Международный неврологический журнал 1 (31) 2010

Среди всех причин головной боли (ГБ) удельный вес цефалгии,обусловленной прогрессированием опухолевого процесса в головном мозге, относительно низок (< 10 %) [8, 9, 18]. D.W. Lewis, F. Qureshi [14] диагностировали новообразование головного мозга только у четырех из 150 детей с острой ГБ, т.е. в менее 3 % случаев. Однако родители детей, испытывающих ГБ, часто высказывают опасения о возможной опухоли.

В эру нейровизуализации верификация неопластического процесса значительно облегчилась, хотя по-прежнему на практике приходится сталкиваться со случаями поздней диагностики, ошибками интерпретации симптомов заболевания, особенно в детском возрасте. С одной стороны, дети плохо дифференцируют и описывают свои ощущения, с другой стороны, новообразование в силу анатомо-физиологических особенностей головного мозга и костей черепа ребенка нередко длительное время протекает субклинически [6, 7]. ГБ, являясь одним из наиболее постоянных, частых и ранних симптомов опухоли головного мозга, может имитировать другие типы ГБ — мигрень без ауры или с аурой, ГБ напряжения, кластерную ГБ, тригеминальную невралгию, цервикогенную ГБ [7, 11–13]. По данным Z. Pfund и соавт. [16], у пациентов в 8,9 % случаев может иметь место первичная ГБ (например, ГБ напряжения или мигрень) до, во время появления и роста опухоли и после ее хирургического удаления как коморбидное состояние. Все это определяет сложность дифференциальной диагностики на ранней стадии нейроонкологического процесса.

Цель исследования: уточнить клинические особенности ГБ при опухолях головного мозга в детском возрасте, установить ранние клинические маркеры нео­пластического процесса, выделить дифференциально-диагностические признаки, отличающие ее от других типов цефалгии.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 49 детей (24 девочки, 25 мальчиков) за период с 1990 по 2009 гг. Всем детям проводилось клинико-неврологическое, нейропсихологическое, офтальмологическое, эхо-энцефалоскопическое обследование. Диагноз опухоли головного мозга подтверждался КТ, МРТ, гистологическим исследованием. Возраст больных с опухолями головного мозга составил от 1,5 года до 17 лет: дети 1,5–3 лет — 14,3 % (7 чел.), 4–8 лет — 38,8 % (19 чел.), 9–12 лет — 20,4 % (10 чел.), 13–17 лет — 26,5 % (13 чел.).

Кроме того, для сравнительной оценки характера и течения ГБ при других объемных процессах изучены истории болезни 8 подростков (3 мальчиков, 5 девочек) с абсцессами головного мозга и 36 детей (20 мальчиков и 16 девочек) с врожденными (24 чел.) и приобретенными
(12 чел.) кистами головного мозга.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методами описательной и сравнительной статистики с помощью программы STATISTICA 6,0 (Windows XP). Статистически значимыми различия считали при p < 0,05. Для выявления взаимосвязей клинико-морфологических показателей был проведен корреляционный анализ.

Результаты исследования

У обследованных нами детей опухоли субтенториальной локализации встречались в 2,3 раза чаще супратенториальных (табл. 1). В 80 % случаев опухоли располагались по средней линии (опухоли мозжечка, ствола мозга, III, IV желудочков, прозрачной перегородки, хиазмы, селлярной области, эпифиза, четверохолмия), у остальных (6,1 %) — парамедианно.

У детей младшего возраста преобладали субтенториальные опухоли (86,7 %), у подростков — чаще супратенториальные (60 %; 9 из 15 больных были старше 12 лет).

Гистологическая структура опухолей головного мозга была представлена в основном медуллобластомами (16 чел., 32,7 %) и астроцитомами (15 чел., 30,6 %). Реже встречались олигодендроглиомы (3 чел., 6,1 %), глиобластомы (3 чел., 6,1 %), протоплазматические опухоли (3 чел., 6,1 %), пилоидные опухоли (2 чел., 4,1 %), эпендимомы (2 чел., 4,1 %), менингеомы, ангиоретикулосаркомы, пинеоцитомы, краниофарингиомы, коллоидные кисты (по 2,05 %). Опухоли высокой степени злокачественности — медуллобластомы, анапластические астроцитомы, глиобластомы, ангиоретикулосаркомы — выявлены в 53,1 % случаев: новообразования IV степени анаплазии составили 38,8 %, III степени — 14,3 %. II степень анаплазии имела место в 34,7 % случаев, I степень установлена в 12,2 %.

По данным МРТ головного мозга у большинства детей опухоль была значительных размеров (до 30–65 мм, в среднем 42,6 ± 2,9 мм), прорастала в соседние структуры. Лишь в 2 случаях опухоли III и IV желудочков имели 20 и 22 мм в диаметре. В 34,7 % случаев отмечалось кистообразование, в 18,4 % — геморрагический компонент (рис. 1, 2).

Перифокальный отек имел место в 69,4 % случаев, преобладал при злокачественных новообразованиях (в 61,2 % при анаплазии III–IV степени, в 36,7 % — при анаплазии II степени и только в 2,1 % — I степени), значительной степени достигал при анапластической астроцитоме, ангиоретикулосаркоме (6,1 % случаев). Окклюзионная гидроцефалия выраженной или умеренной степени выявлялась у большинства детей (73,5 %), только у 14,3 % было умеренное симметричное или асимметричное расширение боковых желудочков без признаков блока ликворных путей. Масс-эффект имел место в 24,5 % случаев, признаки дислокации — в 32,6 %.

От появления первых симптомов до установления диагноза проходило от 2 недель до 2 лет, чаще 1–3 месяца. Проявлению клинической симптоматики часто способствовали травма головы без признаков сотрясения головного мозга, ОРВИ, стресс. Значительные размеры новообразований на КТ, МРТ свидетельствовали о наличии более или менее длительного бессимптомного периода течения, характерного для детского возраста.

ГБ отмечалась в 95,9 % случаев, лишь 2 (4,1 %) ребенка 5 и 7 лет (4,1 %) с опухолями ствола головного мозга отрицали ее наличие. Инфильтративный рост опухоли распространялся на мост и продолговатый мозг, но не приводил к сдавлению ликворных путей.

В одном случае в силу возраста ребенка (1,5 года) активно жалобы не высказывались, но отмечались выраженные клинические и параклинические признаки гидроцефального синдрома и повышения внутричерепного давления в виде расхождения швов, выбухания и напряжения большого родничка, увеличение размера окружности головы, появления при перкуссии головы звука «треснувшего горшка». На глазном дне обнаружены застойные явления, на МРТ — медуллобластома червя мозжечка, окклюзионная гидроцефалия. Периодически отмечался крик, беспокойство ребенка, страдальческая гримаса, при этом малыш ручки вскидывал к голове, запрокидывал голову назад.

ГБ предшествовала развитию признаков очагового поражения мозга и была первым симптомом в 40,4 % случаев, в основном при опухолях мозжечка, желудочков мозга. Одновременно с очаговыми симптомами цефалгия возникла у 46,8 % больных, присоединилась позднее — только у 12,8 %, преимущественно при опухолях ствола головного мозга. В целом новообразования головного мозга дебютировали появлением цефалгии в 87,2 % случаев.

В табл. 2 представлены патогномоничные признаки ГБ при опухоли головного мозга у детей.

Характерными особенностями ГБ при опухолях головного мозга у детей были выраженная интенсивность (до 9–10 баллов по визуально-аналоговой шкале); появление или усиление ночью, под утро, сразу после пробуждения; нарастание боли при кашле, натуживании, наклоне головы вниз; локализация чаще в лобной или затылочной области с иррадиацией в глаза; сочетание с тошнотой, рвотой «фонтаном», не связанной с приемом пищи, вынужденным положением головы, вегетативными симптомами, фото- и фонофобией, застойными изменениями на глазном дне.

Приступы ГБ обычно сопровождались мучительным стоном, гримасой боли, страдальческим выражением лица у детей старшего возраста, плачем, криком у младших. В ранний период заболевания ГБ возникала периодически приступообразно в любое время суток, продолжалась от нескольких минут до 2–3 часов. Цефалгия во всех случаях имела прогрессирующее течение, сочеталась с нарастающими очаговыми симптомами, астенией, негативизмом, снижением интереса к игрушкам, у многих — с похуданием. У части детей выявлялись менингеальные симптомы, носовые кровотечения. Темп прогрессирования клинической симптоматики, в том числе общемозговых симптомов, определялся степенью анаплазии (r = 0,87), влиянием на ликворные пути (r = 0,84), выраженностью окклюзионной гидроцефалии (r=0,89), перифокального отека (r = 0,82). Быстрое развитие декомпенсации наступало на фоне значительной окклюзионной гидроцефалии, коррелировало с наличием признаков дислокации, выраженностью масс-эффекта, клинически проявлялось развитием окклюзионных кризов, присоединением стволовых дыхательных и гемодинамических расстройств.

Абсцессы головного мозга в 50 % случаев обнаруживались в лобной области, в остальных — височно-затылочной, лобно-теменной, лобно-височной или височно-теменной области — по 12,5 % случаев. Развитию абсцесса предшествовали ОРВИ (50 %), первичными очагами инфекции были гнойный пансинусит (50 %), гнойный средний отит (25 %), фурункулез кожи лба (12,5 %), нагноение непроникающей раны головы (12,5 %). В 37,5 % случаев имела место клиника менингоэнцефалита.

ГБ при абсцессах у детей отличали острое развитие и быстрое прогрессирование, выраженная интенсивность (табл. 3). Цефалгия развивалась на фоне нарастающей общей слабости, заторможенности, сонливости, появления генерализованных судорог, умеренных менингеальных знаков и очаговых симптомов, зависящих от локализации абсцесса. Характерным было повышение лейкоцитоза и СОЭ в крови, наличие гипертензионных изменений на глазном дне и краниограммах. По нашим данным, как и по данным литературы [4, 7], такой важный общеинфекционный симптом, как повышение температуры, может быть стертым и наблюдаться не у всех больных.

На ЭхоЭС в половине случаев обнаруживалось смещение М-эхо на 2,5–9 мм, на МРТ выявлялись округлые или овальные объемные образования с тонкой капсулой, имеющей типично гладкий внутренний контур. Капсула абсцесса интенсивно накапливала контрастное вещество. Вокруг абсцесса определялся различной степени выраженности перифокальный отек. На МР-диффузионных изображениях для гноя в центре абсцесса типично было резко выраженное повышение МР-сигнала.

Кисты головного мозга, хотя и относятся к объемным образованиям, в большинстве случаев протекали бессимптомно и являлись случайной находкой при проведении КТ/МРТ головного мозга. Врожденные кисты выявлены в 66,7 % случаев (24 чел.), приобретенные (нейроинфекции, черепно-мозговые травмы) — в 33,3 % (12 чел.). Врожденные кисты головного мозга в 75 % случаев обычно обнаруживались у детей в возрасте 12–16 лет, что, возможно, объясняется провоцирующим влиянием критического периода (пубертата) на проявление скрытой внутрицеребральной патологии.

14 (38,9 %) детей имели симптоматическую фокальную эпилепсию, в основном при арахноидальных кистах, врожденной порэнцефалии, локализующихся преимущественно в височной доле. У половины определялась непрогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика в виде парезов, атаксии, поражения черепно-мозговых нервов, снижения интеллекта. У остальных наблюдалась рассеянная микросимптоматика.

По локализации интракраниальные внутримозговые кисты в 28,3 % случаев располагались в веществе мозга (13,2 % — в мозжечке, 9,4 % — в глубинных отделах вещества головного мозга), в 7,5 % случаев — в желудочках. Врожденная порэнцефалия обнаружена только у 3,8 % больных. Большая часть внемозговых кист представлена арахноидальными кистами (56,6 % от общего количества случаев), причем преобладали полушарные кисты (60 %), больше слева в височной области. Срединно-базальные кисты имелись у 40 % обследованных (у 28,6 % из них были кисты цистерны четверохолмия или кисты эпифиза). Кисты прозрачной перегородки визуализированы в 3,8 % случаев.

Цефалгия наблюдалась у 64 % обследованных. Наличие ее и частота не зависели от локализации кисты. В большинстве случаев клинические проявления цефалгии по Международным диагностическим критериям соответствовали эпизодической или хронической ГБ напряжения (30 чел., 88,2 %). У 20 % больных ГБ напряжения сопровождалась непостоянной тошнотой, у 5 % — несистемным головокружением. У двух детей с височной эпилепсией (5,9 %) имела место постприступная ГБ (после вторично-генерализованных судорожных приступов). У одного пациента (2,9 %) диагностирована мигрень без ауры. В одном случае (2,9 %) периодически наблюдались приступы интенсивной ГБ гипертензионного характера — в утренние часы или ночью, с рвотой, вынужденным положением головы, с усилением при наклонах головы вниз, эффективностью дегидратационной терапии, МРТ-признаками внутренней гидроцефалии с частичной окклюзией ликворных путей за счет кистозного образования.

Помимо цефалгии у детей пубертатного периода имели место вегетативные (66,7 % случаев), эмоциональные (тревожность, депрессивность, замкнутость; 58,3 % случаев) расстройства, нарушения когнитивных функций в виде снижения памяти, внимания (50 % случаев).

При контрольных МРТ-исследованиях в динамике увеличения размеров кист у детей не обнаружено. В большинстве случаев кисты головного мозга являются компенсированными объемными образованиями, практически не влияющими на ликвородинамику, не приводящими к повышению внутричерепного давления, не проявляющимися клинически или, реже, обусловливающими развитие симптоматической эпилепсии. ГБ у таких детей чаще всего являются первичными формами цефалгии — в основном ГБ напряжения. В Международной классификации ГБ 2003 г. рубрика «ГБ при кистах головного мозга» отсутствует.

Обсуждение

ГБ у детей при неопластических процессах головного мозга является одним из наиболее ранних, постоянных и частых общемозговых симптомов. В ряде случаев локальная цефалгия может указывать на местоположение объемного процесса [4, 6–8, 11, 15].

По нашим и литературным данным [4, 6, 7, 13], пики нейроонкологической заболеваемости в детском возрасте приходятся на 5–7 и 14–16 лет. Характерными особенностями являются преобладание субтенториальных опухолей, рост по средней линии, вблизи ликворных путей, наличие бессимптомного периода, связанного с такими особенностями детского возраста, как пластичность костей черепа, эластичность мозговой ткани, возможность ее механического смещения и деформации без нарушения функций. О длительности этого периода можно судить по выраженности внутренней гидроцефалии ко времени появления первых симптомов заболевания, по размерам опухоли (КТ, МРТ), по степени костных изменений на краниограммах.

В Международной классификации головной боли 2003 г . цефалгия, обусловленная внутричерепной опухолью, разделена на два подтипа: 1) опухольопосредованная ГБ; 2) ГБ, связанная с внутричерепной гипертензией и окклюзионной гидроцефалией. В первом случае цефалгия локальная, соответствующая местоположению новообразования, а во втором — диффузная [10].

Среди наших больных диффузная ГБ встречалась редко (10,6 %), преобладала ГБ в затылочной (36,2 %) или лобной области (42,6 %), что соответствовало локализации опухоли только в половине случаев. В 29,8 % случаев при опухолях в задней черепной ямке имела место атипичная локализация (в лобной, височной области). Эти данные согласуются с классическими исследованиями И.С. Бабчина [7], отметившего у 23–26 % детей с субтенториальными опухолями локальную ГБ вдали от места расположения новообразования. Хорошо известен симптом Бурденко — Крамера, типичный для опухолей задней черепной ямки [6, 7]. Развитие его, как и ГБ, связывают с растяжением, смещением или раздражением чувствительных к боли внутричерепных структур (сосудов, черепно-мозговых нервов, твердой мозговой оболочки) [17, 20].

D.W. Levis и F. Qureshi [14] указывают на патогномоничное значение затылочной локализации боли при неопластических процессах головного мозга у детей. Однако не следует однозначно расценивать данный симптом: ГБ затылочной локализации у детей может отмечаться при ГБ напряжения, мигрени, цервикогенной ГБ.

Вторым важным признаком ГБ при опухолевом процессе является прогрессирующее течение: вначале цефалгия может отмечаться эпизодически, даже без определенного суточного ритма, в дальнейшем становится постоянной, наиболее выраженной в ранние утренние часы. E.P. Pepin [15], P.A. Forsyth и J.B. Posner [12] полагали, что прямой связи между прогрессированием ГБ и размерами опухоли нет, в развитии ГБ имеют значение темп роста опухоли, продолжительность болезни, компенсаторные механизмы мозга, уровень нервно-психического развития. По данным Z. Pfund и соавт. [16], при опухолях одинакового размера, локализации и гистологии ГБ может быть различной. В таких различиях играют важную роль опиоидные и не опиоидные медиаторные системы антиноцицептивных структур [18].

Прогредиентное течение в ряде случаев имеет место и при первичных ГБ, но отрицательная динамика всегда ситуационно обусловлена, связана с личностными, эмоциональными, социальными проблемами. Неврологический статус, данные дополнительного обследования в этих случаях остаются без изменений. При увеличении частоты и продолжительности боли интенсивность первичной ГБ и выраженность сопровождающих симптомов не меняется или даже уменьшается (например, при трансформированной мигрени). Период формирования из эпизодической ГБ напряжения и мигрени хронической ежедневной ГБ может быть довольно длительным.

Таким образом, на наличие опухоли головного мозга у ребенка указывает в первую очередь не сама по себе затылочная локализация боли, а нарастание частоты и продолжительности приступов, поэтому эти жалобы заслуживают особого внимания. Сигнальное значение имеют сочетание прогрессирующей интенсивности боли с общемозговыми симптомами (особенно утренней рвотой, застойными явлениями на глазном дне), вынужденным положением головы, изменением психики и поведения ребенка, нарушением неврологического статуса (атаксией, глазодвигательными расстройствами и т.п.). Изменение характера ГБ, усиление боли при физической нагрузке, натуживании, кашле, появление новых дополнительных симптомов служат признаками вероятной опухоли головного мозга. Клинические проявления находятся в прямой корреляции с выраженностью окклюзии ликворных путей, масс-эффекта и дислокационного синдрома.

Клинические проявления абсцесса головного мозга зависят от ряда обстоятельств — от остроты развития, величины и локализации очага, стадии заболевания, особенностей основного гнойно-септического процесса, общего состояния организма, возрастных анатомо-физиологических особенностей [4, 5]. Среди механизмов, вызывающих ГБ, выделяют непосредственную компрессию и раздражение менингеальных и сосудистых структур, а также повышение внутричерепного давления [10]. Формирование абсцесса головного мозга обычно является осложнением инфекционных поражений носовых пазух, ушей, зубов, легких, ЧМТ, пороков сердца синего типа [9, 10]. К дифференциально-диагностическим клиническим особенностям ГБ при абсцессе головного мозга следует отнести прогредиентное течение, выраженную интенсивность боли, нарастание общемозговых, очаговых симптомов в опережающем темпе по сравнению с оболочечными и общеинфекционными, отчетливые признаки системного воспаления в крови и ликворе при наличии в анамнезе или подтвержденного локального гнойно-воспалительного процесса. При обследовании больного можно выявить застойные изменения на глазном дне, смещение М-эха, особенно при полушарных процессах в височной и лобной долях. Верификации диагноза способствуют КТ и/или МРТ.

За последние годы благодаря широкому внедрению в неврологическую практику современных методов нейровизуализации стала возможна также точная диагностика кист головного мозга. КТ, МРТ, нейросонография позволяют дифференцировать внутри- и внемозговые кисты, говорить о наличии или отсутствии сообщения с системой ликворопродукции, что имеет значение при выборе тактики лечения. Кисты головного мозга у детей редко служат причиной симптоматической ГБ, если не оказывают клинически значимого влияния на ликвородинамику. Риск развития гипертензионно-гидроцефального синдрома появляется в случаях расположения кисты вблизи от ликворопроводящих путей при кистах средней линии. Ведущим звеном в патогенезе декомпенсации кист головного мозга является нарушение ликвороциркуляции, дренажной функции подоболочечного пространства, резорбции цереброспинальной жидкости [1–3]. Вместе с тем размер кисты, ее локализация не всегда служат факторами, определяющими наличие неврологической симптоматики. В большинстве случаев киста головного мозга является компенсированным состоянием, клинически признаками внутричерепной гипертензии не проявляется и нейрохирургического вмешательства не требует. Показано лечение сопутствующих нарушений (синдрома вегетативной дистонии, эпилепсии, ГБ напряжения), в экстренных случаях проведение дегидратационной терапии (осмотическими диуретиками).