Международный неврологический журнал 7 (29) 2009

Сосудистые поражения головного мозга являются одной из наиболее частых причин когнитивных расстройств у лиц пожилого возраста. В последнее время для обозначения этих расстройств часто используется термин «сосудистые когнитивные нарушения», а не «сосудистая деменция» [3, 9, 15]. Считается, что термин «сосудистые когнитивные нарушения» полнее отражает весь спектр цереброваскулярных нарушений, включая сосудистую деменцию, сосудистые умеренные когнитивные нарушения и другие варианты церебральных васкулопатий, приводящих к нарушениям высших мозговых функций.

Рассматривая термин «сосудистые когнитивные нарушения», следует учитывать и то, что он имеет два существенных недостатка — отсутствие четких критериев диагностики и акцентуацию только на нарушениях высших психических функций, при том, что спектр взаимосвязанных неврологических и нейропсихологических расстройств при цереброваскулярной патологии значительно более широк. В связи с этим используемый в нашей стране термин «дисциркуляторная энцефалопатия» представляется более патогенетически и клинически оправданным. При этом сосудистая деменция является одним из проявлений III стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

Однако несомненным достоинством концепции «сосудистых когнитивных нарушений» является то, что она призвана вытеснить концепцию «альцгеймеризации» деменции, доминирующую в настоящее время, и улучшить точность диагностики заболеваний, приводящих к деменции. Кроме того, концепция сосудистых когнитивных нарушений открывает возможности более активной и патогенетически оправданной терапии на додементной стадии цереброваскулярной недостаточности. В связи с этим необходимо заметить, что в странах Западной Европы в среднем проходит 2 года после появления клинически явных симптомов деменции и установлением правильного диагноза [13]. При этом различия в цифрах, отражающих частоту встречаемости деменции в популяции (у лиц старше 65 лет), при использовании различных критериев диагностики деменции могут отличаться на порядок (в частности, по критериям МКБ­10 — 3,1 %, по критериям DSM­III — 29,1 %) [19].

Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальных расстройств до деменции и определяется целым рядом до конца не изученных факторов, включая возраст больных [2, 9]. Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции, — так называемые сосудистые умеренные когнитивные нарушения, в последнее время привлекают все большее внимание [2, 9, 21, 22].

Умеренные когнитивные нарушения

Предполагается, что поскольку в основе возникновения сосудистой деменции лежит инсульт, то продромальный период (подобно умеренным когнитивным нарушениям до развития клинической картины болезни Альцгеймера) для сосудистой деменции не характерен. Однако с внедрением в клиническую практику КТ и МРТ головного мозга представления о характере и причинах возникновения сосудистой деменции претерпели существенные изменения. В настоящее время показано, что более чем у половины больных с сосудистой деменцией до ее развития имелись умеренные когнитивные нарушения [29]. При этом примерно у 1/2–1/3 больных с патоморфологически подтвержденной сосудистой деменцией в анамнезе отсутствуют указания на перенесенный в прошлом инсульт [18].

Сосудистые умеренные когнитивные нарушения встречаются у 10 % лиц в возрасте от 70 до 90 лет и составляют примерно треть всех случаев когнитивных нарушений у пожилых лиц, не достигающих степени деменции [22]. Когнитивные нарушения, неспецифические по своему характеру и негрубые по тяжести, выявляются почти у 50 % больных с окклюзией внутренней сонной артерии и ипсилатеральными транзиторными ишемическими атаками [11]. Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза отмечаются у 30–70 % больных, перенесших инсульт [12], приводя к ограничениям в повседневной жизни [35].

В большинстве случаев сосудистые умеренные когнитивные нарушения рассматриваются как предшествующие деменции [21, 22, 29, 35], что подтверждается результатами длительного наблюдения за больными и имеет под собой весьма существенные основания [34, 38]. Так, в течение 5 лет после постановки этого диагноза у 46 % больных развилась деменция как сосудистая, так и несосудистая по своему характеру [38]. Восстановление когнитивных функций у этой категории больных происходит редко [34]. Однако в литературе приводятся и другие данные: в течение 3 лет лишь у 12 % больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями развилась деменция, а состояние 88 % больных не ухудшилось [26]. Почти у трети больных возможно восстановление когнитивного дефекта до уровня возрастной нормы. Несколько особняком стоят сосудистые умеренные когнитивные нарушения, возникновение которых связано с перенесенным инсультом. У этой категории больных возможно восстановление нарушенных функций, что позволяет более благоприятно оценить прогноз по сравнению с умеренными когнитивными нарушениями предположительно первично­дегенеративного генеза. Однако острое возникновение когнитивных нарушений сосудистого генеза, не достигающих степени деменции, считается неблагоприятным признаком в плане прогноза.

У больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями по сравнению с больными с умеренными когнитивными нарушениями первично­дегенеративного генеза в 2 раза чаще встречается ишемическая болезнь сердца (41 и 21 % соответственно) и в 4 раза чаще — сердечные аритмии (28 и 7 % соответственно) и артериальная гипертензия (83 и 21 % соответственно) [21]. В связи с этим следует заметить, что увеличение на 10 мм рт.ст. систолического или диастолического АД приводит к увеличению на 40 % риска развития сосудистой деменции [17].

Для сосудистых умеренных когнитивных нарушений в отличие от умеренных когнитивных нарушений первично­дегенеративного генеза не столь характерно наличие в дебюте мнестических расстройств, они чаще дебютируют с нарушений поведения. Есть данные, свидетельствующие о более значительном нейропсихологическом дефекте при сосудистом генезе умеренных когнитивных расстройств, включая внимание, речь, мнестические и исполнительные функции [28]. Кроме того, течение сосудистых умеренных когнитивных нарушений может быть флюктуирующим, в анамнезе у больных нередко имеется указание на транзиторные ишемические атаки. Наличие у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями лакун по данным МРТ сопровождается дефектом исполнительных функций, в основе которого лежит синдром разобщения кортикальных и субкортикальных структур. Было показано, что выраженность нарушений исполнительных функций и снижение скорости психомоторных процессов коррелирует с выраженностью микроструктурных изменений в так называемом «нормально выглядящем белом веществе», особенно в задних отделах головного мозга [16].

Среди клинических особенностей умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза следует упомянуть экстрапирамидные расстройства, особенно ригидность и брадикинезию, положительные рефлексы орального автоматизма, нарушения равновесия и ходьбы. Наличие геми­ или монопареза у этой категории больных встречается редко (в 17 % случаев) [21].

Патоморфологической основой сосудистых умеренных когнитивных нарушений являются лакуны и микроинфаркты (в области базальных ганглиев, стволе головного мозга и мозжечке), периваскулярные крибриформные («ситообразные») изменения и выраженные атеросклеротические изменения церебральных сосудов.

Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза некоторыми авторами считаются прогностически неблагоприятными [21]. В частности, смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции. За период наблюдения 32 ± 8 мес. летальный исход вследствие разных причин наступил у 30 % больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией (за этот период времени не умер ни один больной среди пациентов с умеренными когнитивными нарушениями первично­дегенеративного генеза) [21]. Еще более удручающие цифры были получены при длительности наблюдения 40 мес. — за этот период времени умерли 50 % больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией [21]. Однако проведение терапевтических мероприятий, направленных в первую очередь на профилактику инсульта, позволяет существенно улучшить прогноз [9, 26]. Кроме того, даже при сосудистой деменции когнитивный дефект не во всех случаях прогрессирует — у части больных он может оставаться относительно стабильным на протяжении весьма продолжительного периода времени [17].

Несмотря на серьезный прогноз, все же следует подчеркнуть потенциальную обратимость сосудистых умеренных когнитивных нарушений при проведении адекватного лечения. В частности, у больных с выраженным стенозом сонных артерий после хирургического лечения отмечено существенное уменьшение глобального когнитивного дефекта (по шкале MMSE), нарушений памяти и внимания [14]. При этом в 45 % случаев после операции когнитивный статус восстанавливался до нормального [14]. В профилактике возникновения сосудистой деменции важное значение придается использованию дезагрегантов [17]. Адекватное лечение артериальной гипертензии уменьшает риск развития у лиц пожилого возраста не только деменции, но и когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции.

Сосудистая деменция

Сосудистые поражения головного мозга считаются второй по частоте (после болезни Альцгеймера) причиной деменции у лиц пожилого и старческого возраста. Однако в России, Финляндии и азиатских странах (Япония, Китай) сосудистая деменция встречается чаще, чем болезнь Альцгеймера. В 2000 г. в странах Европы было около 1,2 млн больных сосудистой деменцией, а к 2050 г. ожидается, что их число достигнет 2,8 млн [37].

Сосудистая деменция — это не единое состояние, а несколько клинико­патоморфологических и клинико­патогенетических синдромов, общей для которых является взаимосвязь цереброваскулярных расстройств с когнитивными нарушениями. Первое описание сосудистой постинсультной деменции — прогрессирующее снижение когнитивных функций, сопровождавшееся частичным восстановлением двигательных функций (гемипареза) — было дано английским анатомом и врачом Thomas Willis в монографии «De Anima Brutorum» в 1672 г. В дальнейшем в течение длительного периода времени — вплоть до конца 60­х — начала 70­х гг. XX века — господствовало представление о сосудистой деменции как одном из проявлений церебрального атеросклероза. К началу 70­х г. XX века было выявлено, что возникновение сосудистой деменции связано с церебральными инфарктами и определяется объемом пораженной ткани [36]. Дальнейшим развитием этих представлений была концепция мультиинфарктной деменции, в которой придавалось значение повторным инсультам как основной причине сосудистой деменции [24]. Однако внедрение в практику методов функциональной нейровизуализации КТ и МРТ позволило пересмотреть существовавшие воззрения и акцентировать внимание на поражениях головного мозга сосудистого характера, не обязательно приводящих к инсульту.

Выделяют различные типы сосудистой деменции — связанные с перенесенным инсультом (мультиинфарктная деменция, деменция вследствие инфарктов в «стратегических» областях, деменция после геморрагического инсульта) и безинсультные (макро­ и микроангиопатические), а также варианты, обусловленные нарушениями церебральной перфузии. Диагностика того или иного подтипа сосудистой деменции из­за нередкого сходства неврологических и нейропсихологических проявлений не всегда возможна, по данным нейровизуализационных методов исследования у большинства больных одновременно имеется два или более патогенетических типа сосудистой деменции.

Общими подходами к диагностике сосудистой деменции являются следующие: наличие когнитивных нарушений, нередко субкортикальных по своему характеру; наличие признаков сосудистого поражения головного мозга по данным методов нейровизуализации; наличие причинно­следственной связи между поражением головного мозга и имеющимся сосудистым заболеванием; исключение всех других причин деменции, в том числе болезни Альцгеймера.

Одним из частых вариантов сосудистой деменции является постинсультная деменция. Проблема постинсультной деменции особенно активно изучается в течение двух последних десятилетий. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает в 4–12 раз риск возникновения деменции. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые три месяца после инсульта в 9 раз выше, чем в контрольной группе лиц без инсульта [30]. При этом инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции лишь у 50 % больных с постинсультной деменцией [30]. У остальных пациентов характер когнитивного дефекта и его последующее прогрессирующее течение заставляет предполагать первично­дегенеративную (чаще — альц­геймеровскую) природу деменции либо сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений. Такие случаи более правильно рассматривать как смешанную деменцию. «Чистая» болезнь Альцгеймера встречается у 47 % пожилых больных с первоначально диагностированной болезнью Альцгеймера, у 26 % больных с «чистой» болезнью Альцгеймера в последующие 3 года развилась сосудистая деменция, а «чистая» сосудистая деменция — лишь у 25 % пожилых больных с первоначально диагностированной сосудистой деменцией.

Продолжительность жизни пациентов с сосудистой деменцией после постановки диагноза составляет около 5 лет, что меньше, чем при болезни Альцгеймера (около 6 лет) [25]. Непосредственной причиной летального исхода являются пневмонии, инсульт (нередко повторный) или инфаркт миокарда.

Следует заметить, что данные о распространенности сосудистой деменции носят весьма приблизительный характер. Те цифры, которые приводятся в литературе, получены преимущественно в исследованиях, проведенных в стационарах, куда госпитализируются больные с тяжелой сосудистой деменцией. Таким образом, несмотря на точность диагностики (верификация диагноза в этих случаях нередко проводится на аутопсии, а не только прижизненно с помощью методов нейровизуализации), полученные в этих исследованиях цифры не отражают истинной распространенности сосудистой деменции в популяции. Особенно это касается случаев с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Более достоверную информацию можно получить при популяционных исследованиях. Однако в этом случае крайне важной становится проблема правильной диагностики. Помимо тщательного клинического анализа, это требует использования параклинических методов исследования, включая методы нейровизуализации, что в популяционных исследованиях обеспечить не просто. Кроме того, сопоставление данных исследований, проведенных в разных странах, довольно сложно из­за различий в используемых дифференциально­диагностических критериях.

Из сосудистых факторов риска у пациентов с сосудистой деменцией чаще встречается кардиальная патология и курение, однако более высокий уровень холестерина крови был выявлен у больных без деменции [31]. Факторами риска возникновения сосудистой деменции также являются артериальная гипертензия или гипотензия, сахарный диабет, высокий уровень гематокрита, ожирение и злоупотребление алкоголем [25]. У пожилых больных с артериальной гипертензией степень повышения систолического АД связана с более значительным когнитивным дефектом. Еще одним неблагоприятным фактором является анемия. Нередко, особенно у пожилых больных, имеется несколько факторов риска. При этом происходит усиление их неблагоприятного воздействия, а не просто суммация эффекта каждого из факторов.

Возникновение сосудистой деменции определяется взаимодействием ряда факторов — этиологических (сосудистые факторы риска), структурно­морфологических (инфаркты, изменения белого вещества, церебральная атрофия), особенностями индивидуума (возраст, уровень образования) и состоянием когнитивной сферы. Вероятно, имеют значения и нейротрансмиттерные изменения. При этом между изменениями головного мозга патологического (и инволюционного) характера и клинической реализацией этих изменений лежит определенный «церебральный резерв». Его основными составляющими являются количество клеточных элементов, церебральных путей и эффективность их функционирования, а также способность к компенсации нарушений, используя и формируя дополнительные пути и способы передачи сигнала (в условиях патологии).

Клинические особенности

В отличие от некоторых других причин деменции, когда вначале развиваются нарушения памяти, при сосудистых поражениях головного мозга собственно мнестические расстройства редко доминируют в клинической картине. Причиной социальной дезадаптации, как правило, является сочетание двигательных, в первую очередь постуральных нарушений, и когнитивных расстройств (праксис, гнозис и т.д.). Ключевым звеном, лежащим в основе сосудистой деменции у подавляющего большинства больных, следует признать не первичное поражение тех или иных корковых зон, а нарушение связей между различными корковыми отделами, а также корковыми образованиями и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению. Ведущая роль при этой патологии в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы. Клиническим выражением патологического процесса является возникновение не изолированного синдрома, что на практике встречается редко, а комплекса неврологических и нейропсихологических синдромов, часть из которых до определенного момента, возможно, протекают субклинически, выявляясь лишь при использовании специальных тестов и проб.

Клинические проявления и течение заболевания весьма вариабельны, определяющее значение имеет локализация и выраженность повреждения головного мозга. Ядром клинической картины сосудистой деменции и ее отличительной особенностью являются двигательные и специфические когнитивные нарушения. Спектр двигательных расстройств довольно широк — от минимально выраженных признаков пирамидной недостаточности до грубейшей атаксии либо плегии.

Особенности двигательных нарушений при сосудистой деменции у пожилых составляют 3 группы расстройств: пирамидный синдром, атаксия и экстрапирамидные нарушения.

Пирамидный синдром чаще бывает асимметричным и является следствием перенесенного инсульта; у больных без инсульта в анамнезе он преимущественно рефлекторный, больше в ногах.

Атаксия развивается вследствие поражения афферентного, регуляторного или исполнительного уровней. Нередко она может не укладываться в рамки одного строго очерченного синдрома, а носит более разно­образный характер.

Экстрапирамидные нарушения характеризуются превалированием акинезии и постуральных расстройств, преимущественным вовлечением нижних конечностей, частым сочетанием с пирамидными, псевдобульбарными, мозжечковыми нарушениями, возможностью улучшения на фоне назначения препаратов леводопы.

Важно отметить, что и когнитивные расстройства, и двигательные нарушения при наиболее часто встречающихся вариантах хронической сосудистой (и первично­дегенеративной) патологии головного мозга могут рассматриваться в рамках ретрогенеза — процесса, при котором патологические (в оригинале — дегенеративные) механизмы носят обратное нормальному онтогенезу направление [33].

Эта теория, которая до настоящего времени рассматривалась применительно к болезни Альцгеймера [33], имеет ряд клинических неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических и морфологических подтверждений. Клинически прогрессирование когнитивных нарушений вне зависимости от их причины в большинстве случаев сопровождается появлением рефлексов орального автоматизма (сосательный, хватательный рефлексы) и патологического рефлекса Бабинского. Столь характерный для пациентов с сосудистой деменцией феномен поворотов всем телом («en block») может представлять собой аналог растормаживания шейной выпрямляющей реакции, проявляющейся на одном из этапов созревания статолокомоторной системы, а феномен «магнитной ходьбы» — аналог растормаживания и патологического усиления одного из самых ранних постнатальных рефлексов — рефлекса опоры.

Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга определяется целым рядом до конца не изученных факторов, в том числе и возрастом больных. При этом когнитивные нарушения на ранних стадиях сосудистой деменции могут быть сходными с нарушениями при болезни Альцгеймера. Сосудистая деменция проявляется нарушениями памяти по типу повышенной тормозимости следов, замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией, нередко в сочетании с депрессией. Возможно наличие в клинической картине первичных расстройств высших психических функций (апраксии, агнозии и т.д.), что встречается гораздо реже — при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга (теменных, затылочных, височных, лобных).

Инструментальные методы исследования

Несмотря на значимость инструментальных методов исследования в диагностике сосудистой деменции, следует подчеркнуть, что они не заменяют данных, которые можно получить при клиническом исследовании.

Пациентам необходимо биохимическое исследование крови, определение уровня липидов, глюкозы крови, исследование гемореологических и гемокоагуляционных характеристик, проведение ЭКГ, а при наличии соответствующих показаний (порок сердца, аритмия) — ЭхоКГ и холтеровского мониторирования. Важная роль отводится ультразвуковой допплерографии, позволяющей оценить как экстра­, так и интрацеребральный кровоток. Рекомендуется дуплексное сканирование сонных артерий, особенно у больных с сосудистыми факторами риска, однако изолированный каротидный стеноз редко приводит к возникновению сосудистой деменции.

Характерные для сосудистой деменции патоморфологические изменения находят отражение и при прижизненном исследовании больных с применением современных методов нейровизуализации. При мультиинфарктной деменции инфаркты на томограммах выявляются как в сером, так и в белом веществе полушарий головного мозга, при субкортикальной сосудистой деменции — преимущественно в белом веществе, как правило, в сочетании с диффузными изменениями белого вещества и расширением боковых желудочков. КТ и МРТ позволяют оценить церебральную атрофию практически с одинаковой точностью. Часто при нейровизуализационном исследовании выявляется лейкоареоз. На компьютерных томограммах лейкоареоз представляет собой гиподенсивные зоны, выраженность этих изменений, также как и выраженность расширения желудочковой системы, коррелирует с тяжестью клинических проявлений. МРТ, особенно проведенная в Т2­режиме, является более чувствительным методом выявления диффузных и очаговых изменений головного мозга по сравнению с КТ. Лейкоареоз по данным МРТ выявляется практически у всех больных сосудистой деменцией. Нередко мелкие очаговые изменения визуализируются только на магнитно­резонансных томограммах и отсутствуют на компьютерных томограммах.

Терапевтические аспекты сосудистых когнитивных нарушений

Основными принципами терапии являются предотвращение возникновения или прогрессирования деменции, улучшение когнитивных функций и общетерапевтические меры. Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. В любом случае профилактика развития и прогрессирования заболевания должна учитывать этиологические механизмы ее возникновения, так как будет различаться у больных с поражением мелких сосудов, окклюзирующим поражением магистральных артерий головы или эмболией кардиогенного генеза.

Целью лечения является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, улучшение мозгового кровотока и метаболизма, а также компенсация нередко отмечающихся, особенно у пожилых больных, сопутствующих соматических заболеваний. В частности, адекватное лечение артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста уменьшает риск развития не только деменции, но и когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции [32]. Представляется весьма перспективным применение препаратов, улучшающих метаболизм мозговой ткани и обладающих нейропротективными свойствами. Одним из препаратов с выраженным метаболическим действием является винпоцетин (Кавинтон).

Винпоцетин (Кавинтон) является производным винкамина, алкалоида растений рода барвинок [1]. Этот препарат в настоящее время используется более чем в 40 странах для лечения цереброваскулярных нарушений [23]. Эффективность винпоцетина (Кавинтона) была продемонстрирована в значительном числе исследований (более 100) с участием более 30 000 пациентов [1].

Механизм действия этого препарата обусловлен положительным влиянием на церебральную гемодинамику и метаболизм (особенно в области таламуса), реологические свойства крови. Кроме того, он снижает агрегацию тромбоцитов, а также обладает противосудорожным действием [1, 4, 7, 23, 27]. Ингибируя фосфодиэстеразу­1, этот препарат способствует накоплению макроэргов [23]. В условиях ишемии винпоцетин (Кавинтон) способствует выживанию нейронов, что может быть обусловлено его влиянием на вольтаж­зависимые Na­каналы и глутаматергические рецепторы, а также антиоксидантными свойствами [1, 4, 23].

Назначение Кавинтона при остром ишемическом инсульте приводит к восстановлению неврологических функций и снижению степени инвалидизации больных [8]. Немаловажным является и то, что, улучшая церебральную гемодинамику, препарат не вызывает синдрома «обкрадывания» [4]. Улучшение церебральной гемодинамики на фоне терапии Кавинтоном было объективизировано результатами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [4]. Считается, что Кавинтон является весьма эффективным средством при преобладании у больных вестибулярных нарушений [1]. Винпоцетин (Кавинтон) рассматривается как нейропротектор, замедляющий прогрессирование когнитивных нарушений после курса терапии [1, 4, 23, 27]. Целесообразность назначения Кавинтона при хронической цереброваскулярной недостаточности (дисциркуляторной энцефалопатии) была подтверждена результатами фармакоэкономических исследований [6].

Препарат обычно рекомендуется в суточной дозе 15–30 мг в течение нескольких месяцев [7]. Кавинтон хорошо переносится больными и не обладает существенными побочными эффектами [1, 5, 8].

Следует заметить, что производные винкамина, к которым относится Кавинтон, используются не только при острой и хронической цереброваскулярной недостаточности, но и при первично­нейродегенеративных процессах. В частности, по данным плацебо­контролируемого исследования была продемонстрирована эффективность винкамина у пациентов с болезнью Альцгеймера [20].

Впервые опубликовано в «Журнале неврологии и психиатрии», 2009. — № 1. — С. 75­80.