Газета «Новости медицины и фармации» Пульмонология (318) 2010 (тематический номер)

Аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА) — одни из наиболее распространенных заболеваний человека. Связь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой подтверждена в крупных клинических исследованиях. Аллергия — не набор отдельных симптомов, а сложный системный процесс. Существует взаимосвязь между различными аллергическими заболеваниями, такими как аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит.

Вызванная влиянием аллергенов, иммунологическая бронхиальная реакция приводит к воспалению слизистой носа, а спровоцированная реакция в слизистой носа — к воспалению бронхов. Примерно у 60–80 % больных астмой наблюдаются симптомы ринита (Л.А. Яшина, 2003).Аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы.

В последние годы убедительно доказана тесная связь АР и БА. Этой актуальной проблеме посвящен опубликованный в 2001, 2007 гг. документ ВОЗ Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). Роль атопии в развитии БА продемонстрирована и в других работах. Вновь возрастающий интерес к этой проблеме связан с активной разработкой программ первичной профилактики астмы и аллергии в различных странах мира. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что АР имеет место у 80–90 % больных БА, а 38–40 % пациентов с АР страдают астмой. АР предшествует развитию БА в 43–64 % случаев, являясь фактором риска ее формирования. Многими авторами показана общность механизмов воспаления при этих заболеваниях, которая послужила одной из предпосылок для создания концепции единого заболевания объединенных дыхательных путей (one way, one disease, allergic rhinobronchitis) [3].

Возможные причины ухудшения течения бронхиальной астмы при аллергическом рините: ринобронхиальный рефлекс; дыхание через рот, приводящее к усилению действия на нижние дыхательные пути аллергенов и холодного воздуха; «воспалительный рефлекс» между верхними и нижними дыхательными путями [6, 7].

Возрастное и половое распределение пациентов с аллергическим ринитом показывает, что это заболевание чаще всего встречается у лиц молодого возраста независимо от пола. Это значит, что социальное значение персистирующего ринита достаточно велико и гораздо больше, чем это себе обычно представляют.

Результаты исследования качества жизни пациентов с ринитом свидетельствуют о значительном снижении общего индекса качества жизни. Так, по данным исследований, проводимых в Европе (рис. 3), средний балл качества жизни у пациентов с персистирующим ринитом соответствует таковому у больных бронхиальной астмой II–III степени тяжести (по GINA).

Больные с ринитом — в основном трудоспособные лица, которые могут тщательно выполнять назначения врача. У пациентов, страдающих комбинированной патологией, отмечается еще более значительное снижение индекса качества жизни [3].

Симптомы аллергического ринита и бронхиальной астмы можно рассматривать как местные проявления системного воспалительного процесса, который называют аллергическим каскадом.

Сложность аллергического каскада открывает многочисленные возможности для влияния на эффекторные клетки и медиаторы. Аллергены, попадая в дыхательные пути больных с сочетанной патологией — аллергическим ринитом и астмой, связываются с IgE на поверхности тучных клеток, в результате чего происходит их дегрануляция, а высвобождающиеся воспалительные медиаторы — гистамин, брадикинин, лейкотриены и простагландины — вызывают локальный острофазный ответ.

Вследствие этого в острую фазу происходит сокращение гладких мышц бронхов, повышается секреция слизи подслизистыми железами, увеличивается кровоток в бронхиальных венулах и их проницаемость, вызывая отек слизистой. Все это ухудшает дыхательную функцию.

Поздний ответ, связанный с выбросом цитокинов и хемокинов тучными клетками, стимулирует пролиферацию, дифференцировку и хемотаксис эозинофилов и Т-лимфоцитов-хелперов 2-го типа (Тh2). Тh2-лимфоциты, выделяя цитокины, поддерживают хроническое воспаление.

Большое число медиаторов во влекается в патогенез аллергического ринита, но гистамин первоначально является наиболее важным (рис. 4).

Аллергенспецифический IgE на тучных клетках является «курком», который запускает аллергический каскад. Освобожденные медиаторы становятся причиной развития немедленных симптомов и активируют другие клетки, чтобы вызвать более позднюю фазу — воспалительный ответ (рис. 5).

Аллергическое воспаление, запускаемое ранней фазой аллергического ответа и подкрепленное вовлечением в процесс клеточных участников поздней фазы, является объектом воздействия противоаллергических препаратов (кортикостероидов, кромонов, блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов). Использование их позволяет затормозить привлечение в зону аллергических реакций клеток воспаления и инфильтрацию тканей этими клетками, подавить выраженность поздней фазы и ее последствия в виде неспецифической тканевой гиперреактивности. Поэтому применение таких лекарственных средств традиционно относят к базовой противоаллергической терапии [1–3].

В лаборатории М.Д. Машковского создана оригинальная группа H1-противогистаминных препаратов, не имеющая аналогов, — хинуклидиновые производные: квифенадин (фенкарол). Фенкарол обладает низкой липофильностью, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и не оказывает сколько-нибудь существенного седативного и сно творного действия. Он не имеет адренолитической и холинолитической активности. Помимо блокады H1-рецепторов фенкарол уменьшает содержание гистамина в тканях за счет активации диаминоксидазы, инактивирующей гистамин [1, 5].

Фенкарол — оригинальный препарат для лечения аллергических заболеваний — относится ко второму поколению антигистаминных средств. Механизм противоаллергического действия фенкарола объясняется его способностью блокировать Н1-рецепторы и тем самым предотвращать действие на них гистамина, активировать диаминоксидазу (гистаминазу), что приводит к уменьшению содержания гистамина в тканях и обеспечивает дополнительную противоаллергическую активность препарата.

Фенкарол обладает антиэкссудативной и умеренной антисеротониновой активностью.

По данным М.Д. Машковского, Е.С. Мутиной, М.Э. Каминки и других авторов, фенкарол высокоэффективен при лечении обострения поллинозов, крапивницы, отека Квинке, риносинусопатии, атопического и контактного дерматита, конъюнктивита, вызванных пищевыми, лекарственными, эпидермальными, бытовыми и грибковыми аллергенами. При легком и среднетяжелом течении аллергических реакций в ряде случаев он оказывал терапевтическое влияние, если не действовали другие противогистаминные препараты. Фенкарол обладает выраженными противозудными свойствами, в отличие от некоторых антигистаминных препаратов не только не оказывает аритмогенного действия, но и обладает антиаритмическим эффектом.

Использовать блокаторы H1-гистаминовых рецепторов при БА начали в конце 1940-х годов. Интерес к использованию этих препаратов возник с появлением H1-антагонистов II–III поколения.

В фармакотерапии АР используются 6 основных групп лекарственных препаратов, причем место каждой из этих групп четко определено их механизмом действия (табл. 1).

Одним из главных медиаторов аллергических реакций является гистамин, поэтому средством выбора лечения аллергических заболеваний являются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов.

При лечении комбинированной патологии БА и АР могут возникнуть следующие проблемы:
— отсутствие диагностики аллергического ринита, отита, аденоидита, синусита;
— отсутствие адекватной терапии ринита и его осложнений;
— затруднение в диагностике стабильной ремиссии астмы;
— потребность в более мощных противовоспалительных средствах и продолжительных схемах терапии астмы.

Цель исследования: изучение клинико-функциональной эффективности и переносимости препарата фенкарол, таблетки по 25 мг производства АО «ОлайнФарм», у больных с персистирующим аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой.

Материалы и методы исследования

В исследовании принимало участие 40 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении в пульмонологическом отделении Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения. Основная группа — 30 больных (11 мужчин и 19 женщин). Контрольная группа — 10 больных (3 мужчин и 7 женщин). Все больные получали для лечения БА ингаляционные глюкокортикостероиды (средняя суточная доза — 250 мг беклометазона), бронхолитики для снятия приступов удушья. Пациенты основной группы дополнительно получали фенкарол по 50 мг 2 раза в сутки, больные контрольной группы антигистаминные препараты не получали.

Для выявления АР все пациенты заполняли анкету.

Анкета, позволяющая заподозрить аллергическую природу насморка

1. Есть ли у Вас (или была ранее) на что-нибудь аллергия?
Да — 4, нет — 0.

2. Страдает ли кто-нибудь из Ваших родственников (кровное родство) аллергическими заболеваниями, такими как: поллиноз (сенная лихорадка), аллергический насморк, крапивница, бронхиальная астма, атопический дерматит (нейродермит) и др.
Да — 4, нет — 0.

3. Как часто у Вас в течение года «закладывает нос»?
Постоянно — 4, часто — 3, иногда — 2, редко — 1.

4. Как часто у Вас насморк сопровождается чиханьем и зудом в носу?
Постоянно — 4, часто — 3, иногда — 2, редко — 1.

5. Как часто у Вас насморк сопровождается зудом век и слезотече нием?
Постоянно — 4, часто — 3, иногда — 2, редко — 1.

6. Как долго у Вас обычно длится насморк?
Постоянно — 4, часто — 3, иногда — 2, редко — 1.

7. Испытывали ли Вы когда-нибудь приступы затрудненного дыхания и (или) удушья?
Да — 4, нет — 0.

8. Заметили ли Вы связь появления насморка: 
— с весенне-летним периодом года (да — 2, нет — 0);
— периодом цветения известных Вам растений (да — 2, нет — 0);
— уборкой квартиры (работа с пылесосом, протирание пыли и пр. (да — 2, нет — 0);
— ночным временем суток, когда Вы спите (да — 2, нет — 0);
— находящимися вблизи животными (да — 2, нет — 0);
— употребление некоторых продуктов питания (да — 2, нет — 0).

9. Какое из нижеперечисленных утверждений является для Вас верным?
— Я не переношу табачный дым и другие резкие запахи (да — 2, нет — 0).
— Когда начинается пора цветения растений, мне постоянно приходится закапывать в нос сосудосуживающие капли (да — 2, нет — 0).
— Я постоянно чихаю, когда занимаюсь уборкой квартиры (да — 2, нет — 0).
— Стоит мне погладить кошку или собаку, как у меня начинают чесаться глаза и нос (да — 2, нет — 0).
— На некоторые продукты у меня появляется кожный зуд (да — 2, нет — 0).

10. Рекомендовали ли Вам принимать противоаллергические препа раты?
— Нет, никогда не рекомендовали — 2.
— Да, но без эффекта — 0.
— Да, и был хороший эффект — 4.

Если Вы набрали:
— менее 10 очков — связь Вашего насморка с аллергией маловероятна;
— от 10 до 15 очков — обсудите вероятность аллергической природы Вашего насморка с лечащим врачом;
— от 16 до 20 очков — вероятность аллергического насморка высока;
— от 21 до 25 очков — можно утверждать, что Вы аллергик;
— более 25 очков — велика вероятность существования и других аллергических заболеваний.

Из обследованных пациентов: 35 набрали более 25 очков, а 5 пациентов — 21–25 очков.

Всем пациентам проводилось исследование общего анализа крови, функции внешнего дыхания, осмотр оториноларинголога.

Результаты и их обсуждения: эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов как БА, так и АР (табл. 2).

У всех пациентов до начала лечения отмечались затруднение носового дыхания, заложенность носа, чихание, выделения из носа, а также: общая слабость и недомогание. Кроме того, все пациенты отмечали симптомы БА, использовали β2-агонисты короткого действия. У 85 % больных было затемнение околоносовых пазух и у 75 % больных — эозинофилия крови.

На фоне лечения фенкаролом у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверное уменьшение основных симптомов заболевания и нормализация показателей функции легких. Динамика основных клинических симптомов представлена на рис. 6, 7.

Выводы

1. Фенкарол в суточной дозе 100 мг эффективен у больных с персистирующим аллергическим ринитом легкой и средней степени тяжести в сочетании с БА, что подтверждается динамикой клинических симптомов (уменьшение симптомов аллергического ринита, приступов удушья).

2. Препарат фенкарол хорошо переносится больными, не оказывает серьезных побочных эффектов.

3. Количество приступов удушья и использование β2-агонистов меньше у пациентов, которым в комплекс лечения включался фенкарол.

4. Фенкарол может быть рекомендован как эффективное противовоспалительное средство у больных персистирующим аллергическим ринитом в сочетании с БА.