Газета «Новости медицины и фармации» 12(218) 2007

Болевой синдром является ведущим клиническим проявлением многих заболеваний внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата. Нередко в основе болевого синдрома лежит воспалительный процесс. Препаратами выбора в данном случае являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП — наиболее широко применяемый класс лекарственных средств в клинической практике. Только в США ежегодно около 50 миллионов человек принимают различные НПВП, при этом затраты на их приобретение составляют от 5 до 10 миллиардов долларов. В структуре всех назначаемых рецептурных лекарственных средств доля НПВП составляет более 25 %.

Ведущим механизмом действия НПВП является угнетение синтеза простагландинов, медиаторов воспаления и боли, на уровне циклооксигеназы (ЦОГ), тем самым препараты препятствуют высвобождению циклических метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов, простациклина, тромбоксана и др.), мощных медиаторов воспаления, из гранулоцитов, базофилов и макрофагов. Кроме того, под влиянием этих препаратов снижается чувствительность кровеносных сосудов к брадикинину и гистамину, тормозится синтез протромбина и агрегация тромбоцитов, увеличивается уровень В-эндорфина в сыворотке крови и усиливается обезболивающее действие. Препараты этой группы оказывают угнетающее влияние на синтез лейкотриенов. Анальгетическое действие НПВП осуществляется посредством нескольких механизмов, в основном оно связано с угнетающим влиянием на синтез простагландинов (ПГЕ₂, ПГF₂, ПГI₂), вызывающих гиперальгезию путем повышения чувствительности ноцицепторов к химическим и механическим стимулам. Анальгетический эффект НПВП наиболее выражен при воспалительных процессах. В этих условиях в зоне воспаления происходит высвобождение и взаимодействие простагландинов и других медиаторов воспаления. На фоне гиперальгезии, вызванной ПГ, болевая реакция на брадикинин, гистамин и другие медиаторы воспаления с ноцицептивной активностью значительно усиливается. Поэтому при подавлении синтеза ПГ развивается болеутоляющий эффект. Значение противовоспалительных свойств НПВП в снижении боли обусловлено также и чисто механическими факторами. Уменьшение отека, инфильтрации тканей снижает давление на рецепторные окончания и способствует ослаблению болевых ощущений. В болеутоляющем действии препаратов данной группы не исключен и центральный компонент, связанный с угнетением синтеза ПГ, образующихся в центральной нервной системе. При этом нарушается только проведение болевых стимулов в афферентных путях без влияния на психический компонент боли и ее оценку. По убыванию анальгезирующего действия современные НПВП располагаются в следующем порядке: кетопрофен > диклофенак натрия > индометацин > анальгин > пироксикам > напроксен > ибупрофен > бутадион > ацетилсалициловая кислота.

За счет подавления синтеза ПГ и уменьшения их пирогенного действия на центр теплорегуляции НПВП обладают и жаропонижающим свойством. Необходимо отметить, что жаропонижающий эффект НПВП оказывают только при условии их применения на фоне лихорадки, при нормотермии они практически не влияют на температуру тела. По жаропонижающей активности НПВП можно расположить в следующем порядке: диклофенак натрия > пироксикам > анальгин > индометацин > напроксен > ибупрофен > бутадион > ацетилсалициловая кислота.

Основные механизмы действия НПВП определяют основные показания к их применению. Прежде всего, препараты этой группы назначаются с целью купирования боли различного происхождения (костно-мышечная, головная боль, дисменорея и др.), при воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата и мягких тканей, ревматических заболеваниях, лихорадочных состояниях.

Безусловно, не следует забывать о побочных эффектах НПВП. Среди них лидирующие позиции занимают язвенно-эрозивные поражения слизистой оболочки желудка, ассоциированные с ними желудочно-кишечные кровотечения, перфорации и нарушения проходимости. Побочные эффекты НПВП обусловлены механизмом действия препаратов этой группы — неселективным ингибированием биосинтеза простагландинов, в частности простагландинов слизистой оболочки желудка. Это является причиной ульцерогенного действия НПВП. Согласно имеющимся данным, по индексу безопасности в отношении ульцерогенного эффекта (по убыванию) все НПВП располагаются следующим образом: ибупрофен > диклофенак натрия > анальгин > напроксен > пироксикам > бутадион > ацетилсалициловая кислота > индометацин.

Поэтому при назначении НПВП необходим дифференцированный подход с учетом вида патологии, анамнеза и сопутствующих состояний у пациента.

Диклофенак натрия применяется врачами различных специальностей давно и является своего рода золотым стандартом эффективности препаратов группы НПВП. Это значит, что все новые препараты этой группы по степени безопасности, анальгетическому и противовоспалительному эффектам сравниваются в первую очередь с диклофенаком натрия.

Диклофенак натрия оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Основным механизмом действия диклофенака натрия, установленным в эксперименте, считается торможение биосинтеза простагландинов. Жаропонижающее действие диклофенака натрия связывают с непосредственным влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе.

При ревматических заболеваниях противовоспалительные и анальгезирующие свойства диклофенака натрия обеспечивают клинический эффект, характеризующийся значительным уменьшением выраженности таких проявлений заболеваний, как боль в покое и при движении, утренняя скованность и припухлость суставов, а также улучшением функционального состояния. При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях диклофенак натрия обеспечивает быстрое купирование болевого синдрома (возникающего как в покое, так и при движении), уменьшение воспалительного отека и отека в послеоперационной ране.

Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения диклофенака натрия в первую очередь с целью купирования острых болей различной интенсивности. Показаниями для назначения диклофенака натрия являются суставной синдром (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, остеоартрит, подагра), боли в спине, невралгии, миалгии, болевой синдром и воспалительный процесс после операций и травм, в качестве вспомогательного средства — при аднексите, проктите, инфекционно-воспалительные заболеваниях.

Диклофенак натрия обладает оптимальными фармакологическими параметрами, такими как высокая абсорбция при любом пути введения препарата, высокая способность связываться с белками плазмы крови (до 99,7 %), высокая биодоступность и быстрая экскреция через 2–3 часа (с мочой до 60 % и с желчью). При этом максимальная пиковая концентрация в плазме наблюдается через 1–2 часа после приема внутрь и через 20–30 мин после внутримышечного введения.

Не менее важной характеристикой диклофенака натрия является большой спектр дозировок и фармакологических форм, позволяющий расширить показания к применению препарата. Например, при назначении больному этого препарата в виде двухслойных таблеток с модифицированным высвобождением, состоящих из комбинации диклофенака натрия быстрого (1/6 от общего количества) и постепенного (5/6 от общего количества) высвобождения в энтеросолюбельной оболочке, — Диклака ID производства компании «Сандоз» (Швейцария) обеспечивается не только быстрое начало действия, но и длительная циркуляция активного вещества в системном кровотоке при сохранении терапевтического эффекта препарата в течение суток. Постепенное (длительное) высвобождение диклофенака натрия позволяет повысить эффективность проводимой терапии, предупредить возможные гастротоксические эффекты и, что немаловажно, сделать проводимую терапию максимально удобной для пациента, так как необходимо принимать всего лишь 1 таблетку (150 или 75 мг) в день. Следовательно, таблетки Диклак ID, так же как и раствор диклофенака натрия для внутримышечных инъекций, позволяет быстро купировать острый болевой синдром различного генеза — от зубной боли до почечной колики, а также головную боль при мигрени, болевой синдром при подагрическом артрите. Применение указанных лекарственных форм позволяет существенно снизить риск развития побочных эффектов, в первую очередь предупредить ульцерогенное влияние на желудочно-кишечный тракт.

Таким образом, диклофенак натрия остается одним из наиболее эффективных препаратов по своей анальгетической и противовоспалительной активности. Положительные качества диклофенака натрия обусловлены оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. Особенностью диклофенака натрия является то, что он оказывает равнозначное влияние на оба профермента ЦОГ, а также его возможное влияние на липоксигеназный путь, с чем связана его высокая анальгетическая и противовоспалительная активность. Он является быстродействующим и быстровыводящимся НПВП, что отвечает одному из современных требований к применению как неселективных, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2. Отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в зоне воспаления также относят к преимуществам фармакокинетики этого препарата.

Диклофенак натрия на сегодняшний день является наиболее широко используемым НПВП в мире, поскольку сочетает высокую клиническую эффективность с хорошей переносимостью при длительном применении. В отличие от индометацина и ацетилсалициловой кислоты диклофенак натрия индифферентен по отношению к процессам метаболизма в суставном хряще и не вызывает деградации глюкозаминогликанов и коллагена.

Диклофенак натрия в целом хорошо переносится. Побочные эффекты, как правило, развиваются реже, чем при использовании многих других НПВП.

Таким образом, накопленный многолетний опыт клинического применения диклофенака натрия при ревматических и других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся болями различной локализации и интенсивности, показал, что препарат обладает более высокой анальгетической и противовоспалительной активностью по сравнению с другими НПВП, включая селективные.

Подготовила Галина Бут
«Новости медицины и фармации»