Международный неврологический журнал 7 (29) 2009

В нашей отечественной литературе принято считать, что любые, даже временные, субъективные нарушения здоровья и любой патологический процесс рассматриваются как болезнь, и такому человеку присваивается ярлык «больной». А так ли это с теоретических позиций и деонтологических соображений, в том числе и при эпилепсии? Возникает вопрос, что такое здоровье и что такое болезнь.

Много делалось попыток дать общее определение понятия здоровье, но они не увенчались успехом и не получили всеобщего признания.

Научное определение здоровья все еще находится на том же уровне, о котором писал советский философ Г.И. Царегородцев в 1975 г. [1]: «Ни общая патология, ни медицина в целом до настоящего времени практически не имеет ни одного определения такого важнейшего социально­биологического состояния человека, каковым является здоровье (кроме определения здоровья, содержащегося в преамбуле Устава ВОЗ)».

Определение ВОЗ: «Здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». Но если даже у отдельных категорий людей нет болезней и имеет место полное социальное благополучие, то могут быть неразрешаемые духовные проблемы. При таком понимании здоровья все мы больны и нуждаемся в лечении, что потребовало бы колоссальных экономических затрат.

В русскоязычной литературе в начале 70­х годов прошлого столетия здоровье также рассматривалось с позиции ВОЗ, без указания на «состояние полного физического и социального благополучия». Подчеркивалось только «отсутствие каких­либо болезненных изменений». Но и такое определение порождало гипердиагностику, так как «какие­либо болезненные изменения», особенно слабо выраженные и преходящие, могут быть и у практически здорового человека, ибо идеально здоровых людей практически не существует.

В последнем издании Большой медицинской энциклопедии (1978) В.А. Фролов [2] пишет, что «в самых общих чертах можно определить здоровье индивидуума как естественное состояние организма, характеризующееся его полной уравновешенностью с биосферой и отсутствием выраженных болезненных изменений».

Однако и в таком, по нашему мнению, близком к истине определении здоровья, трудно понять сущность и значимость «отсутствия выраженных болезненных изменений». Это с позиции врача или пациента? Где же грань между здоровьем и болезнью? Существует лишь одно принципиальное различие между ними. Для здоровья даже при наличии легких и умеренно выраженных болезненных изменений не характерно нарушение качества жизни, а при болезни имеет место его ухудшение в различной степени выраженности.

Мне по долгу службы приходилось заниматься теоретическими аспектами медицины, будучи председателем Ученого медицинского совета Минздрава Республики Беларусь (1998–2002). В этот период ежегодно проводились научно­практические конференции, посвященные Дню медицинской науки, на которых обсуждались такие теоретические аспекты, как здоровье и болезнь, патологический процесс и болезнь, органическое и функциональное, психогенное и неврозоподобное, а также кого или что мы лечим — болезнь или больного и др. Выходил научно­практический ежегодник «Теория и практика медицины».

Недавно была опубликована наша статья в российской «Медицинской газете», посвященная современным аспектам здоровья и болезни [3].

Наша формулировка определения здоровья: «Здоровье — естественное состояние организма, характеризующееся полной уравновешенностью с внешней средой и отсутствием каких­либо болезненных изменений, ограничивающих свободу жизнедеятельности организма». Это определение практически почти аналогично с определением В.А. Фролова, лишь с некоторым дополнением.

Определение болезни также не просто, а может быть, и сложнее, чем здоровья. Наша формулировка определения болезни: «Болезнь — расстройство здоровья, проявляющееся различными по выраженности субъективными и объективными нарушениями вследствие наличия патологического процесса (в том числе прогрессирующего в доклиническом периоде), что ограничивает трудоспособность человека, процесс общения и познания, выходит за рамки нормального анатомо­физиологического развития индивидуума и ухудшает качество жизни». Наличие патологического процесса еще не указывает на наличие болезни. Ведь у многих людей могут быть небольшие рубцы от порезов, ожогов и т.д., но они не мешают человеку и не ухудшают качество жизни. Данное определение касается людей различных возрастных групп, кроме старческого возраста: взрослые — работоспособность; дети дошкольного и школьного возраста — процесс общения и познания, в том числе учебы; новорожденные — отсутствие нормальных ответных реакций при обследовании психоневрологического и соматического статуса. Правильное понимание понятий здоровья и болезни является подтверждением единства теории и практики медицины и правильности известного выражения о том, что практика без теории слепа, а теория без практики мертва.

А какое отношение к эпилепсии имеют эти теоретические рассуждения? По нашему мнению, имеют. Всегда ли человек с диагнозом «эпилепсия» является больным? Он болен во время припадка и при частных приступах, которые нарушают качество жизни применительно к возрастным потребностям. Если же у него редкие припадки или только ночные, но нет психических расстройств, то в промежутке между припадками у него не нарушено качество жизни и он ничем не отличается от здорового человека, хотя и живет с определенными ограничениями [4]. Но по существу, мы все живем с определенными ограничениями, четко сформулированными в 10 заповедях Христа, которые в основном соответствуют социальным запретам.

В подобных случаях слово «больной» унижает и оскорбляет человека, перед которым наше общество находится в долгу: таких людей стараются избегать, с ними меньше общаются и не всегда оказывают им необходимую помощь в случае припадка на улице или в транспорте. Они живут и с необоснованными социальными запретами. К примеру, запрет на вождение автотранспорта при наличии судорожного припадка в прошлом и даже фебрильных припадков в раннем детском возрасте без диагноза «эпилепсия». Кстати, в дальнем зарубежье эти вопросы не ущемляют лиц с эпилепсией.

 Необходимо отметить еще один факт в плане здоровья и болезни — ятрогению. Это тем более важно, что ХХI век — это век психотравм и депрессии. Во многих случаях больные (кроме своей болезни) периодически испытывают острые и хронические психотравмы. В связи с этим каждая беседа с больным должна носить психотерапевтическую направленность.

Мы практически не используем термин «больной», заменяя его именем или именем с отчеством. На вопрос об исходе даже тяжелого и трудно курабельного заболевания запрещаем обучающимся у нас врачам говорить родителям о безысходности состояния и неизлечимости, так как в этом можно ошибиться даже опытному врачу и «остепененному» сотруднику. К тому же современная реабилитация практически в каждом случае может помочь или облегчить страдания человека.

По нашему мнению, следовало бы заменить некоторые официально признанные термины, унижающие достоинство человека. Например, вместо термина «дегенеративный» (нередко используется при наследственных болезнях) писать «дистрофический» в качестве синонима. Убрали, например, термины «имбецильность» и «идиотия». Следовало бы также вместо «история болезни» писать «история здоровья» и постепенно переходить к всеобщей диспансеризации.

Все перечисленное имеет отношение и к эпилепсии. Причины терапевтической резистентности данной болезни, по нашему мнению, подразделяют следующим образом.

Научные

1. Новые разрозненные данные по отдельным вопросам эпилепсии не способствовали разработке патогенетических механизмов возникновения и развития эпилептического процесса.

2. Давно устарели используемые ныне классификации эпилептических припадков (1981) и эпилепсий и эпилептических синдромов (1989).

3. Дифференциальная диагностика локализованных и генерализованных форм эпилепсии во многих случаях практически невозможна.

4. Наступил явный патоморфоз эпилепсии в виде увеличения частоты симптоматических форм болезни над идиопатическими, что, по­видимому, обусловлено изменением среды обитания и совершенствованием визуализирующих методов исследования.

5. Несмотря на синтез новых и довольно эффективных противоэпилептических средств, остается высокой частота некурабельных форм заболевания (15–20 %).

6. Некоторая новая терминология не носит четкого характера, например «олигоэпилепсия» — единичные редкие припадки, при которых можно не ставить диагноз «эпилепсия». Так ставить или нет?

7. Требует большой осторожности диагностика «эпилептической энцефалопатии» как эпилепсии без припадков, проявляющейся эпилептиформными изменениями на ЭЭГ, психическими, когнитивными, поведенческими и социальными нарушениями. Такая форма, несомненно, существует, но как бы не стали лечить только «плохую ЭЭГ».

Субъективные

1. Несоответствие антиконвульсанта форме эпилепсии вследствие неправильной диагностики.

2. Нерациональная полипрагмазия.

3. Частая замена антиконвульсантов.

4. Недоучет соматического состояния больного (заболевания печени, почек, крови и др.) и повышения дозировки с возрастом ребенка.

5. Необоснованная и неправильная попытка лечения всех форм эпилепсии одним препаратом.

6. Нарушение режима лечения вследствие неправильного понимания родителями сущности эпилепсии.

Объективные

1. Ранние детские энцефалопатии: синдромы Айкарди, Отахары, Уэста, Леннокса — Гасто, а также синдромы Кожевникова и Расмуссена, Ландау — Клеффнера.

2. Симптоматические эпилепсии при мальформациях, факоматозах, врожденных нарушениях обмена.

3.  Аггравация эпилепсии с усугублением припадков от приема антиконвульсантов (непредсказуемая).

Отдельно следует также отметить некоторые социальные факторы, в частности лечение дженерическими препаратами как более дешевыми.

Следует считать, что наиболее дешевым препаратом является тот, который помогает (это в основном брендовые средства).

При лечении эпилепсии необходимо также проводить профилактику побочных действий антиэпилептических препаратов (АЭП), а также профилактику и лечение осложнений от специфической терапии.

Для профилактики побочных действий, которые обычно наступают в начале приема АЭП, мы используем период адаптации к препарату (при отсутствии частых припадков): начинаем лечение с минимальной дозы, постепенно повышая ее до оптимальной в течение 2–3 недель.

 С целью профилактики и лечения осложнений, которые при длительном приеме антиконвульсантов нередко возникают со стороны головного мозга и печени, мы используем церебро­ и гепатопротекторы.

1. Церебропротекторы: кавинтон (обладает ­собственным противоэпилептическим действием), кортексин, солкосерил, актовегин, пиридоксин; возможно использование антигомотоксических гомеопатических средств: церебрум композитум, убихинон композитум, коэнзим композитум (в амбулаторных условиях).

В случае повышенной возбудимости широко используется начиная с периода новорожденности ноофен. Данный препарат также обладает противосудорожной и ноотропной активностью.

Показания к назначению церебропротекторов:

1) нарушение когнитивных функций на фоне приема антиконвульсантов;

2) прогрессирующая атрофия головного мозга по данным КТ и МРТ;

3) терапевтически резистентные формы эпилепсии.

2. Гепатопротекторы: эссенциале, лив­52, карсил; возможно использование антигомотоксических гомеопатических средств: хепель, коэнзим композитум, гепар композитум (в амбулаторных условиях).

Показания к назначению гепатопротекторов:

1) болезни печени до лечения эпилепсии;

2) нарушение функции печени вследствие приема антиконвульсантов;

3) фармакорезистентная эпилепсия;

4) потеря эффективности лечения.

Следовательно, лечение эпилепсии у детей должно выйти за рамки использования только противоэпилептических средств.

По этим и другим теоретическим и практическим аспектам эпилепсии были наши выступления в Польше (Варшава) на ежегодно проводимых Польской противоэпилептической лигой конференциях [4, 5].

Особого внимания заслуживает устранение избыточного лечения, когда больной принимает 3 или даже 4 антиконвульсанта без должного эффекта. Медленно отменяются те препараты, использование которых оказалось неэффективным или давало осложнения. Следовательно, необходимо анализировать каждый препарат и начинать лечение только с монотерапии, хотя некоторые авторы рекомендуют начинать лечение некоторых трудно купируемых форм эпилепсии с назначения сразу нескольких антиконвульсантов. Такой терапевтический подход, по нашему мнению, является необоснованным и нецелесообразным, ибо в последующем при устранении избыточного лечения может наступить учащение припадков.

Следовательно, лечение эпилепсии как у детей, так и у взрослых — сложная и многогранная проблема, требующая глубоких знаний и адекватного выбора антиконвульсантов, а также (в ряде случаев) использования других медикаментов, прежде всего церебро­ и гепатопротекторов.