Газета «Новости медицины и фармации» 3(308) 2010

Происхождение сифилиса

Вероятнее всего, сифилис появился на Земле почти одновременно с человеком. В индуистских ведах описано заболевание, напоминающее по симптоматике сифилис, лечить его предлагалось все теми же растворами сулемы, киновари и каломели — то есть ртутными препаратами. Аналогичные рецепты были обнаружены в древних китайских манускриптах, датированных 2600 г. до н.э. и обнаруженных в 1863 г. французским консулом Дабри в Китае. В них образующийся при сифилисе твердый шанкр назывался кан-ту, а помогающий при заболевании ртутный порошок — шун-ин. Столь же древние указания на распространенность сифилиса обнаружили и советские археологи, откопавшие в Забайкалье останки людей с характерными для сифилиса поражениями костей, датированные вторым тысячелетием до н.э. Классик и основоположник европейской медицины Гиппократ за четыре века до нашей эры достаточно точно описывал симптомы сифилиса. Позже ему вторили Плутарх и Гораций, указывавшие на рубцы и язвы, появлявшиеся на лицах развратных людей. Биограф римских цезарей Гай Светоний Транквилл упоминал о похожих кожных болезнях императоров Октавиана и Тиберия, а римский врач Клавдий Гален описывал некоторые симптомы сифилиса в своих сочинениях. Не обошел вниманием кожные болезни с похожей на сифилис симптоматикой и Абу Али Хусейн ибн Абдаллах ибн Хасан ибн Али ибн Сина, более известный европейцам под именем Авиценна. Таким образом, авторитет всех известных отцов европейской и восточной врачебной науки утверждает, что сифилис так же древен, как и медицина.

Вероятно, наиболее древние виды человеческого сифилиса вызывались бактериями, обитающими исключительно на коже. Они использовали потовые выделения как пищевой субстрат. Затем приспособились к обитанию в ранках и повреждениях кожи, а их передача осуществлялась исключительно за счет бытовых контактов. На этой исторической стадии замерло развитие бактерий, вызывающих невенерический африканский сифилис — фрамбезию. Наконец, некоторые трепонемы преодолели иммунный барьер организма-хозяина и успешно внедрились в его кровеносную и лимфатическую системы. При этом возбудителям потребовалось найти новый способ заражения своих жертв. В дошприцевую эпоху единственным надежным способом передачи агента, содержащегося в крови и межклеточной жидкости, были половые контакты его хозяина. Такой беспроигрышный вариант был блестяще реализован одной из разновидностей африканских трепонем, в результате чего возникло новое венерическое заболевание человека — сифилис. Учитывая приведенные выше факты и рассуждения, можно сделать вывод, что сифилис имеет столь же древнюю историю, что и сам род людской. Из Африки он был разнесен по всему свету за счет естественных миграций, крестовых походов, вывоза рабов и развития торговли.

История сифилидологии

Выделение сифилидологии в отдельную дисциплину датировано эпохой Возрождения. Хорошо известно имя итальянского врача, поэта, астронома Иеронима Фракасторо. Поэма «Syphilis sive morbus gallicum» о пастухе по имени Сифилус, наказанном богами болезнью половых органов за дерзкий вызов, брошенный богам, была опубликована Фракасторо в 1550 г. в Вероне. В этом произведении приведены исторически ценное описание симптоматологии этого заболевания, получившего в те времена распространение в Европе, а также основные принципы лечения.

Широкое распространение сифилиса в Европе в конце XV и в начале XVI веков способствовало всестороннему изучению этой болезни. В то время врачи четко отличали сифилис от гонореи и мягкого шанкра. Однако нередко наблюдались случаи сочетания различных венерических заболеваний у одного больного, в частности гонореи и сифилиса. Это привело к тому, что со временем все венерические болезни стали рассматриваться как проявления единой венерической болезни — сифилиса. Так возникло учение унитаристов, которое как научная догма продержалось до начала XIX в. Унитаристы ссылались на авторитетного английского врача Гентера, который в 1767 г. инокулировал себе гной из уретры больного с уретральным твердым шанкром. Через несколько дней у него появились выделения, а еще через несколько недель — твердый шанкр. Теперь-то мы понимаем, что в этом случае произошла роковая ошибка: материал был взят от больного, который, вероятно, страдал одновременно гонореей и сифилисом. Однако в то время (возбудители гонореи, сифилиса, мягкого шанкра еще не были найдены, методы серологической диагностики еще не открыты и т. д.) проведенный известным ученым опыт, связанный с самопожертвованием, произвел столь большое впечатление, что способствовал победе унитаристов и тем самым отодвинул правильное решение вопроса на долгие годы. Только через 60–70 лет опыту Гентера было дано надлежащее толкование. Это стало возможным благодаря исследованиям, проведенным французом Рикором. Последний с 1831 по 1837 г. заразил 700 человек сифилисом и 667 — гонореей. Он проводил свои опыты на приговоренных к смерти заключенных. Спор унитаристов и дуалистов был окончательно разрешен. Ученые не могли не учитывать полученные Рикором результаты, но осудили подобный непозволительный метод достижения истины.

Одним из первых ученых-венерологов считается Жан Аструк (1684–1766), знаменитый французский врач и исследователь. Все, что было известно из научной литературы до него, и свои результаты наблюдений и исследований Аструк изложил в фундаментальном руководстве по венерическим болезням «De morbis venerelis libri sex», которое впервые было издано на латыни в 1736 году, на английском — в 1737, на французском — в 1740 году. Большая часть книги посвящена сифилису. Он подробно описал проявления сифилиса на коже, слизистых оболочках, а также висцеральные признаки заболевания, включая неврологические проявления, поражения костей и сифилитические гепатиты. Он был сторонником применения ртути для лечения сифилиса, справедливо полагая, что только этиотропное лечение способно избавить организм от «заразного начала». Аструк также впервые клинически отдифференцировал генитальный герпес от сифилиса.

Настоящего расцвета клиническая венерология достигла в XIX веке. Здесь прежде всего следует упомянуть Филиппа Рикора, Озиаса Тюрена и Альфреда-Жана Фурнье.

Филипп Рикор (1800–1889) был наиболее известным и почитаемым сифилидологом во Франции. Он отличался острым умом, изысканностью манер, был прекрасным лектором и пламенным оратором, умел убеждать оппонентов. Среди его научных заслуг следует выделить то, что он впервые разбил сифилис на три стадии течения: первичный, вторичный и третичный. Рикор четко сформулировал клинические и хронологические критерии стадийности сифилиса, доказал незаразность третичного сифилиса. В отличие от большинства врачей своего времени он считал сифилис и гонорею разными заболеваниями.

Наибольшую известность получили исследования Рикора по установлению заразности проявлений сифилиса на различных стадиях. Контагиозным Рикор ошибочно считал только сифилитический шанкр. Заразность вторичных проявлений он отрицал. К такому выводу он пришел в результате экспериментов по аутоинокуляции содержимого различных сифилидов. В период с 1831 по 1837 год Рикор проводил опыты на добровольцах, больных сифилисом, во время которых он вносил содержимое сифилидов в разрезы на бедре этим же больным. В результате этих экспериментов ему удалось воспроизвести только шанкр, но не вторичные и третичные проявления. Этот результат становится понятным исходя из современных представлений об инфекционном иммунитете и суперинфекции при сифилисе. По мере течения заболевания «нестерильный» иммунитет нарастает, и суперинфекция становится все менее вероятной. Эти исследования поднимают важную этическую проблему недопустимости экспериментов на людях даже с их согласия. Кроме того, здесь следует восстановить историческую справедливость. В этом аспекте важно подчеркнуть, что Рикор не заражал сифилисом и гонореей здоровых субъектов, как об этом пишет ряд авторов, в том числе и в русскоязычной литературе. Он экспериментировал только на больных сифилисом, проводя аутоинокуляции содержимого сифилидов в непораженные участки кожи на животе и бедре. Рикор категорически отказывался заражать здоровых людей, что делали ряд его современников: Жибер инокулировал содержимое туберкулезной волчанки, Уильям Уоллес заражал здоровых людей материалом из сифилитических эффлоресценций, чем доказал заразность вторичного сифилиса. Особенно преуспел в проведении инокуляций сифилиса животным и людям Озиас-Тюрен. Тюрен делал это с целью ослабить заразное начало сифилиса и вызвать невосприимчивость к заболеванию. Налицо была попытка достичь благородной цели сомнительными средствами. Рикор выступал против заражения здоровых людей, считая это недопустимым с позиций врачебной этики.

Противоречивыми с научной и моральной точек зрения являются труды французского врача-сифилидолога Озиаса-Тюрена (1812–1870) (рис. 3) — современника Филиппа Рикора.

Познакомившись с работами Райера по cапу, Озиас-Тюрен решил попробовать заразить сифилисом животных. Под патронажем Сэнт-Илера в 1844 г. Озиас провел серию экспериментов в больнице Midi, в которых показал возможность заражения сифилисом обезьян. Воодушевленный первым успехом, он продолжил эксперименты с обезьянами и обнаружил, что при повторных инокуляциях размеры шанкра постепенно уменьшались и, наконец, наступал момент, когда кожное заражение вообще не приводило к возникновению первичного аффекта. Из этого Озиас-Тюрен сделал вывод, что путем повторных инокуляций можно сделать животное невосприимчивым к сифилису. Затем Озиас-Тюрен решил провести эксперименты на людях. Первым добровольцем стал молодой немецкий врач Роберт Велц, которого заразили из шанкра у обезьяны, затем отделяемым из шанкра больного были заражены студент Лаваль и провизор Бодевиль. Опыты Озиаса-Тюрена были восприняты медицинской общественностью неоднозначно. Вначале Филипп Рикор поддерживал эти эксперименты, хотя он считал, что сифилисом нельзя заразить животных. После того, как молодой немецкий врач Линдман заболел вторичным сифилисом, он стал ярым оппонентом Тюрена и приказал прекратить опыты во вверенном ему анатомическом театре. Рикор призывал Озиаса-Тюрена провести опыт самозаражения: «Нужно иметь мужество ценой жизни доказывать свои убеждения, и если потребуется, то умереть ради науки, как люди умирают в бою за свою страну. Монсеньор Озиас должен инокулировать себе гной из язвы обезьяны и получить типичные симптомы сифилиса».

Концепция «сифилизации» Озиаса-Тюрена стала объектом ожесточенных дебатов и уничтожающей критики со стороны современных ему исследователей. Тем не менее Озиас продолжил исследования на людях, работая с проститутками и заключенными. Материал из шанкров больных с доброкачественным течением сифилиса инокулировался в кожу боковой поверхности туловища и бедер, затем, когда развивался первичный аффект, материал из него вводился в другой участок кожи, и так далее много раз. После этих экспериментов Озиас и ввел в 1851 г. термин «сифилизация», получившийся в результате объединения терминов «сифилис» и «вакцинация». «Сифилизация» — состояние организма, когда в результате предварительного насыщения сифилисом заражение уже не вызывает клинических проявлений сифилиса. Исходя из современных представлений о патогенезе сифилиса, это, по сути, состояние нестерильного иммунитета.

История показала, что сама идея возможности аттенуации была верной, однако Озиас ошибочно полагал, что если провести многочисленные инокуляции сифилиса здоровому субъекту, то это сделает его, с одной стороны, невосприимчивым к последующему заражению сифилисом и, с другой, он не сможет быть источником заражения. На основании этого Озиас предлагал провести массовую «сифилизацию» проституток и некоторых слоев населения, что вызвало жаркие дебаты и обоснованные возражения со стороны большинства сифилидологов и организаторов медицины того времени. Особенно бурно эти дебаты проходили во время Первого международного медицинского конгресса в Париже в 1867 г., где идея сифилизации нашла своих сторонников. Подробное исследование этических аспектов и обстоятельств этой дискуссии было выполнено Дианой Перетт (Diana Beyer Perett), которая защитила диссертацию, посвященную данной теме, в 1977 г. в Стенфордском университете, США. Перетт пишет, что сам Озиас-Тюрен обычно не участвовал в дебатах, не отвечал на выпады со стороны оппонентов. Он лишь невозмутимо сидел в заднем ряду и молча слушал. В конце концов Озиас проиграл. Национальная академия медицины Франции постановила: «Никакие доводы и аналогии, никакие эксперименты на животных и наблюдения заболевания у людей не оправдывают проведение «сифилизации» как здоровых, так и больных людей».

Озиас-Тюрен был человеком со скромными манерами, весьма обычной наружности, но мужественным и непоколебимым. Он обладал огромным упорством, трудолюбием, требовательно относился к себе и окружающим. Его глубокое убеждение в правоте своего дела заставило его провести эксперименты на себе, хотя об этом он никогда публично не упоминал. На призывы Рикора и других оппонентов провести «сифилизацию» сначала на себе, он спокойно отвечал, что это не их дело. О том, что Озиас-Тюрен проводил опыты по самозаражению, свидетельствуют его дневники и протокол вскрытия его тела после смерти от пневмонии в 1870 г. В своем завещании он писал: «Друзья, возможно, было бы интересно провести аутопсию моих останков, поскольку я самый долгоживущий человек в мире из тех, кому была проведена сифилизация». Вскрытие было проведено известным нейрохирургом Полем Брока (Paul Broca). Осмотр кожи выявил многочисленные рубцы небольших разрезов на симметричных участках туловища, мошонки и бедер, типичных для инокуляций сифилиса. Интересно, что никаких сифилитических признаков поражения внутренних органов выявлено не было.

Таким образом, имеются исторические указания на то, что французский сифилидолог Ж.-А. Озиас-Тюрен первым в венерологии создал и попытался применить концепцию аттенуации заразного начала.

Много сделал для развития учения о сифилисе Альфред Жан Фурнье (1832–1914). Никто так полно и исчерпывающе, как он (ни до него, ни после), не описал клиническую картину сифилиса. Он обобщил данные более 10 000 наблюдаемых им больных, из них около 2500 случаев третичного сифилиса. Фурнье описал не столь уж редкие в то время случаи бытового заражения сифилисом – шанкры на подбородке и в области скальпа в результате заражения в парикмахерской, шанкр на пятке у прачки в результате контакта с загрязненным бельем и даже «шанкр исповедания» (chancre de sacristie) – шанкр на щеке в результате заражения во время исповеди. Фурнье впервые предположил сифилитическую природу спинной сухотки и прогрессивного паралича.

Знаменитый микробиолог и эпидемиолог Д.К. Заболотный (1866–1929) известен своими опытами по изучению экспериментального сифилиса на обезьянах, которые он проводил в Институте экспериментальной медицины. Здесь же Д.К. Заболотный обнаружил бледную спирохету на два года раньше проведенных Шаудином и Гоффманом исследований, но не решился опубликовать свои исследования. В ноябре 1906 года Заболотный был назначен заведующим лабораторией по экспериментальной сифилидологии Института экспериментальной медицины «с сохранением в служебном отношении прежних положений по званию исполняющего помощника зав. отделением общей микробиологии». Д.К. Заболотный, наряду с И.И. Мечниковым и Ру, Шаудином и Гоффманом, является одним из создателей современного учения об этиологии и патогенезе сифилиса.

В 1903 году И.И. Мечников (1845–1916) доказал восприимчивость к сифилису, привитому не только от человека шимпанзе, но и от шимпанзе другому шимпанзе. Получение экспериментальной модели сифилиса дало возможность И.И. Мечникову заняться изысканием применения вакцинации и серотерапии сифилиса. В 1905 году к И.И. Мечникову, как к крупнейшему микробиологу, обратились Ф. Шаудин и Гоффман с просьбой подтвердить сделанное ими открытие. Тщательно изучив присланные мазки, И.И. Мечников дал им свое подтверждение. Исследования И.И. Мечникова показали, что возбудитель сифилиса захватывается малоподвижными мононуклеарами фагоцитами и остается на месте внедрения, поэтому быстро начатое местное лечение приводит к излечению. Для такого предупредительного лечения Мечников применил несколько различных ртутных препаратов и остановился на мази наиболее надежной, состоящей из 10 частей каломеля и 20 частей ланолина, которую рекомендовал втирать в течение 5 минут в место инокуляции, если с момента заражения прошло более 24 часов. После этого «мазь Мечникова», средство личной профилактики, получила всемирное признание. Исследование экспериментальной сифилидологии и предложение личной профилактики сифилиса навсегда оставили имя И.И. Мечникова в истории отечественной и мировой сифилидологии.

Создателем лабораторной диагностики сифилиса по праву можно считать немецкого врача-иммунолога Августа Вассермана (1866–1925). Наибольшую известность ученому принесла опубликованная в 1906 г. совместно с Нейссером и Брук работа под названием «Серодиагностика сифилиса», получившая всемирную известность под именем реакции Вассермана, сокращенно РВ-(RW). Она основана на принципе соединения сывороточных антител больных сифилисом с соответствующим антигеном с образованием комплекса, адсорбирующего комплемент. Реакция Вассермана представляет собой дальнейшую модификацию гемолитической реакции связывания комплемента, предложенной Борде и Жонгу.

Разработанная Вассерманом реакция позволила диагностировать ранние стадии сифилиса и латентные его формы, значительно повысить эффективность лечения. Она способствовала значительному сокращению заболеваемости этой инфекцией и дала возможность установить связь начальной стадии болезни с преимущественно местными проявлениями с ее генерализованной формой и различными осложнениями в третьей стадии заболевания. Широкое повсеместное использование реакции Вассермана установило во многих случаях единую сифилитическую природу таких, казалось бы, различных заболеваний, как порок сердца в виде аортальной недостаточности, табес дорзалис (спинномозговая сухотка), нервно-психические расстройства и др. О специфичности реакции Вассермана в свое время велись большие споры, но прошедшие со дня ее создания сто лет доказали ее величайшую ценность в диагностике этого заболевания. Лишь в редких случаях выраженной диспротеинемии, например при коллагенозах или циррозах печени, реакция Вассермана может быть кратковременно положительной, но время показало, что, как правило, она строго специфична для сифилиса и все попытки ее дальнейшего совершенствования оказывались безрезультатными.

Лечение сифилиса

В древние времена и в раннем Средневековье врачи широко применяли для лечения сифилиса ртуть в виде мази и вдыхания паров. Для инстилляции уретры применялись сок подорожника, камедь, молоко, свинцовые белила, обладающие противовоспалительным действием. Использовались катетеры, изготовленные из кожи животных.

В Средние века лечение сифилитиков рассматривалось чаще всего как наказание за распущенность. Однако использовали и такие средства, как сиропы розового меда, меда с уксусом, отвары алоэ, потогонные и слабительные средства. Особое место занимало «ртутное лечение». Истоки этого метода — в глубокой древности. В отношении венерических больных «ртутный метод» приобретает свою особую, зловещую окраску. Лечение начиналось с жестокого бичевания, имевшего целью освободить несчастного от его греха. После этого больному в течение нескольких дней давали слабительное. А уж затем, «подготовив» его таким образом, помещали в специальную парилку (для этих целей использовали бочки). Два раза в день пациента смазывали ртутной мазью. После такого лечения 80 % умирали сразу (от ртутного отравления), оставшиеся в живых практически не выздоравливали. Метод тем не менее считали полезным (хотя его главный эффект, видимо, был все же в назидательности и устрашении).

Основным специфическим средством, применявшимся лекарями в России в XVI–XVIII веках при лечении сифилиса, являлся «меркурий». В Европе втирание ртутной мази при сифилисе проводилось еще с XV века, особенно широко применялась «серая ртутная мазь».

Согласно данным Л.Я. Скороходова, до 1861 г. в Сибири, где, кроме Иркутска, больниц не было, для лечения сифилиса применялись сулема, ртуть, серебро, порох, купорос, свежая кровь оленя, волчья и медвежья желчь, но основная масса больных прибегала к помощи шаманов и знахарей.

Прогресс в лечении сифилиса наметился во второй половине XIX века. Как известно, еще в 1874 году одесский врач С. Розенблюм, на 40 лет раньше австрийца Вагнер-Ярена, успешно лечил прогрессивный паралич прививкой возвратного тифа, за что в 1927 году Вагнер-Ярен был удостоен Нобелевской премии. Однако еще в 1858 году Ю. Лукомский опубликовал статью «О лечении сифилитической болезни посредством вакцинации, т.е. посредством прививания яда коровьей оспы». В 1906 году М.А. Членов впервые в эксперименте на кроликах применил пиротерапию сифилиса. Тепловые процедуры позднее рекомендовали М. Уссас, Ф. Фишер, П.Я. Калашников, А.Д. Степанов и др.

В истории лечении сифилиса следует указать на два выдающихся открытия. Новую эру в терапии сифилиса, как и в химиотерапии в целом, начал немецкий исследователь и врач Эрлих, предложивший для лечения сифилиса в 1909 г. производное мышьяка — сальварсан и в 1912 г. неосальварсан. В 1921 г. Сазерак и Леватиди предложили висмутовые препараты для лечения сифилиса. Принципиально новым в терапии сифилиса явилось применение в 1943 г. американцами Магонеу, Арнольдом и Гаррисом пенициллина, открытого англичанином Флемингом в 1929 г. В Советском Союзе заслуга в получении пенициллина принадлежит З.В. Ермольевой и Т.И. Базелиной (1942). Интересно, что впервые с лечебной целью плесень гриба Penicillium glaucum была применена еще в 1872 г. А.Г. Полотебновым. В настоящее время антибиотики занимают главенствующее место в терапии больных сифилисом. Для стационарного лечения больных сифилисом в качестве основной терапии применяют препараты пенициллиновой группы, причем основным препаратом выбора является натриевая соль бензилпенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в крови и тканях, но довольно быстро выводится из организма. Антибиотикотерапия обязательно дополняется иммунокорригирующей и неспеци­фической терапией, включая физиотерапевтические процедуры: УФО крови, транскутанную надсосудистую лазеротерапию, лазеротерапию крови внутривенно, КВЧ-терапию, микроволновая терапия (по общепринятым методикам).

Подготовила Наталья Мягкова