Международный неврологический журнал 2 (32) 2010

В структуре заболеваний нервной системы вертеброгенная патология занимает лидирующую позицию, составляя приблизительно 80 % [8]. Распространенность заболеваемости остеохондрозом позвоночника приводит к неврологическим осложнениям, поражению лиц молодого и среднего возраста, т.е. самого трудоспособного контингента, высокому проценту инвалидизации, что переводит эту проблему с медицинского на социально-экономический уровень [14, 18].

Изучению клинических проявлений вертеброгенной патологии, вопросам диагностики, лечения, профилактики посвящены работы многих исследователей [2, 12, 15]. В настоящее время уделяется внимание разработке новых методов лечения, в первую очередь комплексных [6, 21]. Но основными направлениями в лечении неврологических проявлений вертеброгенной патологии являются кинезиотерапия, рефлексотерапия, физиотерапевтические методы лечения [4, 9, 18–21, 23].

В 1980 году в структуре клиники нервных болезней ­ЗМАПО было создано неврологическое отделение патологии периферической нервной системы (основатель — д.м.н., профессор А.В. Клименко), на то время единственное в Украине, которое стало пионером в развитии методов ­мануальной терапии (МТ) в лечении вертеброгенной патологии. За многие годы работы клиники было пролечено более 20 тысяч пациентов с неврологическими проявлениями вертеброгенной патологии позвоночного столба, зачастую составляя серьезную альтернативу нейрохирургическим методам лечения [2]. Мы используем в лечении неврологических проявлений вертеброгенной патологии различные методы кинезиотерапии, в том числе и мануальную терапию [3, 5, 9, 16, 17]. Имея большой опыт в лечении вертеброгенной патологии, проверенный временем, мы хотим остановиться на основных причинах осложнений, возникающих при проведении МТ [12, 22, 31].

Мы провели анализ 86 случаев результатов лечения больных, которые были к нам направлены на консультации или обратились сами за последние 2 года. МТ, проводимая без учета показаний и противопоказаний, приводит к неврологическим и соматическим осложнениям различной степени тяжести. Так, МТ при гипермобильности на уровне одного или нескольких позвоночных двигательных сегментов (ПДС) в шейном и поясничном отделах приводила к усилению болевого синдрома с 4–5 баллов по шкале ВАШ до 7–8 баллов и нарастала с 2–3 до 4 баллов по вербальной шкале соответственно [1, 25, 27]. Усиливалась неврологическая симптоматика вследствие травматического воздействия на связочный аппарат и усиления гипермобильности в ПДС. Использование МТ при гипермобильности в ПДС мы наблюдали в 16 (18,6 %) случаях.

Осложнения при применении МТ при наличии задних остеофитов, особенно на шейном уровне, проявлялись усилением болевого синдрома вследствие ирритации или даже повреждения спинномозговых корешков. Одним из серьезных осложнений является развитие компрессионно-ирритативного синдрома из-за воздействия остеофитов на симпатическое сплетение позвоночной артерии и острые нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе.

Наиболее распространенной ошибкой является недооценка данных рентгенологического исследования, магнитно-резонансной томографии у больных с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями типа деформирующего спондилеза и деформирующего остеоартроза, которая имела место у 62 (72,09 %) поступивших в наше отделение пациентов. Проводимые при этой патологии манипуляции разрушают компенсаторно-приспособительные механизмы в ПДС.

Применение МТ при сочетании остеохондроза с фиксирующим лигаментозом, врожденной конкресценцией (аномалией Арнольда-Киари) регистрировалось нами в 4 случаях (4,65 %) и привело к ухудшению состояния больных с выраженным нарастанием симптоматики.

Выявленные нами осложнения были связаны с недостаточным объемом обследования больных на местах, недооценкой уже имеющихся диагностических данных, некорректным проведением МТ — проведением грубых, ударных манипуляций, без предварительного релаксирующего массажа, постизометрической релаксации мышц (ПИРМ).

Особую опасность представляет проведение МТ у больных с тяжелой соматической патологией, при онкологических заболеваниях, туберкулезном поражении различной локализации. У пациентов выявлялись воспалительные изменения в крови (высокие цифры СОЭ, лейкоцитоз), гипертермия, кахексия. Тем не менее МТ проводилась в полном объеме, включая мобилизации и манипуляции. Таких наблюдений у нас отмечено 6 (6,98 %).

Требует особой осторожности применение МТ в лечении вертеброгенных кардиалгий. До проведения МТ необходимо исключить кардиальную патологию — ИБС, инфаркт миокарда — с обязательным проведением ЭКГ, консультации кардиолога. Ошибочную диагностику вертеброгенной кардиалгии мы наблюдали у 2 (2,33 %) пациентов с ИБС. Проведение МТ при анкилозирующем спондилоартрите — у 3 больных (3,49%). Имели место недооценка клинических, рентгенологических данных, клинической картины.

Использование манипуляций при сопутствующих заболеваниях легких и сосудов, при изменениях в свертывающей системе крови может приводить, в частности, к таким тяжелым осложнениям, как тромбозы сосудов, кровотечения и пр. Нами отмечен 1 (1,16 %) случай применения МТ при осложненном тромбофлебите. В ряде наблюдений МТ проводилась с недооценкой сразу нескольких противопоказаний для лечения этим методом. Например, сочетание остеопороза, грубого деформирующего спондилеза и выраженного листеза 3-й степени — 8 человек (9,30 %).

Мы считаем, что возможное количество ошибок и осложнений при проведении МТ врачами, имеющими недостаточный уровень подготовки, выше, чем выявленное нами. Поэтому, учитывая широкое использование метода, необходимо акцентировать внимание врачей общей практики, к которым часто обращаются наши пациенты, на необходимости проведения полного соматического обследования больного и информировать о возможных осложнениях при использовании МТ [12].

Вне всякого сомнения, практиковать МТ могут только врачи, прошедшие соответствующее обучение на профильных кафедрах высших учебных заведений, — невропатологи, ортопеды, нейрохирурги, физиотерапевты.

В литературе есть сведения о лечении методом МТ бронхиальной астмы, патологии желудочно-кишечного тракта, перинатальных травм шейного отдела позвоночника [10, 11, 26]. Однако, как правило, эти сведения единичны, не имеют под собой достаточной исследовательской базы и не могут быть рекомендованы для широкого внедрения во врачебную практику. Врачам, практикующим МТ, следует критично относиться к сообщениям такого рода.

Следовательно, мы хотим подчеркнуть, что существуют четкие противопоказания к проведению МТ:

1. Тяжелые соматические заболевания.

2. Инфекционная, онко- и фтизиопатология.

3. Нарушение кровоснабжения головного и спинного мозга.

4. Травмы позвоночного столба.

5. Грубый деформирующий спондилез (3-й степени).

6. Спондилолистез (2–3-й степени).

7. Некоторые врожденные аномалии позвоночника (конкресценция тел позвонков и пр.).

8. Остеопороз позвоночного столба.

9. Состояние после оперативного лечения позвоночника и спинного мозга.

В некоторых случаях (п. 5–9) МТ ограниченно может применяться в виде ее мягких составляющих: релаксирующего сегментарного массажа, ПИРМ, мышечных тракций [28].

С целью исключения ошибок и осложнений при лечении больных методом МТ важным является определение не только противопоказаний, но и показаний для лечения:

1. Наличие функциональных блокад (ФБ) в ПДС 2-й степени (по A. Stoddard), когда МТ проводится в полном объеме.

2. ФБ 1-й степени, которые при помощи мобилизаций могут быть переведены в блокады 2-й степени.

Клиническими показаниями для МТ являются рефлекторные вертеброгенные синдромы — цервикалгии, торакалгии, люмбалгии, люмбоишиалгии. Осторожно проводится МТ в острой фазе рефлекторных синдромов — цервикаго, торакаго, люмбаго. Используются только релаксирующий сегментарный массаж, ПИРМ, мышечные тракции. Показана МТ при компрессионных корешковых синдромах, обусловленных грыжевыми выпячиваниями дисков. Предпочтение отдается мягким составляющим МТ [24, 28]. Доказана высокая эффективность МТ в комплексном лечении радикулоишемий. Достаточно широко используется этот метод для лечения суставной патологии, прежде всего периартрозов. Эффективны точечный и сегментарный массаж, ПИРМ, многократные мобилизации. Целесообразно обучение пациентов методике ауто-ПИРМ, самомассажу.

Применение МТ без учета показаний и противопоказаний компрометирует метод и наносит вред больному [12, 22, 31]. Перед проведением сеанса МТ необходимо обследовать больного с использованием нейроортопедических, рентгенологических, клинико-лабораторных исследований, а при необходимости — КТ или МРТ, электромиографии [18, 23, 28, 31], с привлечением специалистов смежных специальностей: нейрохирургов, травматологов, ревматологов и др.

Вне всякого сомнения, невозможно исключить все возможные осложнения и причины, которые их могут вызвать. Но выполнение данных рекомендаций и все вышесказанное, безусловно, позволит не допустить большинство ошибок.