Международный неврологический журнал 2 (32) 2010

Боль в нижней части спины (БНС) — очень распространенный клинический синдром. В зависимости от таких факторов, как масса тела, характер и регулярность физических нагрузок, возраст и др., БНС возникает у 70–90 % взрослых. Выделяют неспецифическую БНС, компрессию спинального корешка (радикулопатия), а также БНС, обусловленную специфическими поражениями позвоночника. В зависимости от длительности выделяют острую (длительностью менее 4 недель), под­острую (от 4 до 12 недель) и хроническую (длительностью более 12 недель) БНС.

Неспецифическая БНС обусловлена остеоартрозом, остеохондрозом, изменениями периартикулярных тканей. Обычно она имеет доброкачественное течение, регрессирует или значительно уменьшается на протяжении 4–6 недель [30]. Наиболее частая причина компрессии корешка — грыжа межпозвонкового диска. Редко (менее 1 %) БНС вызывается компрессионными переломами при остеопорозе, анкилозирующим спондилитом, опухолями, инфекционными процессами.

Установлению диагноза помогают детальное выяснение анамнеза: особенностей возникновения болевого синдрома, факторов, провоцирующих его появление и обеспечивающих уменьшение, выявление сопутствующих соматических заболеваний, способных привести к поражению позвоночника, оболочек спинного мозга, нервных структур [3].

Радиологическое обследование (КТ и МРТ) — основной способ инструментальной диагностики БНС. Томографическое обследование показано для исключения специфических причин болевого синдрома у пациентов с нарастающим характером боли, при наличии неврологического дефицита, при указаниях на тяжелые соматические заболевания. Рентгенография не позволяет получить достоверную информацию о наличии и размерах грыжи межпозвонкового диска, истинных размерах позвоночного канала при его стенозе и др. При наличии показаний используются радиоизотопная сцинтиграфия, позволяющая выявить локальное накопление радиофармпрепарата в очагах поражения, денситометрию, ультразвуковое обследование.

Лечение. Желательны полное и раннее устранение боли с целью активного вовлечения пациента в процесс лечения и реабилитации, разъяснение больному доброкачественного характера заболевания, обучение его методам профилактики обострения. Важным является обеспечение оптимального уровня повседневной физической активности. Избыточая иммобилизация нежелательна не только у больных с изолированной БНС, но и у большинства пациентов с радикулопатией. Ранняя активизация больного имеет исключительное значение в отношении предупреждения развития депрессивных расстройств и формирования болевого поведения [38].

В соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению пациентов с острой БНС препаратом первого ряда для ее купирования является парацетамол. По обезболивающему эффекту он эквивалентен ацетилсалициловой кислоте и сопоставим с большинством нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или незначительно уступает им. Противоболевой эффект реализуется вследствие угнетения активности циклооксигеназ в периферических тканях и центрального противовоспалительного действия.

Экспериментальное изучение ацеклофенака. Широко используются НПВП — неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), обладающие высокой обезболивающей и противовоспалительной активностью. К этой группе относится ацеклофенак (Аэртал) — производное фенилацетиловой кислоты (2–[2,6-дихлорфенил) амино] фенилацетоуксусная кислота), по своей структуре близкий к диклофенаку. Помимо ингибирования ЦОГ, ацеклофенак угнетает экспрессию молекул клеточной адгезии (в частности, L-селектина), подавляет адгезию нейтрофилов к эндотелию, обеспечивая выраженный противовоспалительный эффект [16], обусловленный также активацией синтеза антагонистов рецепторов интерлейкина-1 и подавлением образования оксида азота [27].

Сам по себе ацеклофенак обладает умеренным ингибирующим действием на ЦОГ 1-го и 2-го типа, однако в условиях местного воспаления полиморфноядерными лейкоцитами и моноцитами ацеклофенак частично метаболизируется в диклофенак и 4-гидроксидиклофенак, благодаря которым и угнетается активность ЦОГ [43].

Ацеклофенак способен препятствовать дегенерации хрящевой ткани. В эксперименте он продемонстрировал хондропротективные свойства, обеспечивая опосредованную интерлейкином-1 супрессию продукции металлопротеиназ, что стимулировало синтез протеогликанов хондроцитами [4]. В культуре клеток хрящевой ткани больных с остеоартрозом применение ацеклофенака сопровождалось повышением синтеза протеогликанов и гиалуроновой кислоты [6]. Ацеклофенак, обеспечивая сохранность хрящевой ткани, существенно не влияет на пролиферацию клеток сухожилий, не вызывая, соответственно, их гиперплазии.

Клиническая эффективность ацеклофенака. На сегодняшний день накоплен значительный опыт применения ацеклофенака у больных с суставной патологией. Анализ эффективности препарата при воспалительных заболеваниях и при купировании болевых синдромов позволил установить его противовоспалительное действие, эквивалентное кетопрофену, индометацину и диклофенаку у больных с ревматоидным артритом, диклофенаку и пироксикаму — при остеоартрозе коленного сустава и индометацину и напроксену — при анкилозирующем спондилите. Считается, что обезболивающая активность 100 мг ацеклофенака по продолжительности своего действия превышает таковую после приема 650 мг парацетамола [8].

Авторы обзора, посвященного анализу применения ацеклофенака для купирования острых болевых синдромов (патология ЛОР-органов, стоматологические, гинекологические заболевания, БНС), отметили высокую эффективность препарата [24]. Результаты двойного слепого рандомизированного исследования эффективности ацеклофенака (200 мг/сут) и парацетамола (3000 мг/сут) у больных с остеоартрозом коленного сустава (включено 168 больных, длительность лечения — 6 недель) показали большую эффективность ацеклофенака при его лучшей переносимости [5].

Сравнительному изучению эффективности ацеклофенака (200 больных получали по 100 мг 2 раза в сутки) и диклофенака (197 больных, 50 мг 3 раза в сутки) при остеоартрозе коленного сустава было посвящено мультицентровое рандомизированное двойное слепое исследование [42]. В результате 12-недельного курса лечения в обеих группах имело место значительное достоверное купирование болевого синдрома и расширение объема движений в пораженных суставах. Однако более выраженный эффект, ранняя нормализация подвижности сустава регистрировались на фоне применения ацеклофенака. Большее число пациентов отметили улучшение после приема ацеклофенака (71 и 59 % — после приема диклофенака), тогда как частота побочных эффектов при его применении оказалась существенно меньшей (1,0 и 6,6 % соответственно). Сходные результаты были получены и при сравнительном мультицентровом исследовании ацеклофенака и диклофенака у аналогичного контингента больных с остеоартрозом коленного сустава [12]. Отличия эффективности препаратов оказались не столь выраженными, однако частота побочных эффектов при приеме ацеклофенака составила 5,9 %, диклофенака — 11,5 %, а повышение уровня аминотрансфераз, послужившее причиной отмены препаратов, наблюдалось у 0,6 % больных, получавших ацеклофенак, и у 3,0 % пациентов, принимавших диклофенак.

В ходе 12-недельного рандомизированного мультицентрового двойного слепого исследования сравнивалась эффективность ацеклофенака (100 мг 2 раза/сут, 190 больных) и напроксена (500 мг 2 раза/сут, 184 больных) у больных с остеоартрозом коленного сустава [23]. Существенных отличий эффективности препаратов между группами зарегистрировано не было, однако частота побочных эффектов оказалась меньшей в группе больных, получавших ацеклофенак (34 случая у 24 больных — 12,6 %) по сравнению с больными, получавшими напроксен (43 случая у 30 больных — 16,3 %), причем отличия касались и гастроинтестинальных осложнений.

Сравнение эффективности ацеклофенака (100 мг 2 раза/сут, 123 больных) и пироксикама (20 мг в сутки, 117 больных) проводилось у пациентов с остеоартрозом коленного сустава [31] в ходе 8-недельного рандомизированного мультицентрового двойного слепого исследования. Эффективность препаратов оказалась сопоставимой, однако эффект применения ацеклофенака наступал раньше (на 2-й неделе) по сравнению с пироксикамом (на 4-й неделе). Побочные эффекты наблюдались соответственно у 24 и 33 больных, при том, что выявление скрытой крови в кале в два раза реже встречалось после приема ацеклофенака.

В рамках 6-месячного мультицентрового двойного слепого исследования 170 больных получали ацеклофенак (100 мг 2 раза/сут) и диклофенак (50 мг 3 раза/сут) [29]. Уменьшение болей и облегчение движений имели место в обеих группах, однако двигательные нарушения в большей степени купировались у больных, получавших ацеклофенак (17 и 22 % соответственно).

Данные клинических исследований (выраженный обезболивающий эффект, хорошая переносимость), а также своеобразие влияния препарата на медиаторы воспаления говорит в пользу того, чтобы рассматривать ацеклофенак в качестве препарата выбора для длительной терапии больных с остеоартрозами, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, некоторыми другими хроническими дегенеративными поражениями суставов [33].

Выраженные противовоспалительный и обезболивающий эффекты ацеклофенака обусловили изучение его эффективности у пациентов с БНС. Одно из первых таких исследований было посвящено сравнению эффективности ацеклофенака (135 больных 100 мг 2 раза/сут) и теноксикама (138 больных 20 мг однократно в сутки) у больных с анкилозирующим спондилитом [39]. Исследование носило характер мультицентрового двойного слепого и продолжалось 12 недель. Оба препарата продемонстрировали высокую эффективность и сопоставимую переносимость.

Мультицентровое рандомизированное двойное слепое исследование было посвящено сравнению эффективности ацеклофенака (100 мг 2 раза/сут) и диклофенака резината (75 мг 2 раза/сут) у больных с острой неспецифической БНС [36]. В исследование были включены 227 больных, курс лечения составил 10 суток. Сроки и качество купирования болевого синдрома оказались сопоставимы в обеих группах, однако применение ацеклофенака характеризовалось значительно меньшим числом побочных эффектов.

Переносимость. Широкое, в особенности долгосрочное, применение неселективных ингибиторов ЦОГ сопряжено с высоким риском желудочных кровотечений. В связи с относительно низким риском гастроинтестинальных осложнений большой интерес вызывает возможность применения селективных ингибиторов ЦОГ-2. В ряде крупных рандомизированных клинических исследований, выполненных двойным слепым методом, было убедительно доказано, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают достоверно меньшим риском поражения желудочно-кишечного тракта по сравнению с препаратами неселективного действия. Убедительные результаты были получены в ходе исследований CLASS, VIGOR [7, 37]. Ацеклофенак в большей степени ингибирует образование ЦОГ-2, вследствие чего частота серьезных гастроинтестинальных осложнений при его применении значительно ниже, чем у других НПВП (пироксикам, индометацин, теноксикам и кетопрофен) [19].

Изучению переносимости ацеклофенака было посвящено 12-месячное проспективное открытое многоцентровое исследование SAMM [20]. Из 10 142 пациентов, страдающих ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом и остеоартрозом, были сформированы 2 группы: первую (n = 7890) составили больные, получавшие ацеклофенак (по 100 мг 2 ра-
за/сут), вторую (n = 2252) — диклофенак (по 75 мг 2 ра-за/сут). Длительность лечения составила соответственно 168 и 170 дней. Общее число побочных эффектов, а также число больных, прекративших лечение из-за его непереносимости, оказалось достоверно ниже в группе, получавшей ацеклофенак. Частота желудочно-кишечных реакций составила соответственно 10,6 и 15,2 %. Частота развития тошноты, боли в животе и диареи, которые стали причиной прекращения лечения, была соответственно на 46, 65 и 41 % меньше в группе пациентов, принимавших ацеклофенак.

В предпринятое несколько позже Панъевропейское исследование было включено 23 407 пациентов с воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов [25]. Значительное улучшение, по мнению как больных, так и лечащих врачей, наступило у 84 % больных, получавших ацеклофенак, при этом 90 % из них сохранили приверженность к лечению. Результаты исследования позволили рекомендовать ацеклофенак для купирования как острых, так и хронических болевых синдромов.

Практически в то же время был опубликован обзор результатов изучения эффективности ацеклофенака, полученных в ходе различных по своему дизайну исследований с различными препаратами сравнения (диклофенак, напроксен, пироксикам, индометацин, теноксикам и кетопрофен) — всего около 150 тыс. больных [13]. Отмечена достаточная эффективность препарата для купирования болевого синдрома или воспалительного процесса при продолжительности курса лечения от 2 до 6 мес. наряду с низкой частотой побочных эффектов.

Масштабное исследование было проведено в Великобритании с целью установления частоты гастроинтестинальных и иных осложнений вследствие применения НПВП [34]. Авторы сопоставляли риск развития различных осложнений в результате приема внутрь ацеклофенака (200 мг/сут), мелоксикама (7,5 и 15 мг/сут) и рофекоксиба (25 мг/сут). Установлено, что частота побочных эффектов (число случаев/106 проданных в стране дневных доз препарата) составила 8,7 при приеме ацеклофенака (ДИ 6,1–12,0), 24,8 — при использовании мелоксикама (ДИ 23,1–26,6) и 52,6 (ДИ 49,9–55,4) — рофекоксиба. Применение ацеклофенака оказалось ассоциированным с достоверно меньшей частотой желудочно-кишечных кровотечений, боли в животе. При приеме ацеклофенака наблюдалось значительно меньшее количество гастроинтестинальных осложнений, случаев боли в животе, явлений гепатотоксичности по сравнению с рофекоксибом. В целом оказалось, что наилучшая переносимость наблюдалась именно у ацеклофенака.

Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 сопряжено с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь острого инфаркта миокарда и нарастания системного артериального давления [28, 44]. Однако указанное свойство препаратов подтверждено не во всех исследованиях. Так, наблюдение более чем за 30 тыс. больными с остеоартрозом и ревматоидным артритом, получавшими диклофенак (150 мг/сут) или эторикоксиб (60–90 мг/сут), установило практически идентичный риск тромботических осложнений при их приеме [9]. В ходе упомянутого выше исследования [34] зарегистрирована достоверно меньшая частота тромботических осложнений и случаев повышения артериального давления по сравнению с мелоксикамом и рофекоксибом.

Фармакокинетика ацеклофенака. При пероральном применении ацеклофенак быстро и полностью адсорбируется в кишечнике и спустя 1,5–2 ч достигает максимальной концентрации в крови. Препарат не обладает кумулятивной активностью, а его фармакокинетика не зависит от возраста пациентов. Назначается внутрь по 100 мг 2 раза/сут.

Противопоказан при обострениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, «аспириновой триаде» в анамнезе, нарушениях кроветворения неясной этиологии. Препарат не следует применять в третьем триместре беременности, применение его в первом и втором триместрах беременности, а также в период лактации возможно после тщательной оценки соотношения пользы и риска. Не рекомендуется применение ацеклофенака у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

При одновременном применении других препаратов с ацеклофенаком возможно повышение концентраций в плазме крови дигоксина, фенитоина, лития и уменьшение эффективности диуретиков и антигипертензивных средств. При приеме ацеклофенака и кортикостероидов или других НПВП повышается риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. При применении с ацетилсалициловой кислотой возможно снижение концентрации ацеклофенака в плазме крови. При одновременном применении непрямых антикоагулянтов повышается риск развития кровотечений.

Приведенные сведения об эффективности и переносимости ацеклофенака (Аэртал) позволяют рассматривать его в качестве препарата выбора у пациентов с острой болью в спине.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале. Специальный выпуск. Болевой синдром». — 2010, 26 января. — Т. 18.