Международный неврологический журнал 2 (32) 2010

В Киеве 24–25 сентября 2009 г. состоялась III Украинская научно-практическая конференция с международным участием «Экстрапирамидные заболевания и возраст». На конференции присутствовало около 500 делегатов из разных областей Украины. Организатор конференции — ГУ «Институт геронтологии АМН Украины им. Д.Ф. Чеботарева». Генеральный спонсор — фармацевтическая компания Boehringer Ingelheim.

Основные направления научной программы конференции освещали наиболее актуальные проблемы экстрапирамидной патологии:

— Болезнь Паркинсона: итоги и перспективы исследований.

— Немоторные проявления болезни Паркинсона.

— Генетические и молекулярные основы болезни Паркинсона.

— Вторичный паркинсонизм.

— Гиперкинезы.

— Современные алгоритмы диагностики и фармакотерапии болезни Паркинсона и других экстрапирамидных заболеваний.

— Хирургическое лечение паркинсонизма.

— Медицинская и социальная реабилитация больных с расстройствами движений и вопросы качества жизни.

— Национальный Протокол ведения больного болезнью Паркинсона.

Конференцию открыл доклад академика Н.Н. Яхно (г. Москва), в котором были отражены достижения и новые вопросы диагностики и терапии болезни Паркинсона (БП). Показано, что наряду с продолжением изучения клинических проявлений болезни Паркинсона и способов симптоматической терапии в последнее десятилетие наиболее активно развиваются нейрохимические и молекулярно-генетические исследования, направленные на разработку вопросов этиологии и патогенеза заболевания, патофизиологии его проявлений. Получили качественное развитие нейровизуализационные и морфологические исследования. Тем не менее к настоящему времени остаются недостаточно разработанными все основные аспекты болезни Паркинсона, начиная с критериев диагноза и заканчивая лечением.

По современным представлениям, болезнь Паркинсона, или первичный идиопатический паркинсонизм, является спорадическим или семейным нейродегенеративным мультисистемным расстройством со значительным клиническим полиморфизмом и вариативностью течения, этиопатогенетической и морфологической неоднородностью, с хорошим эффектом дофаминергической терапии по отношению к классическим паркинсоническим двигательным нарушениям — брадикинезии, ригидности, дрожанию. Именно хороший и длительно сохраняющийся эффект дофаминергической терапии наряду с отсутствием «нетипичных» двигательных и недвигательных расстройств выделяют сегодня болезнь Паркинсона среди других внешне сходных этиопатогенетически разнородных состояний. Во многих случаях диагноз болезни Паркинсона является отложенным во времени диагнозом исключения. В связи с этим требуют дальнейших исследований клинико-инструментальные критерии диагноза отдельных форм болезни Паркинсона, ранней дифференциальной диаг­ностики с другими клинически сходными состояниями, проявляющимися синдромом паркинсонизма («симптоматическим» и «вторичным» паркинсонизмом).

Вопросам генетических и молекулярных основ болезни Паркинсона был посвящен доклад С.Н. Иллариошкина (г. Москва), в котором освещались вопросы молекулярной гетерогенности спорадической болезни Паркинсона. К новым факторам риска заболевания автор относит мутации в гене бета-глюкоцереброзидазы (GBA), которые могут приводить к недостаточности лизосомного фермента глюкоцереброидазы и развитию аутосомно-рецессивной формы лизосомной болезни накопления — болезни Гоше (БГ). Среди больных БГ наблюдается повышенная частота встречаемости паркинсонизма. Молекулярно-генетический анализ случаев болезни Паркинсона в различных популяциях показал достоверную связь между гетерозиготными мутациями в гене GBA и риском развития БП и болезни диффузных телец Леви.

Около 5–7 % случаев болезни Паркинсона имеют наследственную природу, тогда как у большинства пациентов имеет место спорадическая форма болезни, развивающаяся в результате взаимодействия средовых (доказанные или предполагаемые нейротоксины) и генетических факторов. В последние годы показано, что предрасположенность к спорадической БП может формироваться у гетерозиготных носителей мутаций в генах аутосомно-рецессивных форм патологии (паркин, PINK1, GBA и др.), что значительно меняет существующие представления о классической генетике заболеваний человека.

О.С. Левин (г. Москва) свой доклад посвятил проблеме немоторных проявлений при болезни Паркинсона, которые возникают на фоне суточных колебаний эффекта леводопы.

Немоторные флуктуации в виде вегетативных, психических и сенсорных симптомов возникают практически у всех пациентов, длительно принимающих препараты леводопы, и часто оказывают более неблагоприятное влияние на качество жизни, чем колебания немоторных функций. Приемы коррекции моторных флуктуаций применимы и к немоторным флуктуациям, однако их эффект оказывается в этом случае более вариабельным. Немоторные симптомы чаще всего возникают в периоде «выключения» и при переходе от «включения» к «выключению» (фаза «выключения»), сенсорные симптомы — в периоде «выключения», психические симптомы отмечаются как в периоде «включения», так и в периоде «выключения».

Аспекты дофаминергической терапии двигательных, нейропсихиатрических и когнитивных нарушений при болезни Паркинсона осветили в своих докладах И.С. Преображенская (г. Москва) и Т.Н. Слободин (г. Киев). В последние годы прочные позиции в терапии БП заняли агонисты рецепторов к дофамину (пирибедил, прамипексол и др.). Кроме противопаркинсонического действия и положительного влияния на сглаживание флюктуаций, они обладают антидепрессивным действием, уменьшают выраженность когнитивных и эмоционально-аффективных расстройств. Наиболее ожидаем данный эффект у препаратов, сочетающих дофаминергический и норадренергический эффекты. При БП с деменцией использование агонистов дофамина нежелательно, так как связано с высоким риском возникновения психотических побочных эффектов. Оправданным является раннее назначение неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов как препаратов первой линии, особенно у больных БП с коморбидной депрессией.

К наиболее распространенным немоторным проявлениям болезни Паркинсона относятся нарушения сна, о которых говорилось в докладе М.Р. Нодель (г. Москва). Автор подчеркнула, что качество ночного сна определяется не только степенью выраженности нарушений сна, но и возрастом пациента, тяжестью двигательных симптомов и эмоциональных расстройств. Дневная сонливость является самостоятельным симптомом заболевания, не зависящим от качества ночного сна. Среди основных причин, приводящих к нарушениям сна, докладчик указала на чувство «мышечной скованности», позывы на мочеиспускание; дрожание, боль или неприятные ощущения в теле; тревогу/беспокойство. На субъективную оценку сна негативно влиял более молодой возраст пациентов; наличие нарушений засыпания, частых ночных и ранних утренних пробуждений; большая тяжесть двигательных симптомов БП, а также выраженность ситуативной тревоги.

В своих докладах Н.В. Федорова (г. Москва) представила современные данные об особенностях терапии развернутых стадий болезни Паркинсона и применении амантадинов. Прогрессирование заболевания и длительная терапия ДОФА-содержащими средствами приводит к развитию двигательных флуктуаций и лекарственных дискинезий, которые осложняют и меняют типичную картину заболевания. Они возникают в случае гибели 90–95 % нигростриарных нейронов. К двигательным флуктуациям относят феномен истощения эффекта разовой дозы, неравномерность эффекта однократных одинаковых доз леводопы, феномен «включение — выключение».

Лекарственные дискинезии (дистонии), вызванные леводопой, крайне разнообразны и при длительной леводопатерапии наблюдаются в 70 % случаев. Дискинезии и дистонии могут проявляться в виде хореоатетоза мышц плечевого пояса, шеи, мимической мускулатуры (оромандибулярная дискинезия), спастической кривошеи, торсионной дистонии, позных нарушений, дистонии стопы.

Эффективность амантадина при лечении БП была выявлена в 1969 г. Амантадины увеличивают синтез дофамина и его высвобождение в синаптическую щель, вызывают торможение обратного захвата дофамина; кроме того, они обладают незначительным холинолитическим эффектом. Препараты этой группы являются антагонистами глутаматных рецепторов, с чем связывают возможные нейропротекторный и антидискинетический эффекты препаратов этой группы.

Современные алгоритмы фармакотерапии болезни Паркинсона были освещены в докладе И.Н. Карабань (г. Киев). Доклад касался вопросов комплексной патогенетической терапии (КПТ) болезни Паркинсона, которые определяются современными представлениями о патогенезе заболевания, механизмах естественной защиты и восстановления дофаминергических нейронов и компенсации нарушенных функций.

Тактические задачи комплексной патогенетической терапии заключаются в сочетанном воздействии лечебных средств на разные топические уровни патологического процесса. Поскольку между звеньями патологической системы паркинсонического синдрома существуют взаимопотенцирующие связи, такая терапия дает более значительный лечебный эффект по сравнению с результатами действия каждого препарата на отдельное звено патологической системы (монотерапия). Этот эффект может быть достигнут применением антипаркинсонических средств в уменьшенных дозах, что снижает вероятность потенциации нейротоксического действия препаратов и развития побочных проявлений с вторичными лекарственно-индуцированными синдромами, борьба с которыми может быть более трудной, чем с исходной болезнью. При комбинации препаратов для КПТ при БП необходимо учитывать не только структурно-функциональную, но и нейрохимическую организацию патологической интегральной системы, формирующий полиморфный паркинсонический синдромокомплекс, с тем, чтобы применять комбинацию препаратов, избирательно действующих на отдельные клинические (моторные и немоторные) симптомы болезни, которые обладают высокой резистентностью к лечению.

Комплексная патогенетическая терапия БП позволяет замедлить темп инвалидизации больных. При появлении показаний к нейрохирургическому лечению (стереотаксическое вмешательство, глубокая стимуляция мозга) необходимо сохранять принципы КПТ, осуществляя хирургическое воздействие на фоне продолжающегося медикаментозного лечения.

Среди основных направлений, звучащих на прошедшей конференции, следует отметить доклады, посвященные вторичному паркинсонизму, в частности сосудистому паркинсонизму, и клиническим особенностям болезни Паркинсона при ее сочетании с цереброваскулярным заболеванием (О.С. Левин, г. Москва). Докладчик подчеркнул, что примерно у трети пожилых больных болезнью Паркинсона обнаруживаются признаки сопутствующего цереброваскулярного заболевания, однако влияние сосудистого поражения головного мозга у пациентов с БП на клиническую картину и течение заболевания остается недостаточно изученным. По мнению автора, сопутствующая цереброваскулярная патология не оказывает влияния на общую выраженность двигательных, когнитивных и аффективных нарушений. Тем не менее у пациентов с цереброваскулярной патологией более выражены постуральная неустойчивость и снижение речевой активности. Сосудистые изменения в головном мозге у пациентов с БП чаще всего связаны с сопутствующей артериальной гипертензией, но не с ортостатической гипотензией.

К проявлениям вторичного паркинсонизма в настоящее время относят и синдром экстрапирамидной недостаточности, развивающийся после легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ) (Т.В. Мироненко, г. Луганск). Клиническая симптоматика экстрапирамидной недостаточности после ЛЧМТ представлена разнонаправленными нарушениями мышечного тонуса, разными вариантами патологического тремора, двигательными автоматизмами, признаками акинетико-ригидного и гиперкинетически-гипотонического синдромов. Выраженность экстрапирамидно-двигательных нарушений сопряжена с возрастанием супраспинальных влияний и ликворной гипертензии.

В докладе Я.Е. Саноцкого (г. Львов) уделялось особое внимание особенностям неврологических расстройств при токсической энцефалопатии, вызванной употреблением суррогатных наркотиков, содержащих марганец. Так называемый эфедроновый паркинсонизм относится к постсинаптическому паркинсонизму и проявляется брадикинезией, не реагирующей на леводопу, постуральной нестабильностью с частыми падениями назад, дизартрией, нарушениями походки, дистонией, апатией и депрессией. Феноменологически заболевание сходно с прогрессирующим надъядерным параличом и существенно отличается от болезни Паркинсона.

Трехлетнее наблюдение за больными, проведенное автором, позволяет утверждать, что, несмотря на регрессирование нейровизуализационных изменений, заболевание носит медленно прогрессирующий характер. При этом лечение симптоматическое.

З.З. Рожкова (г. Киев) предложила новый количественный подход к оценке степени нарушения нейрональной и аксональной интеграции у пациентов с БП, основанный на анализе диффузионно-взвешенных МР-изображений головного мозга, карты распределения основных церебральных метаболитов и трехмерных изображений нейропроводящих путей в белом веществе головного мозга. Отмечено, что данные 1H МРС позволяют выявлять нейрохимические нарушения, обусловливающие изменение значений измеряемых коэффициентов диффузии. Визуализация изменений с помощью современной методики МР-трактографии является одним из путей к пониманию механизмов аксональных нарушений и дисфункции нейропроводящих путей у пациентов с БП.

В своем докладе И.В. Литвиненко (г. Санкт-Петербург) рассказал о нейровизуализационных изменениях у пациентов с болезнью Паркинсона, осложненной и не осложненной деменцией, о влиянии перивентрикулярных и субкортикальных очаговых гиперинтенсивных изменений белого вещества головного мозга на развитие деменции при болезни Паркинсона. Установлена статистически наиболее значимая зависимость перивентрикулярных изменений у пациентов с наличием деменции по отношению к пациентам с БП без деменции, что доказывает возможность разрушения траектории холинергических путей белого вещества головного мозга, связывающей ядро Мейнерта с корой, стратегически расположенными очаговыми изменениями. Полученные данные свидетельствуют о более ранних сроках наступления деменции в группе пациентов с сосудистыми нарушениями по сравнению с группой пациентов с БП без их наличия.

С.Н. Иллариошкин (г. Москва) в своем выступлении затронул вопросы доклинической диагностики болезни Паркинсона. Именно для доклинической стадии заболевания нейропротективные мероприятия наиболее эффективны, поэтому формирование целевой группы риска развития БП с помощью достоверных биомаркеров БП является перво-очередной задачей. На сегодняшний день потенциальными инструментальными методами, способными предоставлять биомаркеры БП, являются молекулярно-генетический анализ, различные нейровизуализационные подходы, исследование обоняния, когнитивных, вегетативных функций и т.д. Специфичным и стабильным биомаркером БП является гиперэхогенность черной субстанции, а наиболее доступным, высокоинформативным и неинвазивным методом доклинической диагностики БП — транскраниальная сонография. Данный метод открывает новые возможности для формирования группы риска БП и проведения ранних нейропротективных мероприятий.

В серии докладов из РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ (г. Минск) С.А. Лихачев акцентировал внимание на особенностях мигательного рефлекса, следящих и саккадических окуломоторных реакций при болезни Паркинсона. При БП параллельно основным клиническим симптомам имеют место и окуломоторные нарушения. Редкое мигание — характерный признак мимических нарушений при паркинсонизме — является следствием дофаминовой недостаточности. Возникшая подкорково-стволовая дисфункция вследствие нейромедиаторных нарушений неизбежно проецируется на нижележащие сегментарные и стволово-спинальные системы, что отображается и на мигательном рефлексе, рефлекторная дуга которого замыкается на уровне ствола головного мозга. Выраженность окуломоторных нарушений напрямую зависит от стадии заболевания, а значит — от выраженности нейродегенеративного процесса, в частности, в базальных ганглиях и стволовых образованиях головного мозга.

Отдельная секция в программе конференции была посвящена вопросам нейрохирургического лечения экстрапирамидных заболеваний. В прозвучавшем докладе В.А. Шабалова (г. Москва) освещена проблема хирургического лечения экстрапирамидных двигательных нарушений, а именно хроническая нейростимуляция глубоких структур головного мозга. На фоне дофаминзаместительной терапии (ДЗТ) болезни Паркинсона у ряда пациентов развиваются резистентные к лечению медикаментозные дискинезии и моторные флуктуации. Последние 15 лет для лечения осложнений ДЗТ используется электростимуляция субталамического ядра (DBS STN) и медиального сегмента бледного шара (DBS GPI). Низкая эффективность консервативной терапии торсионной дистонии является показанием к хирургическому лечению.

Сочетанному нейрохирургическому и консервативному лечению спастической кривошеи был посвящен доклад В.И. Цымбалюка (г. Киев). Используемая стереотаксическая таламотомия была наиболее эффективной у больных с ретроколлисом как синдромом торсионной дистонии, невротомия, рамисекция и миотомия — у больных с ротационной формой и латероколлисом. Больным, у которых после операции оставались явления дистонии в мышцах шеи, вводили препарат диспорт. К сожалению, ни хирургическое, ни сочетанное консервативное и хирургическое лечение не обеспечивают 100% исчезновения спастической кривошеи. Лучшие результаты получены при сочетанном лечении (хирургическое + введение препарата диспорт). По мнению автора, диспорт является на сегодняшний день самым эффективным препаратом в лечении спастической кривошеи.

В.В. Белошицкий (г. Киев) представил обзор мирового опыта генной терапии при расстройствах движений. Автор подчеркнул, что при болезни Паркинсона возможным способом лечения могут быть стереотаксические инъекции в область скорлупы вирусных векторов, несущих гены синтеза неуртурина (аналога глиального нейротрофического фактора), повышающего выживаемость дофаминергических нейронов (W. Marks et al., 2008), или комплекса ферментов синтеза дофамина — тирозингидроксилазы, ароматической дофадекарбоксилазы и циклогидролазы-1 (H.J. Stewart et al., 2009). Эти подходы доказали хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов и улучшение двигательных функций по шкале UPDRS.

Методу хирургического лечения БП с использованием МРТ-локализации подкорковых ядер и интраоперационной диагностической электростимуляции был посвящен доклад К.Р. Костюка (г. Киев). Больным с дрожательно-ригидной и смешанной формой БП выполнялась односторонняя таламотомия вентроинтермедиального ядра. Пациентам с акинетико-ригидной формой и выраженными леводопа-индуцированными дискинезиями выполнялась односторонняя палидотомия. По мнению автора, стереотаксическая таламотомия эффективна при хирургическом лечении фармакорезистентного тремора, в то время как при выраженных леводопа-индуцированных дискинезиях показана стереотаксическая палидотомия.

Впервые для украинских участников конференции прозвучали фундаментальные сообщения о современных аспектах патогенеза, диагностики и лечения гепатолентикулярной дегенерации (ГЛД) (В.В. Полещук, г. Москва) и болезни Гентингтона (БГ) (С.Н. Клюшников, г. Москва). Показано, что лечебное и прогностическое значение имеет определение экспрессии генов цитокинов и ИФН-статуса, на основании которого можно сделать заключение о нарушениях в системе цитокинов у больных с ГЛД и БП. Введение иммунорегулирующих средств в программу лечения больных нейродегенеративными заболеваниями, возможно, будет способствовать оптимизации нейропротекторной терапии и специфического лечения.

Комплексное исследование доклинических носителей гена БГ позволило выявить нейрофизиологические маркеры дебюта заболевания (изменения некоторых психологических тестов, снижение амплитуды и удлинение латентности ВП P300, снижение уровня постоянного потенциала мозга (УПП)). Данные методы исследования позволяют проводить селекцию лиц из группы риска для превентивной нейропротективной терапии. В лечении развернутых стадий БГ высокую эффективность показали препараты тетрабеназин и оланзапин. По данным исследования УПП, пациенты с БГ и большинство обследованных пресимптомных носителей гена БГ имели низкий уровень энергетического метаболизма мозга, что также может служить ранним маркером начала нейродегенеративного процесса.

Актуальным вопросам Протокола ведения больных болезнью Паркинсона был посвящен доклад С.П. Московко (г. Винница). Автор подчеркнул, что облигатным условием для качественного практического лечения и ведения таких больных является точный диагноз болезни Паркинсона. Точность диагноза, основанного на клинических диагностических критериях UKPDS (United Kingdom Parkinson’s Disease Society), достигает 98,5 % (A.J. Hughes et al., 2002), но существенно зависит от времени применения критериев, т.е. повышается с увеличением длительности наблюдения за больным. Поэтому диагноз должен подвергаться переоценке в течение первых 5 лет, особенно при появлении в клиническом паттерне новых феноменов. Современный подход к ведению больного с БП предполагает очень высокий уровень информированности пациента о своей болезни и сути терапии, а также высокий уровень его активности и ответственности. Только при этом условии, а также при активной заинтересованности врача возможно полное и адекватное раскрытие потенциала терапии.

Г.М. Кушнир (г. Симферополь) свой доклад посвятил пароксизмальной кинезиогенной дискинезии — редкому пароксизмальному заболеванию, характеризующемуся хореоатетозными, тоническими и дистоническими движениями, дистоническими позами на фоне ненарушенного сознания. Патогенез пароксизмальной дискинезии (ПД) на данный момент практически неизвестен. Наиболее вероятна теория каналопатии с вовлечением базальных ганглиев. При этом патофизиологическим механизмом данного состояния является нарушение процессов торможения в коре мозга, мозолистом теле и процессов спинального торможения. Патоморфологически ПД связана с поражением субталамического ядра и денто-рубральных связей. Изучение электролитов крови дает основание высказывать предположение о роли нейрогенной (нормокальциемической) тетании в патогенезе ПД. В связи с этим апробирована адъювантная кальциевая терапия, доказавшая свою эффективность.

Подготовил М.А. Чивликлий, сотрудник отдела клинической физиологии
и патологии экстрапирамидной нервной системы Института геронтологии АМН Украины