Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Семейные случаи первичной кальцификации базальных ганглиев, возникающие в отсутствие какого-либо другого заболевания и проявляющиеся паркинсонизмом, дистонией, деменцией, эпилептическими припадками, мозжечковыми и пирамидными симптомами, обозначаются как семейный стриато-паллидо-дентатный кальциноз, или, в честь немецкого патологоанатома, болезнь Фара . Заболевание характеризуется симметричной кальцификацией вещества головного мозга, прежде всего в области базальных ганглиев и зубчатых ядер мозжечка. В тяжелых случаях кальцификации подвергаются таламус, кора больших полушарий и мозжечка, белое вещество в семиовальном центре, что чаще всего связывают с патологией паращитовидной железы.

Выделяют ювенильную и сенильную формы заболевания. Ювенильная форма проявляется у детей и подростков хореей или хореоатетозом, дистонией, дизартрией, эпилептическими припадками. У некоторых больных отмечается умственная отсталость, другие — интеллектуально сохранны. С возрастом гиперкинезы могут замещаться паркинсоническими симптомами. Основным проявлением сенильной формы, наблюдающейся у лиц среднего и пожилого возраста, является паркинсонизм, который характеризуется гипокинезией, ригидностью, микробазией, флексорной позой, замедленной монотонной речью, может сопровождаться другими экстрапирамидными синдромами, деменцией подкорково-лобного типа, мозжечковой атаксией, реже — пирамидной недостаточностью, эпилептическими припадками, недержанием мочи.

Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии (КТ), выявляющей гиперденсивные изменения в области базальных ганглиев и зубчатых ядер мозжечка, иногда в других отделах мозга. Магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно хуже выявляет кальцификацию, чем КТ. На Т2-взвешенных изображениях выраженность зоны кальцификации зависит от концентрации кальция, химической структуры кальциевых отложений и наличия сопутствующих дегенеративных изменений.

Причины кальцификации вещества мозга остаются неясными, однако все же базисные существуют и представлены ниже.

Основные причины кальцификации базальных ганглиев

Первичная (идиопатическая) кальцификация базальных ганглиев

Семейная стриато-паллидо-дентатная кальцификация (болезнь Фара)

Сенильная кальцификация

Идиопатическая кальцификация черной субстанции

Вторичная кальцификация базальных ганглиев

При эндокринных заболеваниях

Гипопаратиреоз

Псевдогипопаратиреоз

Гиперпаратиреоз

Гипотиреоз

Болезнь Аддисона

Лейкоадренодистрофия

При инфекционных и паразитарных заболеваниях

Цистицеркоз

Туберкулез

Токсоплазмоз

Краснуха

Цитомегаловирусная инфекция

Инфицирование вирусом Эпштейна — Барр

ВИЧ-инфекция

При сосудистых заболеваниях

Последствия перинатальной ишемии

Последствия ТИА

Немые инфаркты

Церебральные ангииты

Дисциркуляторная (атеросклеротическая) энцефалопатия

Амилоидные ангиопатии

При токсических и лучевых поражениях

Интоксикация свинцом и окисью углерода

Интоксикация метотрексатом

Лучевая энцефалопатия

При других заболеваниях

Митохондриальные энцефаломиопатии (MELAS, MERFF)

Болезнь Галлервордена — Шпатца

Синдром Коккейна

Синдром Дауна

Туберозный склероз

Нейрофиброматоз (II типа)

Нейролюпус

Консультируя больных в клинике детской неврологии ОДКБ и в клинике ангионеврологии ИНВХ АМН Украины и обращая внимание на рано формирующийся у отдельных подростков синдром экстрапирамидной недостаточности, постепенно переходящий в паркинсонический симптомокомплекс у взрослых, нам удалось у 2 мальчиков (в возрасте 10 и 12 лет) и 2 взрослых мужчин (в возрасте 37 и 43 лет) заподозрить, а затем и подтвердить при помощи КТ и МРТ (но диагностически более ценен метод КТ) болезнь Фара, поскольку были получены типичные нейровизуализационные данные. В частности, у всех больных были найдены симметричные массивные кальцинаты в базальных ганглиях, а у 2 больных взрослых визуализированы кальцинаты и в зубчатых ядрах мозжечка, и субкортикально.

В клинической картине у детей доминировали мышечные дискинезии и дистонии (включая элементы хореоатетоза). У одного мальчика на этапе наблюдения были локальные миоклонические эпилептические приступы, снижение когнитивных функций, присоединение синдрома дефицита внимания и двигательной расторможенности, который с возрастом трансформировался в паркинсонический синдром. У взрослых медленно нарастающему паркинсоническому синдрому в виде акинетико-ригидной формы в обоих случаях предшествовала мышечная дискинезия в виде болезненных спазмов, нередко провоцируемых началом быстрого движения (по типу мышечных стартовых дискинезий). КТ-нейровизуализация не вызывала сомнения в диагнозе. Однако окончательному установлению диагноза болезни Фара предшествовало длительное обследование. Прежде всего исследовался электролитный баланс (кальций, фосфор, калий, натрий, железо), включая определение в лаборатории биотической медицины уровня ионизированного кальция, который у всех больных был резко снижен. УЗИ щитовидной и паращитовидной желез было без патологии. В то же время была обнаружена дисфункция паращитовидной железы в виде снижения уровня паратгормона. Острофазовые показатели были отрицательны. Именно отсутствие значимых отклонений (о чем свидетельствуют и литературные данные) в обмене общего (а не ионизированного) уровня кальция и фосфора подвели нас к диагнозу идиопатической формы болезни Фара. Тем более что вирусологические исследования методом полимеразной цепной реакции (ЦМВ, ГВ 1, 2, 6, токсоплазмоз, ЭБ) были отрицательны. При денситометрии большеберцовых костей лаборатория Донецкого института травматологии и ортопедии не обнаружила остеопении и остеопороза. Более вероятно, что мы столкнулись с генетической формой болезни Фара, определяющейся локусом 14-й хромосомы. Дифференциальная диагностика была проведена по протоколу, исключая причины и болезни, которые перечислены в начале статьи.

Терапия строилась на назначении курсами по 1 мес. с перерывом на 1 мес. кальция D 3 , стимола (1 пакет 2 раза в сутки), цитофлавина в/в № 10, а затем 1 мг 2 раза в сутки, учитывая стойкие мышечные спазмы и гиперкинезы, — кеппры (20–40 мг от 3 до 6 мес.). Только в одном случае прием накома у взрослых оказал эффект, но он был непродолжительным.

Таким образом, и детскому, и взрослому неврологу при наличии оссификации базальных ядер (по КТ) и экстрапирамидной недостаточности у больных следует проводить дифференциальную диагностику с болезнью Фара, которая встречается чаще, чем мы ее диагностируем.