Международный неврологический журнал 8 (30) 2009

Основным способом лечения болевых синдромов для большинства врачей остается применение фармакологических средств, в том числе наркотических и ненаркотических анальгетиков, транквилизаторов. Однако все существующие и вновь синтезируемые болеутоляющие средства имеют целый ряд недостатков, среди которых: побочные эффекты, токсическое действие, аллергические реакции, патологическое пристрастие, синдромы отмены, наркомания. Иное направление в рациональной терапии болевых синдромов — научно­обоснованное применение различных немедикаментозных методов обезболивания, и в частности способов рефлексотерапии (РТ).

Цель данной работы — рассмотреть трудности и возможности различных способов рефлексотерапии (акупунктуры, электропунктуры, электроакупунктуры (ЭАП)), которые применяются для лечения как острых, так и хронических болевых синдромов и практически не имеют побочных реакций.

Интерес к акупунктурному обезболиванию проявился более пяти десятилетий назад и был обусловлен исследованиями в КНР и Японии, когда появилась целая серия публикаций по акупунктурной аналгезии при самых различных операциях, начиная от малых хирургических вмешательств (экстракция зубов) и заканчивая операциями на органах грудной клетки, брюшной полости и даже головном мозге. На первом этапе развития РТ скептицизм и недоверие к акупунктуре были обусловлены отсутствием в стране научно­обоснованных исследований, а также теми философскими воззрениями, которые лежат в основе восточной медицины. В процессе работы наметилось два основных направления: нейрофизиологическое и биохимическое. По этим же направлениям исследования по акупунктурной аналгезии проводились во многих странах мира: в Японии (К. Nagajama, 1973), Франции (V. Lanza, Nguen Van Nghi, 1972), CША (S. Weis,1975), Чехословакии (R. Umlauf, 1976, 1982) и др. Это было не модное увлечение, а вдумчивое, серьезное и научно­обоснованное отношение к данному виду обез­боливания.

Сегодня способы РТ применяются при самых различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми синдромами. В качестве примера можно привести алгические синдромы травматической этиологии (в том числе фантомные ощущения), боли сосудистого происхождения (цефалгии при артериальной гипертензии, вегетативно­сосудистой дистонии, различные мигрени, боли в нижних конечностях при облитерирующей нейроангиопатии), заболевания периферической нервной системы (радикулиты, различные невралгии, невропатии, вегеталгии), лечение патологии висцеральных органов (гастриты, язвенная болезнь, патология желчевыводящих и мочевыводящих путей), гинекологические заболевания (в том числе для обез­боливания родов) и многие другие.

Таким образом, на нынешнем этапе купирование болевого синдрома различными способами РТ (сегодня их насчитывается более 20) можно условно разделить на 3 группы:

1. РТ как компонент анестезиологической помощи при некоторых операциях и в ближайшем послеоперационном периоде (острый период).

2. Лечение болевого синдрома при других заболеваниях различного генеза (острый и подострый периоды).

3. Лечение длительно текущего (хронического) болевого синдрома.

В первой группе речь идет о купировании болей, возникших в результате искусственной травматизации тканей, и задача заключается в быстром достижении обезболивания (при этом оно может быть кратко­временным). Во второй группе присутствует другая направленность и другая задача — повлиять (устранить, уменьшить) на патологический процесс, в результате которого возникает болевой синдром. Часто это требует длительного курсового лечения. В третью группу можно отнести наиболее упорные болевые синдромы, в том числе такие, которые не поддаются купированию другими методами воздействия. Они часто связаны с заболеваниями, этиология и патогенез которых остаются недостаточно изученными, или с другими сложными случаями. В связи с указанными различиями в целях и задачах лечения должна быть выработана различная тактика и методика лечения болевого синдрома.

Механизмы обезболивания способами РТ

Теория воротного контроля боли (или теория контроля афферентного входа)

Разработана R. Melzak, P. Wall (1965). Авторы обратили внимание на то, что местом расположения спинального воротного механизма является желатиновая субстанция задних рогов спинного мозга (II и III пластины по Рекседу). В нее вступают аксоны миелинизированных волокон большого и малого диаметров. Акупунктурная стимуляция возбуждает толстые низкопороговые волокна (при этом усиливается тормозное влияние клеток желатиновой субстанции на аксонные терминалы волокон — «пресинаптическое торможение» и на передаточные нейроны V пластины задних рогов — «постсинаптическое торможение». Далее наступает угнетение передачи ноцицептивной информации в спино­таламическую систему. Эту теорию поддерживали и развивали многие авторы (V. Novothy, 1975, H.T. Chang, 1980, R. Umlauf, 1982, Ю.Н. Васильев, 1982, 1986). Они отметили, что уже на первом этапе афферентного входа импульсация поступает массивным потоком, и болеутоляющий эффект первично начинает формироваться уже на сегментарном уровне за счет изменения функциональной активности релейных нейронов. После сегментарной реакции в ответ на раздражение проявляется общая реакция организма. Это связано с тем, что дорсальные рога спинного мозга являются субстратом сложного взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем головного мозга и играют роль первичного интегративного центра сенсорной информации.

Биоэлектрические теории

С развитием аппаратных методов воздействия появились электрическая (М.В. Ионин, 1961, В.Г. Вогралик, 1968), биоэлектрическая (В.Г. Вогралик, 1988), термоэлектрическая (А.П. Ромоданов с соавт., 1977, 1984) теории. Авторы обратили внимание на биоэлектрические токи и термоэлектрический эффект электропунктуры. По данным В.В. Яснецова и В.А. Правдивцева (1982), электроакупунктура подавляет длиннолатентные компоненты ответов нейронов ретикулярной формации. Околоводопроводное серое вещество, ядра шва как часть нейрональной антиноцицептивной системы активизируются ЭАП. Перерезка или разрушение этих образований приводит к устранению акупунктурной аналгезии.

Рефлекторные теории и роль ЦНС

На важную роль ЦНС (в частности таламуса) в механизмах реализации акупунктурных антиноцицептивных эффектов обратил внимание Р.А. Дуринян (1980, 1983). Он также отметил, что одной из ведущих структур, участвующих в реализации обезболивающего эффекта акупунктуры, является вторая соматосенсорная зона коры. Акупунктура и ЭАП вызывали снижение спонтанной активности нейронов этой области (42,6 %). Анальгетический эффект объяснялся также с позиций изменения взаимоотношения первой и второй соматосенсорных зон. Надо отметить, что еще в 40­е годы прошлого столетия М.И. Аствацуров (1933, 1935, 1937) впервые выдвинул положение о тесной взаимной связи между алгическим источником на периферии и целым рядом структур ЦНС, между болевыми ощущениями, вегетативно­висцеральными реакциями, эмоциями и психическими переживаниями. Все эти связи всегда рассматривались в традиционной китайской медицине (ТКМ).

Нейрохимическая теория

Важным дополнением к существующим теориям послужило выяснение роли морфиноподобных эндогенных пептидов (энкефалины, эндорфины) в нейрохимическом механизме акупунктурной аналгезии. Значение энкефалин­эндорфиновых механизмов подтверждается данными о корреляции между содержанием морфиноподобных веществ в головном мозге, ликворе, плазме и возникновением акупунктурного обезболивания. Другим доказательством активации этой системы является уменьшение болеутоляющего эффекта при введении налоксона (антагонист) в желудочки головного мозга.

Представляет интерес классификация болевого синдрома с позиции теории ян­инь, разработанной в традиционной китайской медицине два тысячелетия назад (табл. 1).

Исходя из данных таблицы при болях типа ян рекомендуется рассеивающее воздействие, а при болях типа инь — стимулирующее. Таким образом, уже в традиционной медицине существовал дифференцированный подход к лечению различных болевых синдромов.

Рефлексотерапия фантомно­болевого синдрома (фантомных ощущений)

Под фантомными ощущениями понимают восприятие человеком утраченной части тела (чаще ампутированной конечности). Эти ощущения часто сопровождаются мучительной болью, в связи с чем пациенты обращаются за медицинской помощью.

A. Lebarbier (1975) предложил методику лечения фантомной боли, с которой он добивался положительных результатов у инвалидов, предшествующее лечение которых без РТ было неэффективным. Автор выделил несколько основных принципов:

1. Изучение локализации боли и путей ее распространения («рисунок боли»).

2. Первоначальное воздействие на точки акупунктуры (ТА) здоровой (cохранившейся) конечности, симметричных болевому пути и каналу. Например: VB33, 34, 39, VB41, F2, 3 или V60, 62, 65, а также E41, 44. Никогда не начинают лечение с ТА пораженной конечности (культи).

3. Для потенциирования эффекта основных ТА в рецептуру периодически включают VC6, R6, IG3, RP6, 9.

4. Местные точки культи включают в рецептуру не раньше 5–6­го сеанса. Точки выбирают в зависимости от уровня ампутации: F8, RP9­10, VB31­34.

Взяв за основу предложенные принципы, мы дополнили и расширили для использования в своей практике группу рекомендуемых ТА.

5. Дополнительно воздействовать на сегментарные точки пояснично­крестцовой области: VG2­4, V25, 31­34, VB30.

6. С 3–4­го сеанса включать в рецептуру аурикулярные точки на стороне боли: 51, 52­55, 26A, 29, 34, а также точки верхней ножки противозавитка (46­48, 50, 57). Для пролонгирования эффекта допускается использование серебряных микроигл.

7. Шире использовать ТА верхних конечностей (учитывая правила ТКМ «верх­низ» и «перекрестного укола»): GI4, TR5, 8, MC6, C7.

При наличии послеоперационных рубцов в области культи используют лазеротерапию (ЛТ), цзю­терапию или обкалывание рубца в пределах здоровых тканей. Для обкалывания зоны рубца в последние годы применяется гомеосиниатрия — введение антигомотоксических препаратов через точки акупунктуры. Например, препаратами Traumel­S, Zeel­T, Сoenzyme compositum. В послеоперационном периоде РТ можно проводить при необходимости 2–3 раза в день (Ю.Д. Игнатов, А.Т. Качан, 1990). По данным В.Н. Цыбуляка (1985), способы РТ с целью обез­боливания можно применять уже через 2–3 часа после операции, но пик улучшения отмечен со второго дня после операции.

В результате целого ряда наблюдений и исследований было отмечено, что основную группу для получения акупунктурного обезболивания составляют точки, расположенные на конечностях (от локтевых и коленных суставов до пальцев). Применяют также точки, имеющие широкий спектр терапевтического действия, обусловленный синхронной сильной активацией полимодальных нейрональных элементов различных тканей: GI4, E36, RP6, RP9, 10, IG3, V60, V62, 65, TR5, VB30, 34, 39, VB41, VG4.

Курс лечения состоит из 12–14 сеансов, а затем рекомендуются повторные курсы через 2–3 недели или поддерживающие сеансы РТ. Для профилактики контрактуры в коленном суставе проводят цзю­терапию, ЛТ, вакуум­ и магнитотерапию в сочетании с ЛФК.