Международный неврологический журнал 8 (30) 2009

У недалекому майбутньому, коли система охорони здоров’я України буде плавно переходити на рейки фінансування мережею страхових компаній, перед лікарем­рефлексотерапевтом, окрім неврегульованості низки питань щодо нормативно­законодавчої бази спеціальності (формування штатних посад, навантаження на лікаря, стерилізація інструментарію і т.ін.), постане у повний зріст іще одне складне питання, підгрунтя якого закладено вже зараз: розв’язання юридичних і економічних конфліктів, як­от «лікар — пацієнт», «лікар — страхова компанія». У розв’язанні цього питання, крім розбіжностей у наукових і клінічних аспектах, відсутності єдиної класифікації і чітких рекомендацій з вибору діагностичної і лікувальної тактики, буде мати вагу фактор «походження знань» лікаря­рефлексотерапевта: якщо рефлексотерапевт, який лікує пацієнта, та експерт, який аналізує результати лікування, належать до однієї рефлексотерапевтичної школи — це одне, а якщо до різних, і особливо тих, що знаходяться в антагонізмі між собою, то це зовсім інше. За таких умов цілком вірогідне превалювання суб’єктивної складової в експерта під час аналізу результатів лікування, можливе заниження ним оцінки ефективності лікування і як результат — виникнення конфліктної ситуації.

Звичайно, що викладання на курсах «Спеціалізація з рефлексотерапії» і «Передатестаційний цикл з рефлексотерапії» і, відповідно, атестація на присвоєння звання лікаря­спеціаліста та на отримання другої, першої та вищої кваліфікаційних категорій проводяться в різних закладах післядипломної медичної освіти в Україні відповідно до програм, розроблених на опорній кафедрі з рефлексотерапії (кафедра неврології і рефлексотерапії НМАПО ім. П.Л. Шупика) і затверджених Координаційною радою МОЗ України з питань післядипломної медичної освіти, і є до певної міри уніфікованими, але на теренах нашої держави працює ще багато лікарів, які використовують у процесі лікування хворих методи рефлексодіагностики і рефлексотерапії і які при цьому не пройшли відповідної підготовки і сертифікації взагалі, або навчалися за короткотривалими програмами та в неакредитованих закладах в Україні чи за кордоном — у Китаї, В’єтнамі, Кореї, Японії, Росії та інших країнах. Але ж вони можуть опинитися також і у ролі експертів страхових компаній!

Можливо, деякі лікарі отримують за кордоном дійсно серйозну підготовку. І саме тоді, коли немає базової освіти (тобто курсів спеціалізації), кульгають уявлення щодо показань та протипоказань в рефлексотерапії, повного арсеналу її діагностичних та лікувальних методів, правильної інтерпретації апаратних методик, системи організації служби рефлексотерапії в Україні, специфіки узгодження акупунктурного діагнозу і діагнозу відповідно до МКХ­10 (цим і оперуватиме експерт страхової компанії), будуть яскраво виявлятися розбіжності у підходах до діагностичної й лікувальної тактики ведення хворого лікарем­рефлексотерапевтом і експертом.

Одним із виходів з таких ситуацій повинні стати система контролю за рівнем підготовки і кваліфікації лікарів, які надають медичні послуги в галузі рефлексотерапії (тобто розробка освітніх стандартів) і, водночас, система контролю, що заснована на контролі якості надання медичних послуг у галузі рефлексотерапії. Вирішити проблему контролю якості надання медичної допомоги населенню можна багато в чому за допомогою розробки і поступового введення стандартів лікування.

Важливою ознакою сьогодення для нашої країни в аспекті взаємовідносин з іншими країнами світу є те, що Україною прийнято чіткий курс на євроінтеграцію, і дотримання цього курсу вимагає від нас реформ у багатьох сферах діяльності, зокрема — у медицині. Серед основних вимог щодо організації систем охорони здоров’я у країнах Європейського регіону (що чітко прописані у Люблянській хартії з реформування охорони здоров’я в Європі, 1996) є пункт про спрямування на поліпшення якості медичної допомоги. Створення системи забезпечення і контролю якості медичної допомоги на основі розроблених показників якості декларується у нашій державі починаючи з 2000 року в багатьох нормативно­правових документах (Концепція розвитку охорони здоров’я населення України, 2000; Указ Президента України «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров’я населення», 2005; Постанова Кабінету Міністрів України «Про затвердження Національного плану розвитку системи охорони здоров’я на період до 2010 року», 2007 та ін.).

Згідно з визначенням ВООЗ (1998), якість медичної допомоги — це точне (відповідно до стандартів) виконання різних видів медичного втручання, що вважаються безпечними, є доступними у фінансовому відношенні для даного суспільства і здатні здійснити позитивний вплив на рівень смертності, захворюваності, непрацездатності та нераціонального харчування.

Крім наведеного вище, існує чимало визначень якості медичної допомоги, з яких випливає, що у процесі її надання якість відображає різні спекти стосунків лікаря і пацієнта, тому всі ланки цього складного ланцюга їх взаємодій і насамперед такі, як доступність, ефективність, безпечність, взаємодовіра, зручність, безперервність, профілактична націленість, будуть формувати задоволеність пацієнта лікарем і у підсумку — характеризувати якість медичної допомоги.

Дуже важливою ознакою рівня професіоналізму як кожного лікаря окремо, так і системи охорони здоров’я у цілому, є систематичність, безперебійність забезпечення якісної медичної допомоги. Вона досягається різними організаційними шляхами, у тому числі встановленням критеріїв, що можуть бути використані в процесі оцінки якості; встановленням стандартів реально можливого рівня; оцінкою реально досягнутого рівня встановленим стандартом; коригуванням стандарту.

Яким же чином відбувалося поширення стандартизації на сферу надання медичних послуг у світі? Воно розпочалося наприкінці XIX століття, у другій половині XX століття процес стандартизації активізувався, що було пов’язано з поглибленням спеціалізації в медичній галузі та стрімким розвитком медичних технологій у всіх регіонах світу. Найбільшого поширення медична стандартизація набула в США. Зокрема, у цій країні стандартизація охопила також і сферу акупунктури, спираючись на такий принцип: існують стандартні способи лікування різних захворювань, і при проведенні акупунктури слід користуватися такими ж стандартами, які застосовуються й при інших методах лікування. Вважається, що ці стандарти повинні встановлюватися працівниками академічної сфери медицини, які відповідають за підвищення кваліфікації відповідних спеціалістів, проводять семінари, майстер­класи, читають лекції, публікують статті та підручники і здійснюють інші заходи, скеровані на підвищення рівня теоретичних знань і практичних навиків лікарів у цій галузі.

Але шлях розробки і затвердження медичних стандартів у рефлексотерапії повільний і неоднозначний навіть у США: у різних штатах існує різна законодавча база щодо акупунктури, різний підхід до включення захворювань, при яких показане застосування рефлексотерапії, до переліку страхових послуг, при цьому загальноприйнятим є пункт у страховому полісі, що вимагає перевірки тривалості й якості підготовки фахівця, рівня його кваліфікації, наявності у нього відповідної ліцензії на здійснення акупунктури або інших рефлекторних методів лікування (зокрема, лазеропунктури).

Стандарти якості можуть застосовуватися на добровільній і обов’язковій основі.

Обов’язкові стандарти — це законодавчі або урядові вимоги, обов’язкові для виконання. Вони застосовуються для всіх організацій у подібній сфері діяльності.

Медичний стандарт є нормативним документом, що регламентує набір правил, норм і вимог до об’єкта стандартизації і затверджується компетентним органом; є ступенем відповідності щодо індикатора або критерія оцінки; має дуже малий ступінь свободи. Медичний стандарт створюється на основі вже існуючих клінічних рекомендацій (твердження, які розроблені за допомогою певної методології і покликані допомогти лікарю і хворому прийняти рішення щодо раціональної допомоги в різних клінічних ситуаціях) і є більш лаконічним документом, написаним з урахуванням можливостей системи охорони здоров’я кожної окремої країни.

Таким чином, клінічні рекомендації є надійним джерелом розробки медичних стандартів і клінічних протоколів (технічний нормативний правовий акт, що визначає вимоги щодо надання медичної допомоги хворому при певному захворюванні, з певним синдромом або при певній клінічній ситуації). Клінічні рекомендації, розроблені із застосуванням принципів доказової медицини, дають можливість уніфікувати процес прийняття рішень, який часто залежить від суб’єктивних факторів, наприклад таких, як інтуїція, кваліфікація лікаря, думки авторитетних експертів, рекомендації популярного керівництва і довідників тощо. Суть відмінностей між клінічними рекомендаціями, медичним стандартом і клінічним протоколом полягає у тому, що рекомендації і стандарти дають відповідь на запитання «Що потрібно зробити?», тоді як протокол вказує, яким чином потрібно зробити.

У галузі рефлексотерапії під час створення стандартів виникають певні труднощі.

По­перше, методи рефлексотерапії можуть використовуватися при різних захворюваннях, для яких створюються медичні стандарти фахівцями різних спеціальностей. Яким чином писати стандарти для них? І як бути, коли відповідні стандарти вже створено без включення методів рефлексотерапії? Спеціалісти з відповідного фаху, які створюють стандарти, не є фахівцями з рефлексотерапії, і, навпаки, рефлексотерапевти не є фахівцями з інших спеціальностей. Як примусити спеціаліста з іншого фаху включити той чи інший метод рефлексотерапії до стандарту при тому чи іншому захворюванні?

По­друге, одна й та ж патологія, згідно з МКХ­10, може мати різний акупунктурний діагноз, належати до різних синдромів традиційної китайської медицини і, відповідно, мати різні акупунктурні підходи до лікування. Яким чином, формуючи стандарт, зберегти баланс між акупунктурним і нозологічним діагнозами і відобразити індивідуальний підхід до лікування хворого?

На нашу думку, до розробки стандартів слід підійти через створення відповідних клінічних рекомендацій, клінічних протоколів і розробки стандартів обмеженої кількості з залученням до складу груп із розробки стандартів не лише представників академічної медицини, але й досвідчених лікарів­практиків, зокрема приватних лікарів, організаторів охорони здоров’я з різних регіонів України, а також юристів і економістів, обізнаних у медичних питаннях. Питання розробки стандартів повинно бути винесене для попереднього всебічного обговорення: наприклад, автори запрошують усіх бажаючих узяти участь у такому обговорюванні на шпальтах даного журналу. Таке обговорення відбулося у рамках науково­практичної конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія в Україні: досвід і перспективи» (29–30 вересня 2009 р., Київ,  приміщення НМАПО ім. П.Л. Шупика), де з даного питання було проведено круглий стіл.

Натепер назріла необхідність у всебічному аналізі досвіду роботи різних рефлексотерапевтичних шкіл з його широким обговоренням і обміном думками щодо розробки загальноприйнятих класифікацій і на їх основі — стандартизації методів діагностики й лікування в рефлексотерапії.

Стандарт лікування сьогодні — це наболіла потреба, яка повинна відображати сучасний рівень клінічних знань. Необхідно терміново створити робочі групи з розробки цих стандартів. Автори — розробники стандартів повинні мати загальновизнаний науковий і професіональний авторитет в Україні й у світі, а самі стандарти повинні бути науково і професійно вірогідними. Важливо й те, щоб стандарти були написані ясно й однозначно, але разом із тим дозволяли застосовувати індивідуальний підхід до лікування залежно від стану хворого.