Международный неврологический журнал 8 (30) 2009

Вступ

Реабілітація хворих із наслідками легкої закритої черепно-мозкової травми (ЛЗЧМТ) — одна з найважливіших медико-соціальних проблем. Це пов’язано зі збільшенням частоти ЛЗЧМТ унаслідок росту числа дорожньо-транспортних подій, екстремальних видів спорту, побутових та виробничих травм. Особливістю ЛЗЧМТ є невідповідність між легко вираженою клінічною симптоматикою в гострому періоді та значно вираженими неврологічними порушеннями у віддаленому періоді, з обмеженням працездатності аж до інвалідності, що названо «травматичною хворобою головного мозку» [14]. У гострому періоді ЛЗЧМТ провідним синдромом є ураження інтегративних структур головного мозку. Ці супрасегментарні відділи вегетативної нервової системи забезпечують інтеграцію психічних, вегетативних, ендокринних, соматичних та інших функцій [2, 8]. Клінічним проявом дезінтеграції є психовегетативний синдром [2], який в обов’язковому порядку виявляється при ЛЗЧМТ. Травматична хвороба головного мозку призводить до стійкої інвалідизації та унеможливлює соціальну адаптацію пацієнтів [4, 6, 8, 13, 14]. Програма медичної реабілітації пацієнтів із наслідками ЛЗЧМТ, особливо працездатного віку, повинна підбиратися індивідуально, з урахуванням особливостей клінічного стану. Удосконалення методів лікування хворих із ЛЗЧМТ є важливим завданням для практичного лікаря. Необхідність фармакологічної корекції робить актуальним пошук нових препаратів із вазо- та нейропротекторною дією.

В останні роки з’явилося багато переконливих даних, що свідчать про вплив когнітивних порушень та депресивних розладів на темпи відновлення порушених функцій у хворих, які перенесли ЛЗЧМТ [6, 13, 16, 21]. Легкий когнітивний розлад — це зміна вищих мозкових функцій, що виходить за межі вікової норми, але не сягає вираженості деменції. Він проявляється ознаками погіршення пам’яті або загальним когнітивним зниженням за відсутності ознак деменції. Розлади депресивного та астенічного характеру розвиваються не тільки внаслідок хронічного психоемоційного стресу та в осіб літнього віку, але й у ранній відновний період після перенесених захворювань головного мозку, зокрема судинних та ЛЗЧМТ, будучи складовою частиною їх віддалених наслідків. Когнітивні розлади у пацієнтів, які перенесли ЛЗЧМТ, також стосуються таких сфер психічної діяльності, як пам’ять, увага, мислення, складність у соціальній взаємодії при збереженій незалежності. Найчастіше пацієнти із зазначеними розладами заперечують факт когнітивних порушень, що є свого роду психологічним захистом. В емоційній сфері в пацієнта з’являється підвищена тривожність — від легкого до помірного ступеня вираженості. Орієнтування, як правило, збережене, але може бути зниження пам’яті на поточні події, дати, номери телефонів тощо. В інтелектуальній сфері виникають труднощі при розв’язанні складних завдань, аналізі подібностей та відмінностей, що не стосуються повсякденного життя. Розвиток депресивних і астенічних розладів суттєво порушує соціальну активність і адаптацію в суспільстві, родині та побуті. Такі порушення у хворих, які перенесли ЛЗЧМТ, розцінюються як післятравматичний астеноневротичний або астенодепресивний синдроми. При цьому зазначені синдроми самі по собі стають причиною зниження працездатності й соціальної активності пацієнта. Більше того, якщо не вжити заходів, то можливий розвиток затяжних депресивних станів. На фоні наявного астеноневротичного синдрому легко виникають алкогольна й наркотична залежності. При зростанні вираженості депресії на фоні постійної тривоги хворі нерідко схиляються до суїциду. Ось чому вчасне діагностування та лікування депресивних порушень вважається одним із найважливіших заходів, що необхідні для покращення соціально-трудової адаптації та якості життя хворих, які перенесли ЛЗЧМТ.

Для діагностики й оцінки ефективності лікування депресії найчастіше використовуються шкали Гамільтона (HAMD) [19, 20] та Бека [18]. Питальник Бека традиційно використовується для діагностики депресій різного ступеня вираженості. J.R.Z. Abela, D.U. D’Allesandro [17] вказують, що депресія, діагностована за допомогою питальника Бека, є золотим стандартом порівняно з клінічними показниками. Окрім того, шкала Бека використовується як золотий стандарт для оцінки валідності інших шкал, призначених для діагностики депресії. У ряді робіт описано використання питальника Бека в загальній соматичній практиці [23, 29]. Шкала Бека служить для характеристики ступеня вираженості депресії за самооцінкою. Вона охоплює 21 симптом (у скороченому варіанті — 13): знижений настрій, песимізм, відчуття незадоволеності собою, провини, самозвинувачення, дратівливість, нездатність до роботи, порушення сну тощо. Стосовно кожного питання можливі чотири твердження, що відображають різні ступені самооцінки. Результати корелюють із показниками, що отримуються за шкалою Гамільтона. Шкала Гамільтона широко використовується для діагностики розладів депресивного спектра та вивчення ефективності їх лікування. Багато авторів описують застосування шкали Гамільтона для оцінки динаміки афектних порушень у структурі великої депресії. M. Krishna Prasad еt al. [24] вивчали кореляції між рівнем депресії серед вибірки первинно здорових людей і захворюваністю на депресію серед населення й виявили наявність позитивної кореляції між показниками питальника Гамільтона й захворюваністю на депресію.

Відомо також, що стан хворих, які перенесли ЛЗЧМТ, може з часом поступово погіршуватись і за рахунок поглиблення порушень мікроциркуляції, що можуть виникнути внаслідок змін реологічних властивостей крові та стану гемостазу. Реологічні властивості визначаються гематокритом, рівнями холестерину, ЛПВЩ, ЛПНЩ, фібриногену та глюкози. Основні показники стану гемостазу — час згортання, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий час, тромбіновий час, рівні протромбіну та фібриногену. Ці показники належать до клітинних і плазмових факторів. Серед плазмових факторів, що впливають на реологічні властивості крові, значне місце, на думку багатьох авторів [9, 21], відводять фібриногену крові й АЧТЧ.

Важливе місце в реабілітації хворих із ЛЗЧМТ займає пошук лікарських засобів, які б впливали на когнітивні та психоемоційні порушення, нормалізацію обмінних процесів та поліпшення реологічних властивостей крові. Призначення препаратів із декількома механізмами дії дозволяє зменшити кількість побічних ефектів фармакотерапії та вартість лікування, отже, є економічно вигідним. У цьому контексті становило інтерес вивчення можливостей і ефективності застосування в комплексі відновного лікування хворих, які перенесли ЛЗЧМТ, відносно нового препарату Прамістар, що не так давно з’явився на фармакологічному ринку України. Цей препарат є представником нового покоління ноотропів, дія якого відбувається на більш високому рівні регуляції судинних і нейрорегуляторних процесів, ніж у досі відомих препаратів (пірацетам та ін.).

Вибір запропонованого препарату був обумовлений унікальним механізмом дії Прамістару (прамірацетаму). Прамістар інгібує нейропептидази головного мозку, призводячи до нагромадження пептидів, залучених до формування довгострокової пам’яті. Він стимулює систему захоплення холіну з високою спорідненістю та прискорює синтез ацетилхоліну, чим покращує синаптичну передачу. Ацетилхолін, у свою чергу, запускає активність синтетази оксиду азоту, який відіграє важливу роль у процесах навчання та пам’яті, особливо у формуванні короткострокової пам’яті. Потенціюючи ефект метамфетаміну, прамірацетам виявляє також антидепресивну дію [1, 3, 5, 15]. Антидепресивний і антиастенічний ефекти Прамістару реалізуються за допомогою стимуляції адренергічних процесів, що не характерно для інших ноотропів. Крім того, більшість учених вважають, що механізм впливу Прамістару на головний мозок полягає в прискоренні проходження глюкози через гематоенцефалічний бар’єр, стабілізації мембран нейронів і підвищенні в них інтенсивності обміну нуклеїнових кислот. Препарат індукує структурну модифікацію ліпосом за рахунок змін фосфатидилхоліну й фосфатидилетаноламіну. Конформаційний аналіз дозволив інтерпретувати ефекти позитивної дії Прамістару на мембранну модель еритроцита: специфічна взаємодія між молекулами препарату та молекулами фосфатів індукує нову організацію комплексів фосфоліпідів, що сприяє пластичності еритроцитів. Внаслідок цього збільшується деформованість еритроцитів, зменшується їх адгезія в ендотелії судин, нормалізується підвищена агрегація тромбоцитів і, таким чином, поліпшується мікроциркуляція в судинах головного мозку. Тобто Прамістар виявляє антиадгезивну та антиагрегантну дію.

Ефективність, безпека та добра переносимість Прамістару були доведені численними подвійними сліпими плацебо-контрольованими й відкритими дослідженнями. Саме ці властивості препарату Прамістар обумовили його вибір для лікування хворих, які мають когнітивні порушення й депресивні розлади внаслідок ЛЗЧМТ [3, 5, 15, 27, 29].

Метою дослідження було вивчення ефективності використання препарату Прамістар у відновному лікуванні хворих із наслідками ЛЗЧМТ.

Матеріали та методи

Для розв’язання поставленого завдання оцінювався клініко-неврологічний стан хворих та використовувались електрофізіологічні, психодіагностичні та гематологічні (біохімічні) методи дослідження в динаміці лікування. Для оцінки довільної уваги використовувалась таблиця Шульте, для оцінки депресивних розладів — шкали Бека й Гамільтона, для об’єктивізації стану когнітивних функцій — шкала MMSE (Mini-mental State Examination). Крім того, вивчались реологічні властивості крові та стан гемостазу. Реологічні властивості крові вивчали за рівнями гематокриту, холестерину, ЛПВЩ та ЛПНЩ, фібриногену, глюкози. Стан гемостазу контролювали за часом згортання, АЧТЧ, протромбіновим часом, рівнями протромбіну та фібриногену. Клініко-нейропсихологічне дослідження проводилося тричі: перше (фонове) — до початку лікування (1-й день), друге — після 4 тижнів приймання препарату (середина курсу приймання Прамістару), третє — після 8 тижнів.

Обстежено 46 хворих (30 чоловіків і 16 жінок) віком від 20 до 65 років, які перенесли ЛЗЧМТ та перебували в процесі раннього відновного періоду реабілітації. Критерієм включення в дане дослідження були наявність у клінічній картині захворювання когнітивних порушень і депресивного синдрому. У дослідження не включалися пацієнти з наявністю алкоголю в крові на момент ЛЗЧМТ, а також пацієнти, які зловживали алкоголем та наркотичними засобами. Дослідження реологічних властивостей крові проводили лише тим пацієнтам, у яких вони були порушені (27 хворих). Групу порівняння становили 20 хворих, які перенесли ЛЗЧМТ і отримували відновне лікування, яке не включало Прамістару.

Прамістар призначався у дозі 1 таблетка (600 мг прамірацетаму сульфату) 2 рази на день протягом 2 місяців. Лікування проводилося на фоні відновного лікування, що включало вазоактивні та церебропротекторні препарати, біостимулятори, вітаміни групи В, а також фізметоди, масаж та ін. Усі обстежені хворі добре переносили Прамістар, побічних явищ не спостерігалося.

У гострому періоді після перенесеної ЛЗЧМТ пацієнти скаржилися на головний біль, запаморочення, слабкість у кінцівках, зниження пам’яті й уваги, плаксивість, дратівливість, відчуття постійної втоми, порушення нічного сну, гіпертермію, коливання артеріального тиску, запаморочення, іноді — нудоту, шум у голові, порушення зору. Через місяць від початку лікування більшість хворих відмічали зменшення інтенсивності та частоти виникнення головного болю, запаморочення, шуму й відчуття тяжкості в голові, дратівливості, загальмованості, поліпшення нічного сну. Переважна більшість пацієнтів відмічали поліпшення самопочуття, підвищення рівня розумової працездатності, концентрації уваги, підвищення настрою й загального рівня активності. Хворі ставали більш активними та краще включалися в процес реабілітації. Через 2 місяці лікування спостерігалося більш виражене підвищення загального рівня активності, поліпшення пам’яті, уваги, зниження депресії. До кінця дослідження фактично спостерігалося регресування перерахованих вище симптомів захворювання. У групі порівняння регресування симптоматики не спостерігалось, а відновлення неврологічної та психологічної симптоматики було затяжним, що вимагало більш тривалого курсу лікування.

Електроенцефалографічні обстеження показали, що в більшості хворих найбільш характерними змінами електричної активності мозку були електрографічні ознаки залучення серединних, мезодіенцефальних і медіобазально-скроневих структур. Ці зміни проявлялись десинхронним типом електроенцефалограм з уплощенням кривих ЕЕГ, які, за класифікацією О.А. Жирмунської [7], розцінювались як «плоский поліморфний» тип ЕЕГ зі слабкою вираженістю низькоамплітудної альфа-активності, що відображає посилення активуючих впливів ретикулярної формації на вищі відділи мозку і може бути свідченням мікроструктурних уражень кори головного мозку та змін метаболізму в кіркових нейронах [7]. Крім того, виявлялись двобічно-синхронні спалахи повільних хвиль, переважно тета-діапазону, що свідчили про підвищення збудливості базальних структур мозку на фоні пригнічення кіркової активності і порушень кірково-підкіркових функціональних взаємовідношень. Іноді виявлялись також спалахи гострих коливань, які переважали в лобно-центральних і потилично-скроневих відділах, що можна пояснити їх більш тісними анатомо-фізіологічними зв’язками з діенцефально-стовбуровими структурами мозку. Після лікування покращення біоелектричної активності головного мозку відбувалось досить повільно і спостерігалось лише наприкінці 2-го місяця лікування, тоді як у групі порівняння воно не спостерігалось зовсім.

Динаміка показників когнітивної продуктивності хворих у ході терапії Прамістаром подана в табл. 1. У всіх обстежених нами хворих на початку лікування спостерігалися виражені когнітивні порушення, що сягали ступеня клінічно значимого когнітивного зниження. Як свідчать дані, наведені в табл. 1, у структурі порушень пізнавальних функцій домінували розлади вербальної пам’яті (2,5 ± 0,4 бала), лічильних операцій (1,7 ± 0,4 бала), гностичних функцій (5,7 ± 0,8 бала). Загальний показник когнітивної продуктивності становив 17,0 ± 1,7 бала. У середині курсу лікування (4 тижні) спостерігалось поліпшення функцій орієнтування (р < 0,05) і вербальної пам’яті (відмінності не вірогідні). Через 8 тижнів терапії спостерігалося виражене поліпшення всіх когнітивних функцій, що оцінювались. Вірогідно підвищилась загальна когнітивна продуктивність пацієнтів. Відзначалось статистично значиме поліпшення функцій вербальної пам’яті, орієнтування, перцептивно-гностичних операцій. У групі порівняння наприкінці курсу лікування (через 8 тижнів) вираженість змін вивчених показників відповідала переважно таким, що спостерігались у середині курсу лікування Прамістаром.

Вивчення динаміки функції довільної уваги за шкалою Шульте під час терапії Прамістаром показало, що в обстежених хворих відзначалося статистично значиме зменшення часу виконання завдання за кожною з 5 таблиць Шульте вже до середини курсу лікування, тобто поліпшувалися такі параметри, як обсяги довільної уваги та її концентрації, розподілу й переключення. Збільшувався показник загальної ефективності роботи, однак показники працездатності залишалися ще низькими. У ході подальшої терапії Прамістаром функції довільної уваги продовжували вірогідно поліпшуватися, при цьому зростав і показник працездатності. Таким чином, в обстеженій групі пацієнтів показники функцій уваги стійко зростали протягом усього часу лікування препаратом, що свідчить про певне відновлення операцій довільної уваги й розумової працездатності в цілому, тоді як у групі порівняння такі зрушення відбувались значно повільніше й відповідали даним, отриманим в основній групі в середині курсу лікування Прамістаром. Результати впливу препарату Прамістар на депресивні порушення різного ступеня тяжкості подані в табл. 2 та 3.

Як видно з даних, наведених у табл. 2, в обстежених нами пацієнтів до лікування була депресивна симптоматика тяжкого, середнього та легкого ступенів тяжкості, про що свідчать показники шкал Бека й Гамільтона. До початку лікування препаратом Прамістар показники рівня депресивної симптоматики в основній групі та в групі порівняння суттєво не відрізнялись: тяжкий ступінь депресивної симптоматики мали 30,4 % хворих основної групи та 35 % пацієнтів із групи порівняння. Середній ступінь депресивної симптоматики виявлено у 45,7 % хворих першої групи та у 45 % з групи порівняння; 23,9 % пацієнтів основної групи та 20 % хворих із групи порівняння мали депресивну симптоматику легкого ступеня. Наприкінці курсу лікування Прамістаром в основній групі простежується чітка позитивна динаміка: хворих із тяжким ступенем депресивної симптоматики не виявлено, середній ступінь депресивної симптоматики мали лише 17,4 % хворих даної групи, тоді як легкий ступінь мали 82,6 % обстежених. Щодо групи порівняння, то 15 % із них ще мали депресивну симптоматику тяжкого ступеня, у 25 % виявлено депресивну симптоматику середнього ступеня і у 60 % пацієнтів — легкого ступеня.

У табл. 3 наведені подібні дані в балах: в основній групі та в групі порівняння на початку лікування переважав середній бал 15,8 ± 1,6 та 15,4 ± 1,5 відповідно, що свідчить про наявність малих та великих депресивних епізодів. У середині курсу лікування в першій групі було зафіксовано малі депресивні епізоди (у середньому 12,3 ± 1,5 бала), тоді як у другій групі середній бал залишався без змін (15,8 ± 1,6) і клінічно стан хворих щодо наявності депресивних епізодів не змінювався. Наприкінці курсу лікування Прамістаром простежується чітка позитивна динаміка зниження депресивної симптоматики у хворих основної групи (7,2 ± 1,9 бала), що свідчить про відсутність у них депресивних епізодів (за шкалою Бека відповідає легкому ступеню депресивної симптоматики). Щодо групи порівняння, то наприкінці дослідження середній бал за питальником Гамільтона становив 13,6 ± 1,8. Це клінічно відповідало наявності малих та поодиноких великих депресивних епізодів. Отже, дані обох нейропсихологічних досліджень корелюють між собою, доповнюючи один одного. Використання питальників і Бека, і Гамільтона дозволяє отримати статистично вірогідну інформацію про наявність і вираженість депресивної симптоматики в динаміці лікування Прамістаром.

Таким чином, проаналізувавши дані нейропсихологічного обстеження хворих із ЛЗЧМТ, можна дійти висновку, що приймання Прамістару протягом 2 місяців після перенесеної ЛЗЧМТ позитивно впливає на регресування депресивної симптоматики, а також впливає на відновлення пам’яті, уваги, мислення, функцій орієнтування, перцептивно-гностичних функцій.

Під впливом Прамістару також нормалізовувались показники реологічних властивостей крові та стану гемостазу, зокрема гематокрит та АЧТЧ, що свідчить про зниження в’язкості плазми й цільної крові, зниження ступеня адгезії та агрегації тромбоцитів і підтверджує позитивну ангіопротекторну дію Прамістару.

Висновки

1. Застосування препарату Прамістар у процесі реабілітації хворих, які перенесли ЛЗЧМТ, призводить до поліпшення неврологічного статусу, що проявляється зменшенням вираженості неврологічної симптоматики та основних скарг — головного болю, запаморочення, церебрастенічного синдрому, підвищенням загальної активності хворих.

2. Включення в курс лікування Прамістару суттєво покращує когнітивні функції, сприяє редукції депресивної симптоматики, призводить до збільшення обсягу й міцності довільної вербальної пам’яті, уваги, підвищення рівня розумової працездатності. Внаслідок лікування спостерігаються поліпшення настрою, якості самообслуговування, упорядкованість у поведінці.

3. Прамістар покращує показники реологічних властивостей крові та гемостазу — нормалізує гематокрит та АЧТЧ, знижує ступінь адгезії тромбоцитів та зменшує їх агрегацію, в’язкість плазми й цільної крові, послаблює спастичну реакцію судин, чим сприяє покращенню мікроциркуляції і більш швидкому відновленню порушених функцій.

4. Прамістар у комплексі відновного лікування хворих із ЛЗЧМТ добре переноситься, не викликає побічних ефектів і є безпечним.

5. Використання препарату Прамістар економічно вигідне, оскільки він має декілька механізмів дії, виявляючи не тільки церебропротекторну, але й ангіопротекторну, антиадгезивну та антиагрегантну дію.

Таким чином, Прамістар зменшує ступінь вираженості неврологічних проявів захворювання і має позитивний вплив на всі основні когнітивні та психоемоційні функції у пацієнтів із ЛЗЧМТ. Застосування препарату Прамістар сприяє підвищенню ефективності реабілітаційних заходів і поліпшенню якості життя хворих, які перенесли ЛЗЧМТ, що дозволяє рекомендувати включення препарату Прамістар у їх комплексне лікування.