 2 балів — в одного (рис. 4).

У ранньому післяопераційному періоді погіршення чутливості в нижніх кінцівках відмітили 4 пацієнти. При цьому в 1 хворого мала місце анестезія, а у решти 3 — гіпестезія всіх видів чутливості. Ці порушення повністю регресували у 3 хворих і частково — в 1 хворого.

Після операції у всіх хворих кут пасивного розгинання стегон збільшився з 80^o до 130–140^o. Кут пасивного розгинання в колінному суглобі при зігнутій нозі в кульшовому суглобі змінився з 80–90^o до 150^o (у 2 хворих) і до 170^o (у 3 хворих). Кінцівки набули естетичного вигляду.

Електрофізіологічні показники через рік після операції покращились у всіх хворих. Амплітуда Н­ рефлексу знизилась у середньому на 72,6 %.

Покращення якості життя (здебільшого в плані полегшення догляду за хворими) відмітили батьки усіх пацієнтів

Отже, можна зробити висновок, що МДТ при умові відповідного інтраопераційного забезпечення і професійного проведення операції є досить ефективним методом лікування у хворих із дифузною спастичністю в кінцівках.

Показаннями до операції МДТ у хворих на ДЦП із спастичністю можна вважати:

1) високу дифузну спастичність (2–4 бали за шкалою Ashworth) м’язів кінцівок, що призводить до різкого обмеження активних рухів в суглобах і унеможливлює виконання елементарних дій по самообслуговуванню.

2) високу дифузну спастичність (2–4 бали за шкалою Ashworth) м’язів кінцівок, що призводить до різкого обмеження активних та пасивних рухів в суглобах і різко утруднює обслуговування хворих із пара­ та тетраплегіями.

3) відсутність суглобових контрактур у хворих із патологічними установками кінцівок на фоні тяжких форм спастичності. Показаннями до операції МДТ у хворих з котрактурами визначають разом із ортопедом на підставі рентгенологічного дослідження суглобів та проведення тестів на пасивні рухи із застосуванням загального наркозу та міорелаксантів.

Протипоказання до задньої мікродрезотомії:

1) наявність суглобових контрактур;

2) запальні захворювання спинного мозку;

3) гнійні процеси з боку шкірних покривів у зоні операції;

4) серцево­судинна та ниркова недостатність.