Международный неврологический журнал 1 (31) 2010

Недостаточно эффективное лечение тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), мозгового инсульта и глобальной ишемии мозга требует пересмотра стратегии нейропротекторной терапии: первичная нейропротекция должна быть направлена в первую очередь на восстановление реологических свойств крови, микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции, функционального состояния нейроглии и гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), то есть на участки белого вещества, а не серого. А после этого осуществляется вторичная нейропротекция, влияющая в основном на нейроцит [1, 2].

Базовым и ключевым препаратом для реализации данной идеологии является L-лизина эсцинат ® , который широко применяется в последние годы для лечения посттравматических и послеоперационных отеков имеющий принципиально иной механизм противоотечного действия по сравнению с осмотическими диуретиками и салуретиками. Он связан со способностью препарата защищать гликозаминогликаны в стенках микрососудов и окружающую их соединительную ткань от разрушения лизосомальными гидролазами, нормализуя, таким образом, повышенную сосудисто-тканевую проницаемость. L-лизина эсцинат ® повышает венозный тонус, уменьшает застой венозной крови, улучшает артериальный и венозный кровоток в микроциркуляторном русле, оказывает мембраностабилизирующий эффект. L-лизина эсцинат ® поддерживает в интактном состоянии эндотелий в условиях венозного стаза, предупреждает рекрутирование, адгезию и активацию нейтрофилов. Он выступает в роли антагониста медиаторов воспаления, прежде всего в клетках капилляров и нейроглии. Антиэкссудативные и капилляроукрепляющие свойства L-лизина эсцината ® обусловливают возможность его применения при отеках мозга как травматического, так и ишемического генеза [2].

Проведенные нами ранее исследования реактивных изменений ЭЭГ в ответ на введение L-лизина эсцината ® у пациентов с острой церебральной недостаточностью свидетельствуют о наличии у него нейропротекторных свойств [3]. В ответ на введение препарата L-лизина ­эсцинат ® установлено большое количество реакций ЦНС, сопровождающихся активацией низко- или, чаще, высокочастотного бета-ритма, что может свидетельствовать о восстановлении моноаминергической и глутаматергической нейротрансмиссии. Преобладание симметричных реакций ЦНС III типа [3, 4], достоверные изменения межполушарной когерентности (МПКГ) b 2-диапазона уже через 15 минут после введения препарата свидетельствовали об активации корковых процессов пространственно-временной реорганизации ЭЭГ-паттерна — корковой ирритации и, возможно, симпатикотонии, то есть о реализации фармакологической реакции на препарат на уровне коры. Доминирование во втором периоде исследования — через 30 минут после введения L-лизина эсцината ®  — реакций ЦНС II типа [4], увеличение МПКГ a -диапазона между всеми симметричными отделами коры являлось ЭЭГ-коррелятом реализации фармакологической реакции на введение препарата L-лизина эсцинат ® на подкорковом уровне с активацией генераторов альфа-активности, прежде всего зрительного бугра. Выявленное разнообразие вариантов реакций ЦНС отражает уровень гипоксического повреждения ГЭБ, степень сохранности корково-подкорковых и межполушарных связей у пациентов с острой церебральной недостаточностью (ОЦН) различного генеза. Преобладание во все периоды исследования реакций ЦНС II и III типов [3, 4], небольшое количество всегда асимметричных реакций I типа отражает процесс «растормаживания» под воздействием данного препарата обратимо поврежденных нервных клеток и нейронов, испытывающих глубокое торможение в постгипоксических условиях ОЦН любого генеза.

Цели исследования — изучение эффективности L-лизина эсцината ® на госпитальном этапе у пациентов с отеком головного мозга после ЧМТ или ишемического инсульта с целью ранней нейропротекции и коррекции эндотелиальной дисфункции гематоэнцефалического барьера.

Материал и методы исследования

Клиническое исследование проводилось на базе нейрохирургического отделения интенсивной терапии Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения. Обследовано 160 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет с острой церебральной недостаточностью, обусловленной тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) или мозговым инсультом (МИ), с нарушениями сознания до глубокого оглушения.

160 пациентов были разделены в зависимости от особенностей протокола применяемой интенсивной терапии на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, диагнозу (табл. 1). Рандомизация исследования проводилась методом случайных величин или закрытых конвертов.

Распределение исследованных больных по возрасту и полу приведено в табл. 1.

Первая группа пациентов получала интенсивную терапию по стандартному протоколу. В первую группу вошли 80 пациентов, которые были разделены на две подгруппы в зависимости от клинического диагноза. В 1а-подгруппу вошли 40 человек с ОЦН, обусловленной тяжелой черепно-мозговой травмой. В 1б-подгруппу вошли 40 человек с ОЦН, обусловленной мозговым инсультом.

Вторая группа пациентов получала интенсивную терапию по стандартному протоколу с дополнительным включением в комплекс лечения препарата L-лизина эсцинат ® . Вторая группа состояла из 80 пациентов, которые также в зависимости от клинического диагноза были разделены на две подгруппы. В 2а-подгруппу вошли 43 больных, перенесших тяжелую ЧМТ. В 2б-подгруппу вошли 37 человек с ОЦН, обусловленной МИ по ишемическому типу.

Пациентам, включенным во вторую группу, назначали L-лизина эсцинат ® по следующей схеме: препарат вводился с момента поступления два раза в сутки с интервалом в 12 часов по 10 мл в разведении на 20 мл 0,9% хлорида натрия внутривенно медленно. Длительность лечения препаратом составляла 14 суток.

Пациенты подгрупп 1а, 2а получали стандартную терапию согласно международному протоколу лечения [5] тяжелой ЧМТ: гемодинамическая поддержка (Tripple H Therapy); респираторная поддержка; правило 4 катетеров; противосудорожная терапия; нормализация температуры тела; профилактика трофических расстройств; профилактика развития стрессовых язв в желудочно-кишечном тракте; профилактическая защита глаз; раннее парентеральное и энтеральное питание; стабилизация шейного отдела позвоночника; поддержание нормогликемии (инфузия инсулина); профилактика гнойно-септических осложнений; анальгоседация; дегидратационная терапия; антиоксидантная терапия.

Пациенты подгрупп 1б, 2б также получали стандартную терапию [5]: мероприятия, направленные на поддержание витальных функций; создание охранительного торможения мозга, защита от вторичной гипоксии; антитромботическая терапия; ангиопротекторная терапия; антиоксидантная терапия; ингибиция протеолитических ферментов; антиагрегантная терапия; вазоактивная терапия; противоотечная терапия.

В исследуемых группах больных с ишемическим инсультом тромболизис (внутривенный, внутриартериальный) не применялся.

Для оценки функции ЦНС проводили клиническое и неврологическое обследование. Оценивали клинические формы расстройств сознания (А.Н. Коновалов и соавт., 1994), глубину коматозного состояния пациентов определяли с помощью шкалы комы Глазго (ШКГ) [5, 6, 8, 9], тяжесть инсульта — по Скандинавской шкале инсультов (укороченный вариант) (СШИ) [6].

Больным проводили компьютерную томографию головного мозга; ультразвуковую транскраниальную допплерографию аппаратом DWL EZ-Dop V2.1 (Германия).

Применен новый методический подход к обработке компьютерограмм, на которых четко определены границы пяти зон мозга (зоны ликвора, отека, белого вещества, серого вещества и гиперемии), характеризующих все компоненты внутричерепного содержимого [7].

Регистрация биопотенциалов мозга осуществлялась с помощью нейрофизиологического комплекса, состоящего из 8-канального электроэнцефалографа фирмы Medicor [8]. ЭЭГ-исследования проводились за 30 минут до введения и через 15, 30 и 60 минут после введения L-лизина эсцината ® внутривенно.

Протокол записи ЭЭГ включал регистрацию биопотенциалов головного мозга пациентов в покое с последующей ахроматической ритмической фотостимуляцией. Для объективизации оценки ЭЭГ использован метод интегрального количественного анализа ЭЭГ-паттерна [8] с вычислением интегральных коэффициентов (ИК), позволяющих определить значимость отдельных частотных спектров ЭЭГ в формировании целостного паттерна ЭЭГ [8]. Все полученные данные обрабатывались с использованием методов математической статистики с применением корреляционного анализа [9].

Анализ полученных результатов

При поступлении в отделение уровень нарушения сознания пациентов с ТЧМТ (подгруппы 1а, 2а) характеризовался как кома 2, что соответствовало 5–6 баллам по шкале комы Глазго, у 40 % пациентов 1а-подгруппы, у 45 % пациентов 2а-подгруппы; как кома 1, что соответствовало 7–8 баллам по шкале комы Глазго, — у 30 % пациентов 1а-подгруппы, у 36 % пациентов 2а-подгруппы; как сопор, что соответствовало 9 баллам по шкале комы Глазго, — у 30 % пациентов 1а-подгруппы, у 18 % пациентов 2а-подгруппы. При сравнении подгрупп 1а, 2а (критерий хи-квадрат Пирсона) выявлено, что различия уровней нарушения сознания по ШКГ не являлись статистически значимыми (p = 0,713) (табл. 2).

Степень нарушения сознания у больных с МИ (подгруппы 1б, 2б) характеризовалась как кома 1, что соответствовало 7–8 баллам по шкале комы Глазго, у 30 % пациентов 1б-подгруппы, у 17 % пациентов 2б-подгруппы; как сопор, что соответствовало 9–10 баллам по шкале комы Глазго, — у 50 % пациентов 1б-подгруппы, у 61 % пациентов 2б-подгруппы; как глубокое оглушение (11–12 баллов по ШКГ) — у 15 % пациентов 1б-подгруппы, у 11 % пациентов 2б-подгруппы; как умеренное оглушение (13 баллов по ШКГ) — у 5 % пациентов 1б-подгруппы, у 11 % больных 2б-подгруппы. При сравнении подгрупп 1б, 2б (критерий хи-квадрат Пирсона) выявлено, что различия уровней нарушения сознания по ШКГ и по СШИ не являлись статистически значимыми (p = 0,84, p = 0,765 соответственно) (табл. 2, 3).

Таким образом, при поступлении в отделение уровень нарушения сознания у пациентов с ТЧМТ был выше, чем у больных с мозговым инсультом.

В результате проведенного исследования было установлено, что в подгруппах пациентов с ТЧМТ (подгруппа 1а) и МИ (подгруппа 1б), получавших терапию по стандартному протоколу, при оценке сознания по ШКГ и СШИ снижение (p < 0,05) уровня неврологического дефицита было выявлено только после третьих суток лечения (рис. 1).

У пациентов с ТЧМТ подгруппы 2а (рис. 2), которые в дополнение к стандартному протоколу получали препарат L-лизина ­эсцинат ® , было выявлено достоверное увеличение (p < 0,05) уровня сознания при оценке по ШКГ уже после первых суток терапии. Причем уровень сознания при балльной оценке продолжал повышаться (p < 0,05) к 7-м суткам.

У пациентов с мозговым инсультом подгруппы 2б (рис. 2), которые в дополнение к стандартному протоколу получали препарат L-лизина эсцинат ® , было выявлено достоверное увеличение (p <0,05) уровня сознания при оценке по ШКГ после третьих суток терапии. Но наиболее выраженный рост (p < 0,05) уровня сознания при балльной оценке был зафиксирован после 7-х суток терапии (рис. 2).

Уровень нарушения сознания пациентов с ТЧМТ и МИ во многом был связан со степенью выраженности процессов отека-набухания головного мозга.

В результате компьютерного томографического исследования была проведена диагностика отека-набухания головного мозга с оценкой изменений состояния компонентов внутричерепного содержимого у пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой черепно-мозговой травмой [10].

Обследование показало, что в 31,25 % случаев по данным КТ-исследования определялось значительное увеличение объема внеклеточного пространства мозга с равномерной гидратацией серого и белого вещества, снижением кровенаполнения мозговой ткани, что в подавляющем числе наблюдений сочеталось с расширением ликворной системы (зоны ликвора — ЗЛ). При таком сочетании изменений компонентов внутричерепного содержимого, характеризующих функциональное состояние головного мозга, диагностировали отек-набухание белого и серого вещества с редукцией мозгового кровотока [12]. При этом отмечалось увеличение зоны отека (ЗО) до 19,67 ± 2,56 % и увеличение зоны белого вещества (ЗБ) до 39,54 ± 0,90 % к объему мозга. Значения зоны серого вещества (ЗС) и зоны гиперемии (ЗГ) к объему мозга снижались соответственно до 26,17 ± 2,24 % и 9,85 ± 0,98 % (рис. 3, 4).

При проведении КТ у 37,5 % пациентов диагностировали отек-набухание серого вещества с редукцией мозгового кровотока [10]. У 12,5 % больных с тяжелой ЧМТ определялось увеличение объема внеклеточного пространства мозга со значительной гидратацией белого вещества при отсутствии гидратации серого вещества, что сопровождалось повышением кровенаполнения мозговой ткани и в большинстве наблюдений сочеталась с расширением ликворной системы. Диагностировали отек-набухание белого вещества с повышением мозгового кровотока [10]. У 6,25 % больных диагностировали отек-набухание серого вещества, повышение его кровенаполнения с явлениями вазопареза и стаза и общей редукцией кровотока.

При проведении КТ-исследования у 12,5 % пациентов диагностировали отек-набухание белого и серого вещества с преимущественным отеком серого вещества и редукцией мозгового кровотока.

Перенесенные гипоксия и ишемия ткани головного мозга у обследуемых больных с ОЦН, осложнившиеся развитием отека-набухания, привели к выраженной дезорганизации электрической активности мозга.

В результате интегрального количественного анализа ЭЭГ-паттерна было установлено следующее. При поступлении в нейрореанимационное отделение у пациентов 1а-, 1б-, 2а-, 2б-подгрупп уровни практически всех интегральных коэффициентов достоверно отличались от значений данных показателей в контрольной группе (КГ) (возрастная норма). У пациентов с ЧМТ 1а- и 2а-подгрупп был зафиксирован рост (р < 0,05) относительно значений КГ значений 1-го (( d + q + b 1)/( a + b 2)) ИК в 4,7–5,1 раза, 3-го (( d + q + b 1)/( a 1 + b 2)) ИК — в 6,4–6,6 раза, 9-го ( d / a ) ИК — в 9,14–11,9 раза, 14-го ( a / a 1) ИК — на 25,6–37,7 %. Снижение (р < 0,05) по сравнению с показателями КГ было выявлено для 6-го ( q / d ) ИК — на 43,9–55,2 %, 15-го ( a / b 2) — на 60,3–63,6 %. У пациентов с МИ 1б- и 2б-подгрупп был выявлен рост (р < 0,05) 1-го ИК в 2,9–3,4 раза, 3-го ИК — в 4,1–4,2 раза, 9-го ИК — в 4,3–6,06 раза, 14-го ИК — на 15,6–45,5 %. По сравнению с показателями КГ было выявлено уменьшение (р < 0,05) значений 6-го ИК на 18,3–34,5 %, 15-го — на 50,9–51,1 %.

Значения ИК у пациентов с ЧМТ характеризовали высокий уровень дезорганизации ЭЭГ-паттерна за счет активации медленноволновых «патологических» ритмов с превалированием мощности дельта-активности при угнетении мощности альфа-диапазона. Показатели ИК у больных с МИ отражали значительный уровень дезорганизации ЭЭГ-паттерна за счет угнетения альфа-активности при умеренной активации медленноволновых «патологических» ритмов тета- и дельта-диапазонов.

После проведенной стандартной терапии по протоколу у пациентов 1а-подгруппы было выявлено снижение (р < 0,05) уровней 1-го ИК билатерально на 42,7–52,2 %, правополушарного 3-го ИК — на 46,1 %, правополушарного 9-го ИК — в 1,94 раза, увеличение (р < 0,05) левополушарных 6-го ИК на 15,2 % и 15-го ИК — на 11,2 %. Подобные изменения свидетельствовали об уменьшении дезорганизации ЭЭГ преимущественно за счет снижения активности «патологических» ритмов.

Уже после однократного применения препарата L-лизина эсцинат ® у пациентов 2а-подгруппы было выявлено билатеральное снижение (р < 0,05) уровней 1-го ИК на 38,7–47,7 %, 3-го ИК — на 45–47,7 %, 9-го ИК — на 43,7–53,5 %, отмечался рост (р < 0,05) значений 15-го ИК на 41,5–66,9 %.

На 14-е сутки лечения с включением в стандартный протокол препарата L-лизина эсцинат ® у пациентов с ЧМТ были выявлены выраженное снижение (р < 0,05) уровней 1-го, 3-го и 9-го ИК билатерально, значительный рост левополушарных 14-го и 15-го ИК. Подобные изменения свидетельствовали о снижении дезорганизации ЭЭГ за счет угнетения «патологического» дельта-ритма и о значительной левополушарной активации «быстрого» бета- и альфа-ритмов.

После курса терапии (рис. 5) при сравнении подгрупп 1а и 2а по показателям уровней 1, 6, 9 и 15-го ИК (W-критерий Вилкоксона) было выявлено, что их центральные тенденции отличались на уровне значимости p < 0,05. У пациентов с ЧМТ 2а-подгруппы уровни 1-го, 9-го коэффициентов были ниже (p ≤ 0,05) на 22,3–46 %, а значения 6-го и 15-го ИК превышали (p ≤ 0,05) на 22,6–61,9 % показатели в 1а-подгруппе. Динамика уровней данных коэффициентов в 1а- и 2а-подгруппах пациентов с ТЧМТ свидетельствует о более быстром и выраженном снижении уровня дезорганизации ЭЭГ-паттерна (уменьшение мощности дельта-ритма при увеличении мощности альфа-диапазона) при введении в протокол лечения препарата L-лизина эсцинат ® .

После проведенной терапии у пациентов 1б-подгруппы было выявлено снижение (р < 0,05) уровней 1-го ИК билатерально на 18,9–30,9 %, значений 3-го ИК в обеих гемисферах — на 25,5–31,6 %, уровней 9-го коэффициента билатерально — на 2–39,9 %. Были отмечены тенденции к увеличению (р > 0,05) уровней 15-го ИК на 17,2–29,7 %. Подобные изменения свидетельствовали о снижении дезорганизации ЭЭГ преимущественно за счет активации альфа-ритма.

После проведенной терапии с применением препарата L-лизина эсцинат ® у пациентов 2б-подгруппы билатерально было выявлено снижение (р < 0,05) уровня 1-го ИК на 23,6–25,9 %, уменьшение (р < 0,05) 3-го ИК на 23,9–29,4 %, снижение (р < 0,05) уровней 9-го коэффициента на 30,1–37,6 %. Были отмечены тенденции к увеличению (р > 0,05) уровня 6-го ИК справа на 21,2 %, рост преимущественно правополушарных 14-го и 15-го ИК. Подобные изменения свидетельствовали о снижении дезорганизации ЭЭГ за счет угнетения «патологического» дельта-ритма и о значительной активации «быстрого» бета- и альфа-ритмов.

После курса терапии (рис. 6) при сравнении подгрупп 1б и 2б по показателям уровней 1, 6, 9, и 15-го ИК (W-критерий Вилкоксона) было выявлено, что их центральные тенденции отличались на уровне значимости p < 0,05. У пациентов с ЧМТ 2б-подгруппы уровни 1-го, 9-го ИК были ниже (p ≤ 0,05) на 20,8–30 %, а значения 6-го и 15-го ИК превышали (p ≤ 0,05) на 12–41,2 % показатели в 1б-подгруппе. Динамика уровней данных коэффициентов в 1б- и 2б-подгруппах пациентов с МИ свидетельствовала о более выраженном снижении уровня дезорганизации ЭЭГ-паттерна (смещение пика мощности медленноволновой активности в тета-диапазон при сочетанном выраженном увеличении мощности ритмов альфа- и высокочастотного бета-диапазонов) при введении в протокол лечения препарата L-лизина эсцинат ® .

Следует отметить достаточно выраженную неоднородность показателей 15-го ( α / β 2) ИК, выявленную после терапии с включением в стандартный протокол L-лизина эсцината ® у пациентов с ТЧМТ (Ме (± 95% ДИ) — 2,8 (2,4–3,4) справа, 3,2 (2,1–4,2) слева) и с МИ (Ме (± 95% ДИ) — 6,2 (5,1–6,8) справа, 4,7 (3,6–5,5) слева). Такое разнообразие значений данного коэффициента, более выраженное в левом полушарии, связано с тем, что изменения ЭЭГ-ритмов высокочастотных (более 8 Гц) диапазонов в ответ на применение L-лизина эсцината ® имели две альтернативные тенденции: либо преимущественно активация альфа-активности, либо рост уровня спектр-мощности высокочастотного бета-диапазона.

В первом случае снижение частотной границы спектра ЭЭГ в область альфа-диапазона являлось признаком стабилизации паттерна с уменьшением корковой ирритации и нарастанием функциональной активности коркового уровня регуляторных систем головного мозга [11]. Такие изменения, на наш взгляд, были вызваны влияниями препарата L-лизина эсцинат ® на процессы клеточного и тканевого метаболизма, прежде всего энергетического и окислительного (повышение уровня АТФ на фоне снижения уровня АМФ в тканях мозга в постгипоксическом периоде, торможение окислительной модификации белка, увеличение содержания РНК — признак стимуляции биосинтетических процессов — в нейроцитах и глиоцитах) [14].

Рост уровня спектральной мощности высокочастотного бета-ритма, то есть повышение верхней границы мощности ЭЭГ-спектра, является признаком усиления ирритации коры, с одной стороны, и ЭЭГ-коррелятом активации функции внимания — с другой [11, 12]. Кроме того, рост мощности бета-частотного диапазона коррелирует с усилением глутаматергических возбуждающих влияний в структурах мозга [13]. Динамика β -активности, таким образом, была связана не только с изменениями состояния коры, но и с функциональной активностью регуляторных подкорковых систем лимбического, диэнцефального и стволового уровней. Подобная активация систем подкоркового уровня была обусловлена прежде всего выраженным противоотечным действием препарата L-лизина ­эсцинат ® , позволяющим уже в первые сутки после МИ и, особенно, ТЧМТ предотвращать развитие массивного отека, компрессии и смещения структур головного мозга [14]. Морфоструктурная сохранность подкорковых образований являлась субстратом достаточно быстрого функционального восстановления активности регуляторных систем мозга у пациентов с МИ и ТЧМТ, получавших дополнительно к стандартному протоколу препарат L-лизина эсцинат ® . Кроме того, данный препарат активно воздействует на пролиферативную активность эндотелия капилляров как в коре головного мозга, так и в подкорковых структурах (гиппокамп и т.д.), способствуя эффективной реваскуляризации ишемически поврежденной ткани [14], что также ускорило восстановление функции коры и подкорковых систем лимбического, диэнцефального и стволового уровней у данной категории пациентов.

Интересны данные о способности препарата L-лизина эсцинат ® стабилизировать структуры стенки сосудов — прежде всего артериол и метартериол, в меньшей степени — сосудов среднего и крупного калибра, со снижением периваскулярного отека как непосредственно в зоне повреждения, так и в отдаленных участках [14]. У больных с ТЧМТ и МИ 2а- и 2б-подгрупп данный эффект L-лизина эсцината ® подтверждался результатами ультразвуковой транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга (УЗ ТКДГ).

У пациентов с ТЧМТ при поступлении в нейрохирургическое отделение интенсивной терапии были выявлены следующие изменения показателей УЗ ТКДГ: систолическая скорость артериального кровотока в каротидном бассейне (в среднемозговой (СМА) и переднемозговой артериях (ПМА)) и вертебробазилярном бассейне (в позвоночной артерии (ПА)) билатерально была ниже значений в КГ. Показатели систолической скорости кровотока в основных (базальных) артериях (ОА) были значительно ниже уровня КГ. Эти изменения скорости кровенаполнения сочетались со значительным ростом циркуляторного сопротивления в артериях каротидного и вертебробазилярного бассейна. В 35–40 % случаев был выявлен рост периферического сопротивления преимущественно в ПА и ОА, что являлось признаком периваскулярного отека. Было зафиксировано ускорение венозного оттока в прямом синусе (ПС) и по глубоким венам Розенталя (ВР). Последнее указывало на выраженное нарушение церебральной флебоциркуляции у данной категории пациентов с ТЧМТ, так как роль базальных вен в оттоке крови от головного мозга возрастает компенсаторно только при значительном повышении внутричерепного давления (ВЧД), сопровождающемся сдавливанием мостиковых вен и расширением конвекситальных подпаутинных пространств [15, 16].

У больных 1а-подгруппы с ЧМТ после проведения курса терапии по стандартному протоколу наиболее выраженная динамика показателей артериального кровотока (рис. 7, 8) была выявлена в сосудах бассейна правой внутренней сонной артерии — увеличение скорости кровотока по правым СМА и ПМА. Было выявлено умеренное ускорение венозного оттока в прямом синусе и билатерально по глубоким венам Розенталя, что свидетельствовало о сохраняющемся затруднении венозного оттока по основным путям (через мостиковые вены и венозные лакуны, вену Галена и прямой синус) [15, 16].

У пациентов с ЧМТ, получавших дополнительно к стандартному протоколу препарат L-лизина эсцинат ® (2а-подгруппа), по окончании курса терапии было зафиксировано увеличение показателей скорости систолического кровотока по среднемозговым артериям билатерально и основным артериям. Значения индекса пульсации и систоло-диастолического соотношения снижались (р < 0,05) во всех лоцируемых артериях. Не было выявлено повышения периферического сопротивления ни в одной из исследуемых артерий. Для пациентов 2а-подгруппы было также характерно умеренное увеличение скорости венозного оттока в прямом венозном синусе при тенденциях к снижению кровотока в базальных венах Розенталя, что свидетельствовало об улучшении флебоциркуляции и о снижении ВЧД.

При первичном обследовании у пациентов с МИ всех подгрупп скорость артериального кровотока по СМА была на 35 % ниже значений в КГ. Было зафиксировано гемодинамически значимое ускорение венозного оттока по глубоким венам Розенталя, больше справа, характеризующее затруднения венозного оттока по основным путям.

После проведения курса терапии по стандартному протоколу (рис. 7,8) статистически значимое увеличение показателей артериального кровотока было выявлено только в основной артерии. Отмечалось умеренное ускорение венозного оттока в прямом синусе. У пациентов с МИ, получавших дополнительно к стандартному протоколу препарат L-лизина эсцинат ® , по окончании курса терапии было зафиксировано увеличение скорости кровотока по СМА, значимое справа, и показателей венозного кровотока в прямом синусе; билатерально снижение скорости венозного оттока в глубоких венах Розенталя до цифр, соответствующих возрастной норме.

Исходный уровень нарушения сознания в обеих группах зависел от тяжести перенесенной гипоксии, особенностей нарушения мозгового кровотока, степени выраженности отека-набухания головного мозга, дезорганизации ЭЭГ-активности. Результаты лечения зависели от примененного протокола лечения, что отразилось на показателях летальности.

Самый высокий уровень летальности у больных с ТЧМТ был отмечен в 1а-подгруппе (пациенты, получавшие терапию по стандартному протоколу) — 8/40 (20 %). Он превышал на 6 % (р < 0,05) показатель летальности в подгруппе 2а (пациенты с ТЧМТ, получавшие дополнительно к протоколу L-лизина эсцинат ® ) — 6/43 (14 %).

Уровень летальности у больных с МИ составил в 1б-подгруппе (пациенты, получавшие терапию по стандартному протоколу) 6/40 (15 %). Он превышал на 4,2 % (р < 0,05) показатель летальности в подгруппе 2б (пациенты с МИ, получавшие дополнительно к протоколу L-лизина эсцинат ® ) — 4/37 (10,8 %). Следовательно, применение дополнительно к стандартному протоколу лечения тяжелой ЧМТ и МИ препарата L-лизина эсцинат ® сопровождалось снижением летальности пациентов на 6 и 4,2 %.

Выводы

1. У пациентов с ЧМТ и МИ, получавших терапию по стандартному протоколу, были зафиксированы статистически значимые различия уровней неврологического дефицита только на седьмые сутки терапии.

2. В подгруппах пациентов с ЧМТ и МИ, получавших дополнительно к стандартному протоколу препарат L-лизина эсцинат ® , при оценке сознания по ШКГ и СШИ статистически значимое снижение уровня неврологического дефицита было выявлено после третьих суток лечения.

3. Введение в протокол лечения препарата L-лизина эсцинат ® приводит к более быстрому и выраженному снижению уровня дезорганизации ЭЭГ-паттерна. Динамика уровней 1-го (( δ + θ + β 1)/( α + β 2)), 6-го ( θ / δ ), 9-го ( δ / α ) и 15-го ( α / β 2) интегральных коэффициентов в подгруппе 2а отражала уменьшение мощности дельта-ритма при увеличении мощности альфа-диапазона, в подгруппе 2б — смещение пика мощности медленноволновой активности в тета-диапазон при сочетанном выраженном увеличении мощности ритмов альфа- и высокочастотного бета-диапазонов.

4. Позитивные изменения ЭЭГ-паттерна были вызваны влияниями препарата L-лизина эсцинат ® на процессы энергетического и окислительного метаболизма в нейроцитах и глиоцитах, эндотелиотропным и противоотечным эффектами на корковом и подкорковом уровнях с ростом функциональной активности регуляторных подкорковых систем головного мозга.

5. Способность препарата L-лизина эсцинат ® стабилизировать структуры стенки сосудов со снижением периваскулярного отека подтверждалась результатами УЗ ТКДГ сосудов головного мозга.

6. Увеличение показателей скорости систолического кровотока по СМА и ОА, снижение индекса пульсации и систоло-диастолического соотношения, отсутствие признаков роста периферического сопротивления во всех лоцируемых артериях, увеличение скорости венозного кровотока в прямом синусе были зарегистрированы у больных с ТЧМТ 2а-и пациентов с МИ 2б-подгрупп в отличие от пациентов 1а- и 1б-подгруппы.

7. Применение дополнительно к стандартному протоколу лечения тяжелой ЧМТ и МИ препарата L-лизина эсцинат ® сопровождалось снижением летальности пациентов на 6 и 4,2 % соответственно.