Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Полиневропатия — это множественное поражение периферических нервов, представляет собой преимущественно дистальную симметричную моторно-сенсорную патологию, обусловленную комплексом причин, включая экзогенную интоксикацию или эндогенные метаболические нарушения. Широкая распространенность полиневропатий (более 60 % заболеваний периферической нервной системы и одна четвертая всех пациентов неврологического профиля), длительное хронически рецидивирующее течение, наличие достаточно тяжелых субъективных и объективных проявлений вызывают существенное снижение трудоспособности и ухудшение качества жизни больных (Н.М. Жулев, 2005). Все это позволяет рассматривать проблему диагностики и лечения полиневропатий как важную медицинскую и социально-экономическую проблему.

В основе клинической классификации полиневропатий лежат три фактора — этиология, патоморфология, характер течения.

1. По этиологии:

1.1. Воспалительные.

1.2. Токсические.

1.3. Аллергические.

1.4. Травматические.

2. По патоморфологии повреждения:

2.1. Аксональные:

2.1.1. Острые аксональные полиневропатии.

2.1.2. Подострые аксональные полиневропатии.

2.1.3. Хронические аксональные полиневропатии.

2.2. Демиелинизирующие:

2.2.1. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена — Барре).

2.2.2. Дифтерийная полиневропатия.

2.2.3. Подострые демиелинизирующие полиневропатии.

2.2.4. Хронические демиелинизирующие полиневропатии.

2.2.5. Диабетическая полиневропатия.

3. По характеру течения:

3.1. Острые.

3.2. Подострые.

3.3. Хронические.

Исходя из практики, удобной является классификация по характеру дебюта заболевания:

— симметричная, преимущественно сенсорная, дистальная полиневропатия;

— хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП);

— острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия по типу синдрома Гийена — Барре;

— множественные невропатии;

— паралич Белла;

— диплегия лицевых нервов.

Учитывая то, что участились случаи трудно диагностируемых форм полиневропатий, данный клинический случай будет представлен для иллюстрации, как под маской острой полиневропатии скрывалось системное заболевание — ­эозинофильный васкулит (синдром Чарга — Стросса).

Синдром Чарга — Стросса, или аллергический гранулематозно-некротизирующий васкулит, был описан в 1951 г.

Данный системный васкулит во многом напоминает узелковый периартериит и отличается от него преимущественным поражением легких, вовлечением в процесс вен и венул, гранулематозным воспалением сосудов, эозинофилией и частым сочетанием с бронхиальной астмой.

На основании клинических, патологических особенностей и иммунных нарушений его выделяют в отдельную нозологическую форму.

Синдром Чарга — Стросса составляет около 20 % всех васкулитов группы узелкового периартериита, встречается как у детей, так и в пожилом возрасте. В среднем заболевание начинается в 44 года, женщины болеют в 1,3 раза чаще.

Гистологическая картина также близка к узелковому периартерииту, но имеет несколько важных отличий. Кроме мелких и средних артерий поражаются капилляры, венулы и вены. Характерно образование гранулем не только в периваскулярных тканях, но и в самой стенке сосуда, обычно на фоне инфильтрации эозинофилами. Может поражаться любой орган, но в отличие от узелкового периартериита преобладает поражение легких. Часто в процесс вовлекаются кожа, сердце, почки, периферические нервы, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Патогенез изучен недостаточно. Тем не менее аллергический характер болезни, частое сочетание с бронхиальной астмой и близость к узелковому периартерииту указывают на ведущую роль аутоиммунных нарушений в ее развитии.

Клинические проявления синдрома Чарга — Стросса

На фоне неспецифических симптомов: недомогания, лихорадки, снижения аппетита, похудания, на первый план выходит поражение легких. Наблюдаются тяжелые приступы бронхиальной астмы и затемнения в легких (быстропреходящие — летучие легочные инфильтраты). В течении заболевания условно выделяют 3 основные фазы. В продромальный период, который может продолжаться до 30 лет, у больных имеют место различные аллергические реакции, включающие ринит, поллиноз и астму. Второй этап характеризуется эозинофилией крови и тканей. В этот период у больных нередко диагностируются синдром Лефлера, эозинофильная пневмония или эозинофильный гастроэнтерит. В третьей фазе в клинической картине болезни превалируют признаки системного васкулита. Основное проявление заболевания — синдром гиперреактивности бронхов. В большинстве случаев он предшествует клиническим проявлениям системного васкулита. Нередко отмечается присоединение легочной инфекции с развитием инфекционно-зависимой формы бронхиальной астмы и бронхоэктатической болезни. Инфильтраты в легких выявляются у двух третей больных. У трети больных обнаруживается плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости.

Вовлечение в процесс ЖКТ проявляется болями в животе и диареей, иногда кровотечением. Эти синдромы обусловлены как эозинофильным гастроэнтеритом, так и васкулитом стенки кишки. Последний может привести к перфорации кишечника, перитониту и кишечной непроходимости.

Поражение сердца проявляется клинически у трети больных, однако при аутопсии его выявляют в 62 % случаев, и в 23 % оно служит причиной смерти. Различные изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) выявляются почти у половины больных. В трети случаев отмечается развитие острого или констриктивного перикардита, сердечной недостаточности. Реже встречаются инфаркт миокарда, артериальная гипертензия. Описан эндокардит Лефлера.

Изменения кожи встречаются у 70 % больных. При синдроме Чарга — Стросса они встречаются даже чаще, чем при классическом узелковом полиартериите. К ним относятся: кожные и подкожные узлы, геморрагическая сыпь, эритема, крапивница, кожные некрозы, сетчатое ливедо.

Поражение почек встречается реже, чем другие проявления заболевания. Оно протекает менее злокачественно, чем при гранулематозе Вегенера или узелковом полиартериите. У половины больных выявляется очаговый нефрит, часто приводящий к повышению АД. У больных, имеющих антинейтрофильные плазматические антитела, отмечается развитие некротизирующего гломерулонефрита.

Поражение суставов в виде полиартрита или полиартралгий наблюдается у 50 % больных. Характерен непрогрессирующий мигрирующий артрит крупных и мелких суставов. Изредка встречаются миалгии и миозит.

Основными диагностическими маркерами синдрома Чарга — Стросса являются: преобладание заболевания у женщин; преходящая лихорадка и похудание; бронхиальная астма (на момент осмотра или в анамнезе); гломерулонефрит (протеинурия, микрогематурия без нарушения функции почек) не характерен; миалгии; абдоминалгии; коронариит; эозинофилия (15–85 % эозинофилов в периферической крови); антитела к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови. И все же нередко заболевание дебютирует с явлений полиневропатии.

Наличие бронхиальной астмы, эозинофилии, клинической картины системного васкулита, антител к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови позволяет проводить дифференциальную диагностику между узелковым периартериитом и синдромом Чарга — Стросса в пользу последнего.

Лабораторным маркером заболевания является эозинофилия (более 1000 мкл -1 ), которая встречается у 97 % больных на любой стадии заболевания. Однако ее отсутствие не исключает диагноза синдрома Чарга — Стросса. Отмечается взаимосвязь между уровнем эозинофилии и выраженностью клинических проявлений астмы и васкулита. Имеют место нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и увеличение С-реактивного белка. У единичных больных — гипокомплементемия и увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Остальные лабораторные показатели изменяются так же, как при узелковом периартериите, и отражают поражение соответствующих органов.

Характерный признак — наличие антител к миелопероксидазе.

Дифференциальную диагностику заболевания следует проводить с узелковым периартериитом, гранулематозом Вегенера, хронической эозинофильной пневмонией и идиопатическим гиперэозинофильным синдромом.

В отличие от синдрома Чарга — Стросса при классическом узелковом полиартериите обычно реже наблюдаются поражения легких, астма и некротизирующий гломерулонефрит.

Образование микроаневризм более характерно для узелкового полиартериита и крайне редко встречается при синдроме Чарга — Стросса.

Синдром Чарга — Стросса имеет много сходных черт с идиопатическим гиперэозинофильным синдромом. Однако более высокий уровень эозинофилов, отсутствие астмы и аллергии в анамнезе, признаков васкулита, резистентность к терапии, характерные для последнего, позволяют разграничить эти заболевания.

При типичной клинической картине диагноз подтверждает биопсия, выявляющая гранулематозное воспаление сосудов и эозинофильную инфильтрацию тканей.

Если же заболевание протекает нетипично, больные могут длительно наблюдаться у терапевта по поводу бронхиальной астмы или с другими диагнозами, при присоединении чувствительных и двигательных расстройств они направляются к неврологу. Однако процесс редко связывается в одну нозологическую единицу на начальном этапе.

Больной Г., 27 лет, находился в отделении ангионеврологии ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины в течение трех недель сентября 2009 г. Поступил с жалобами на слабость в нижних конечностях до выраженной в левой стопе, онемение ног по полиневритическому типу, пальцев правой кисти, правого бедра, боли в мышцах, суставах ног. Заболел за месяц до поступления в клинику.

Лечился в неврологическом отделении по месту жительства с диагнозом «синдром Гийена — Барре» без эффекта.

В анамнезе жизни: бронхиальная астма, хронический гастроэнтерит, хронический тонзиллит, синусит.

Неврологический статус: парез отведения глазного яблока слева, межъядерный офтальмопарез, субкортикальные знаки, сухожильные рефлексы с рук оживлены, больше слева, коленные повышены, больше справа, сухожильные не вызываются, рефлексы спинального автоматизма, дистальный нижний парапарез, походка паретическая, степаж слева, гипестезия ног по типу высоких носков, мышечно-суставное чувство снижено, вибрационная чувствительность значительно снижена в ногах.

Больной был обследован. ФЛГ ОГК: без особенностей. ЭКГ: без патологии. RW, ВИЧ: отрицат. Анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий: не обнаружено. Осмотр инфекциониста: исключена патология. Окулист: VOU = 1,0. Поля зрения + на красный цвет, глазное дно в норме. Биохимия крови: в норме. КФК: 18 Ед/л. ЦИК: 59 ед. экст. ДНК токсоплазмы: отрицат. Антинуклеарный фактор: отрицат. Антитела к микросомам печени и почек: не обнаружено. Антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену: отрицат. Поверхностный антиген вируса гепатита В: отрицат. Антитела к вирусу гепатита С: отрицат. Антитела к ДНК: отрицат.

Спинномозговая жидкость: бесцветная, прозрачная, цитоз — 1 кл/мкл, белок до центрифугирования — 0,50 г/л, после — 0,47 г/л, реакция Панди +, сахар — 3,51 ммоль/л, хлориды — 102 ммоль/л. ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна — Барр, вируса простого герпеса, типы 1, 2 — отрицательны.

В общем анализе крови неоднократно эозинофилия (до 70 %), повышение СОЭ, лейкоцитоз. Повышение показателей: С-реактивный белок — в 2 раза, ревматоидный фактор — в 60 раз, иммуноглобулин Е — в 1900 раз. Антитела против гладкой мускулатуры: обнаружено, титр 1 : 100. Магнитно-резонансная томография головного мозга: очаговые изменения в бледном шаре и наружной капсуле слева, без накопления контрастного вещества. Электронейромиография: явления полиневропатии, преимущественно миелинопатии.

Учитывая наличие бронхиальной астмы, эозинофилию, повышение в крови ревмофакторов, лейкоцитоз, поражение нервной системы, был установлен диагноз: системный эозинофильный васкулит (синдром Чарга — Стросса), хроническое прогрессирующее течение, 2-я ст. активности, с поражением легких в виде бронхиальной астмы и нервной системы в виде подострой энцефалополиневропатии с выраженным нижним, преимущественно дистальным парапарезом до плегии в левой стопе, сенсорными нарушениями, миалгиями, выраженным нарушением функции нижних конечностей и ходьбы.

Была назначена патогенетическая терапия: преднизолон 60 мг в сутки, имуран 150 мг в сутки; и вспомогательная терапия: трентал, тиогамма, нукле ЦМФ, нейробион, ксефокам, нейралгин, калимин, массаж, ЛФК. В течение первой недели лечения отмечена положительная динамика в виде уменьшения миалгий, чувствительных расстройств, слабости в ногах.