Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006

Психотерапия, как влияние на больного в широком понимании этого термина, при неотложных состояниях проводится всеми медицинскими работниками, участвующими в его лечении. Это происходит, как правило, неосознанно и во многом зависит от личностных характеристик медицинского работника, может носить как положительную, так и отрицательную направленность по отношению к патологическому процессу. Для осознанного применения собственного влияния на больного, превращения его в психотерапевтическое с ясно представляемыми целями и задачами необходимо усвоить несколько основных положений. При возникновении неотложного состояния, проведении различных манипуляций у больного изменяется состояние сознания (особое состояние сознания). Это состояние имеет ряд признаков, характерных для трансового состояния: повышенная внушаемость, сосредоточение внимания на внутренних ощущениях и переживаниях, сужение поля сознания, изменение восприятия, критики к собственным переживаниям и внешним событиям и др. В этом состоянии сознания информация внешнего мира поступает в бессознательное пациента, минуя критику и осознание ее содержания сознанием. Высокий аффективный заряд неотложного состояния обеспечивает ее значимость и прочность ассоциации с глубинными психическими механизмами, включая патогенетические механизмы заболевания. Эти условия позволяют информации проникать в глубинные структуры психики, не подвергаясь критической обработке сознанием, и в зависимости от направленности оказывают мощное положительное или отрицательное влияние, изменяя их.

Следующим важным моментом является использование сознанием отрицания, частицы «не». Отрицая что-либо, человек должен вначале воссоздать процесс или состояние, затем его отрицать — не курить, не страшно, не болит и т.д. Для бессознательного частица «не» отсутствует, и выражение с отрицанием оно воспринимает как команду воссоздать то, от чего сознание отказывается. В нашем дуалистическом мире любому определению или действию всегда найдется противоположность, и если мы хотим изменить состояние пациента, следует ее использовать вместо отрицания. «У вас появляется онемение, легкость, ясность, свежесть» вместо «У вас не болит, не беспокоит, нет пелены, нет тяжести» и т.д. Этот принцип работы сознания требует определенной тренировки, которая вскоре принесет ощутимый положительный эффект как для личности врача, так и для его лечебной практики, представляя главный аспект позитивного мышления.

Следующим важным условием успешной психотерапевтической работы, часто и диагностики, являются конгруэнтность, присоединение и ведение. Процесс присоединения заключается в том, что врач словесно, эмоционально, выражением лица, позой тела, дыханием синхронизируется с пациентом. Не следует начинающим врачам принимать это слишком буквально, но успешно практикующие специалисты могут обратить внимание, как они делают это неосознанно — хочется кашлять и глубоко дышать при приступе бронхиальной астмы, неприятные ощущения в животе при кишечной колике, стремление принять позу, близкую к позе и осанке больного, чувство безысходности или тоски, неприятные ощущения в области сердца и т.д., что часто помогает в диагностике. Следует обратить внимание, как мы ведем себя при приятном или заинтересованном для нас контакте — наши движения, выражения лица, поза, темп и тембр речи, дыхание и др. начинают совпадать с таковыми собеседника, не копируя его, но совпадая, резонируя, соответствуя (конгруэнтность) таковым, и как мы разрываем связь, ведем себя (или собеседник) при нежелательном контакте. Присоединение и конгруэнтность являются той нитью, связью, путем, которые соединяют врача с пациентом, с его состоянием. Далее начинается лечебный процесс: изменяя те или иные параметры и проводя терапевтические внушения, мы изменяем состояние больного. Вслед за врачом он меняет дыхание, эмоциональное состояние, самочувствие и т.д. Суммировать это можно следующим: больной встречает уверенного в себе, в своих силах, энергичного, в хорошем настроении врача, который тут же начинает понимать и разделять его болезненное состояние и переживания. По мере осмотра и проведения манипуляций его поведение меняется, взгляд светлеет, лицо принимает более спокойное выражение, тон голоса меняется, вселяя уверенность в благополучном исходе, его комментарии состояния больного, симптомов и их изменений, ожидаемых эффектов лечебных манипуляций вселяют уверенность в благополучном исходе, и, что удивительно, больной обнаруживает значительное улучшение своего состояния и с радостью идет за врачом. Следует уделять максимум внимания невербальному (несловесному) способу общения с больным. Он должен соответствовать словесной информации, ибо трудно ожидать положительного эффекта от уверений в благополучном исходе, произнесенных озабоченным и упавшим голосом с таким же выражением лица и суетливостью, которая нарастает по мере обследования больного или появляется при разговоре с родственниками или медицинскими работниками в присутствии пациента. Для успешной психотерапевтической работы врачу следует отказаться от образа «соленого столба» у постели больного, обучиться манипулировать собственной мимикой, интонацией разговора, жестами, прикосновениями к пациенту, освоить состояние внутренней и телесной раскованности, способность подобно воде принимать форму того сосуда, в который ее наливают.

Итак, заболевание есть не что иное, как способ адаптации человека к изменяющимся внутренним и внешним условиям жизни, а неотложное состояние есть способ реагирования на события внешнего или внутреннего мира. Этот способ реагирования ничем не лучше и не хуже миллионов других способов реагирования, но у данного больного он носит патологическую направленность и угрожает его здоровью и жизни. Наша цель — избавить его от этой угрозы. Она достигается решением следующих задач: нейтрализация симптомов неотложного состояния в настоящем; блокирование его появления как способа реагирования в будущем; выработка (актуализация) другого, безболезненного и безвредного для личности и тела способа реагирования, замещающего патологический.

Изложив некоторые основные положения, мы переходим к описанию практического применения некоторых приемов в стандартной ситуации. Эти приемы не являются догмой, могут и должны быть адаптированы каждым врачом согласно его личностным особенностям, постоянно развиваться и расширяться количеством, пока психотерапевтическая составляющая лечебной работы врача не станет индивидуальной и успешной для каждого конкретного пациента, без страха быть ошибочно понятым окружающими.

При проведении терапевтического воздействия в процессе купирования неотложного состояния врач выделяет две манеры общения: одна — с сознанием пациента, другая — с его бессознательным. Это могут быть различные тембр голося, темп речи, точки фиксации взгляда, жесты, прикосновения к телу пациента и т.д., которые воспроизводятся при обращению к сознанию или бессознательному. Следующим приемом является построение предложений в разговоре с больным таким образом, чтобы они содержали скрытые команды для бессознательного, которые подчеркиваются определенным жестом, взглядом и т.д. Это, как правило, две различные по смыслу фразы, соединенные словами «тогда как», «потому что» и «одновременно» и т.д. Например: «Ваше дыхание сейчас частое и глубокое, и ваше бессознательное слышит меня»; «Вас беспокоят тяжесть в груди, тревога, и постепенно дыхание ваше замедляется»; «Сердце бьется ритмично, поэтому дыхание становится спокойным и ровным»; «Вас беспокоят определенные симптомы, и сейчас вы можете вспомнить состояние полного спокойствия и расслабления»; «Где у вас можно помыть руки, пока вы успокаиваетесь?». Следующим приемом, основанным на предыдущем, является присоединение к вопросу к больному скрытых команд: «Симптомы возникли сегодня (?), а раньше вы чувствовали себя здоровым и спокойным», «Вы можете вспомнить события перед приступом (?), когда симптомы, как лавина, быстро прекращаются, исчезают». Несогласованность этих частей предложений воспринимается больным как оговорка, косноязычие врача или полностью игнорируется; его внимание сосредоточено на вопросительной части и анализе информации для ответа. Следующим приемом является использование событий при осмотре и при проведении манипуляций, когда внимание и сознательные процессы больного сосредоточены на возникающих ощущениях. В момент их проведения врач, перечисляя реальные ощущения больного, присоединяет скрытые команды для бессознательного о желаемых ощущениях, переживаниях и состояниях. Для этой цели можно использовать разговор с родственниками, фельдшером, разговор вслух с самим собой, имитацию воспоминаний действия препарата или развившегося желаемого состояния, которое напугало предыдущего пациента (тещу, жену, самого врача). Желаемого эффекта можно достичь, включая в перечень реально возникающих ощущений и переживаний желаемые или их гипертрофию при помощи скрытого внушения.

Суммируя, можно сказать, что при проведении сеанса врач ведет диалог как бы с «двумя пациентами» — сознанием больного и его бессознательным, преследуя различные цели и используя для этого «беспомощность» ресурсов сознания. Для каждого из них предназначены свои жесты, интонация и тембр голоса, взгляд, выражение лица, поза и т.д. со стороны врача. Для сознательных процессов происходит стандартная (но несколько в странноватой манере) процедура купирования неотложного состояния, оказания медицинской помощи. Для бессознательного терапевтический процесс сводится к нейтрализации болезненных симптомов; включению механизмов нормализации физического и психического состояния; воссозданию требуемого эффекта вводимых медикаментов и проводимых манипуляций; анализу способа реагирования в виде неотложного состояния на предвосхищающие его события; воссозданию безболезненного существовавшего ранее способа реагирования или его созданию на базе поведения других людей или собственных желаний; блокированию болезненного способа реагирования в будущем, замене его на новый способ; присоединению последнего к событиям, которые запускали неотложное состояние. Угроза возникновения болезненного способа реагирования становится пусковым фактором нового способа реагирования.

Находясь в конгруэнтной связи с больным, присоединившись к его ощущениям и переживаниям, врач неосознанно ощущает обратную связь с личностью больного. Наблюдая и анализируя свои ощущения и переживания, являющиеся отражением таковых больного, он может поощрять его поведение, корригировать свои внушения, изменяя и дополняя их для получения желаемого эффекта. Многие могут сказать, что такая манера поведения врача неприемлема для них или может выглядеть странно с точки зрения больных, его родственников. Во-первых, это только мнение врача, который знает, что он пытается сделать. Во-вторых, по мере упражнения и совершенствования использования этого метода терапии применение этих приемов становится настолько незаметным (ведь присутствие «двух пациентов» должно быть скрыто для сознания больного), что ускользает от внимания самого врача. Он использует их изящно на уровне бессознательных процессов. Наконец, каждый, включая врача, имеет право на свою индивидуальную и оригинальную манеру поведения. О таких врачах пациенты говорят: «Легче становится от самого его присутствия».

В заключение можно привести аналогию с одним из видов восточных единоборств, в котором смертельным оружием может стать любой предмет, даже крошечная булавка. При предлагаемом методе терапии врач может успешно использовать любое событие, процесс, историю, предмет, анекдот, животное и т.д. для успешного достижения желаемых изменений со стороны бессознательного пациента. Все зависит от практики, постоянного упражнения, готовности врача. Самое главное — позволить себе это делать, притвориться, что у вас это успешно получается, и спустя некоторое время вы действительно это начнете успешно делать.