Журнал «Здоровье ребенка» 1 (22) 2010

Вступ

На сьогодні першочергове значення у формуванні запально-деструктивних захворювань гастродуоденальної ділянки (ГДД) небезпідставно надається специфічному інфекційному агенту — гелікобактеру пілорі (Нр). Даний мікроорганізм вважається найбільш поширеною персистувальною бактеріальною інфекцією (інфікованість сягає 60 % населення земної кулі) [5]. Згідно з даними різних дослідників, інфікованість дитячого населення складає 60–70 % [7]. Така висока контамінація свідчить про те, що найближчим часом буде спостерігатися подальший ріст частоти Нр-асоційованих захворювань, передусім гастродуоденітів та виразкової хвороби. На сьогодні Нр зустрічається в 52–55 % дітей із хронічним гастритом та гастродуоденітом, а при ерозивно-виразкових процесах — у 82–98 % [2]. Розвиток Нр-залежного запального процесу можливий лише за певних умов: високої вірулентності бактерії, з одного боку, та зниження захисних сил організму господаря, з іншого [1, 4].

Встановлено, що інвазія Нр ініціює каскад запальних та імунних реакцій і супроводжується комплексом патоморфологічних змін слизової оболонки шлунка. Основними механізмами, якими Нр індукує запальний процес і ушкодження, є вивільнення токсинів, що стимулюють притягнення запальних клітин і ушкодження ними епітелію слизової оболони, а також безпосередня дія Нр на епітеліоцити, експресія факторів хемотаксису та імунна відповідь організму [3, 6]. Дослідження стану імунної системи в дітей, хворих на гелікобактерну інфекцію, в тому числі й гастродуоденальну, поодинокі.

Мета дослідження — вивчити особливості перебігу та стан імунної системи в дітей, хворих на гелікобактер-асоційовану гастродуоденальну патологію, залежно від нозологічної форми.

Матеріал і методи

Діагноз верифікували за МКХ-10 та формулювали відповідно до наказу МОЗ України № 471 від 10.08.07 р. «Про впровадження Протоколів лікування дітей за спеціальністю «Дитяча гастроентерологія».

Додаткові методи дослідження включали: езофагогастродуоденоскопію за допомогою фіброгастродуоденоскопу Olympus з визначенням ендоскопічних критеріїв наявності Hp, щіткову біопсію слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки за загальноприйнятими правилами забору з подальшим приготуванням мазка-відбитка, забарвленням, бактеріоскопією; Ph-метрію; аналіз шлункового вмісту з визначенням у першій пор­ції сечовини шлункового соку; фракційне дослідження функції шлунка; ультразвукове дослідження органів черевної порожнини; обстеження на наявність антитіл до Нр за допомогою імуноферментного аналізу.

Морфологічні зміни слизової оболонки оцінювали за візуально-аналоговою шкалою. Усі дослідження проводилися за загальноприйнятими методиками. Клітинні та гуморальні фактори імунітету вивчалися за допомогою уніфікованих методик із визначенням панпопуляції Т-лімфоцитів за реакцією спонтанного розеткоутворення, Т-активних лімфоцитів, теофілін-залежних лімфоцитів, проліферативної активності лімфоцитів в реакції бласттранcформації, індексу модуляції Т-активних лімфоцитів під впливом імунотропних препаратів, циркулювальних імунних комплексів (ЦІК), фагоцитарної функції нейтрофілів методом завершеного фагоцитозу та фагоцитарний індекс, рівня імуноглобулінів основних класів методом радіальної імунодифузії за Манчіні з використанням комерційних моноспецифічних сироваток проти імуноглобулінів людини. Отримані результати оброблялись статистично з визначенням вірогідності за критерієм t Стьюдента.

Результати дослідження і їх обговорення

Клінічна характеристика обстежених дітей подана в табл. 1. Середній вік виникнення гастродуоденальної патології (ГДП) в обстежених дітей становив 12,4 ± 2,1 року. У дітей з обтяженою спадковістю середній вік виникнення ГДП становить 10,8 ± 1,5 року, у дітей із необтяженою спадковістю — 14,6 ± 1,3 року.

При аналізі віку виникнення ГДП в дітей із обтяженою спадковістю встановлено, що в дітей захворювання виникає на 5–6 років раніше, ніж у батьків.

Серед дітей, хворих на ГДП, спостерігаються деякі відмінності за віком та статтю залежно від нозологій. Так, у хворих на гастродуоденіт (рис. 1) не спостерігали різниці за віком та статевою належністю. У хлопчиків і дівчаток частота виникнення гастродуоденіту зростала поступово, а пік захворюваності припадав на 10,6 ± 1,1 року.

Ерозивні ураження ГДД (рис. 2) у хлопчиків припадають на вік 10,3 ± 3,8 року, у дівчаток — 13,8 ± 3,4 року. У двох випадках спостерігали ерозивний гастродуоденіт у хлопчиків 5 і 6 років. У дівчаток мало місце поступове зростання частоти ерозивних уражень ГДД, найбільше значення якої виявили у віковій групі 12–14 років, на відміну від хлопчиків, у яких спостерігали різке зростання частоти виникнення ерозивного гастродуоденіту, найвище значення якої виявили у віковій групі 7–11 років.

Найбільшу частоту виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК), як у дівчаток, так і у хлопчиків, спостерігали у віковій групі 12–14 років, середній вік виникнення майже не відрізнявся і становив 13,5 ± 3,6 та 13,9 ± 3,4 року відповідно, але у хлопчиків відзначається поступове зростання частоти ВХ ДПК починаючи з 7-річного віку, на відміну від дівчаток, у яких спостерігається різке збільшення частоти ВХ ДПК у віці 12–14 років (рис. 3).

За результатами імунологічного дослідження виявили зменшення кількості Т-лімфоцитів у крові хворих на ГДП щодо групи порівняння на 10,1 %, субпопуляції Т-хелперів та Т-супресорів із домінувальним зниженням останніх (відповідно 30,7 ± 1,2 % та 14,5 ± 0,5 % при показниках в групі порівняння 34,5 ± 0,7 % та 18,8 ± 0,6 %). Такі результати імунологічного дослідження вказують на І ступінь імунних розладів, оскільки показник Т-лімфоцитів у хворих на ГДП щодо прийнятого за норму знаходиться в інтервалі 1–33 % та має від''ємне значення (–19,1 %).

Стан гуморальної імунної відповіді у хворих на ГДП аналізували за вмістом В-лімфоцитів та імуноглобулінів класів M, G i A. Спостерігається ідентичність у кількості В-лімфоцитів (23,60 ± 1,53 % у хворих на ГДП дітей та 23,7 ± 0,1 % у групі порівняння). Проведене дослідження імунологічних показників не виявило змін концентрації IgG та зниження вмісту IgМ (рис. 4) у дітей, хворих на ГДП. Рівень IgA у сироватці крові дітей, хворих на гастродуоденіт, знижений до 0,95 ± 0,10 г/л, при ВХ ДПК — до 0,8 ± ± 0,1 г/л.

Зрушення в показниках IgA сироватки крові (0,95 ± ± 0,10 г/л та 0,8 ± 0,1 г/л) вказують на ІІ ступінь імунних розладів, та як відношення показника хворого до прийнятого за норму становить 44,1 та 52,9 % відповідно, тобто знаходиться в інтервалі 33–66 %.

Узагальнюючи отримані результати при дослідженні концентрації сироваткових імуноглобулінів у дітей, хворих на ГДП, варто відзначити, що в цих пацієнтів вибірково є недостатність IgA на фоні нормального рівня IgМ та IgG, що відповідає ІV типу дисімуноглобулінемії.

Функціональний стан фагоцитарної ланки імунітету оцінювали за показниками фагоцитарного числа (ФЧ) та фагоцитарного індексу (ФІ). Спостерігали порушення фагоцитарної здатності, що підтверджувалося зниженням показників ФЧ (2,5 ± 0,2) та ФІ (17,7 ± 0,9) у пацієнтів, хворих на ГДП, щодо групи порівняння ( ФЧ 2,95 ± 0,10, ФІ 26,4 ± 0,9) (рис. 5) . При аналізі отриманих результатів виявлено імунний дисбаланс щодо цих показників, оскільки співвідношення даних показників у хворих на ГДП дітей та прийнятих за норму становить 15,3 та 33,0 %, тобто імунний розлад щодо ФІ відповідає І ступеню, оскільки знаходиться в інтервалі до 33 %, а показник ФЧ вказує на розлад ІІ ступеня, оскільки знаходиться в інтервалі 33–66 %.

Зазначені зміни неспецифічної резистентності супроводжувалися підвищенням вмісту в крові ЦІК. У дітей, хворих на ГДП, середній рівень ЦІК становив 102,5 ± 3,7 ум.од., тоді як у дітей групи порівняння — 88,4 ± 2,5 ум.од., p < 0,01. Збільшення рівня ЦІК відповідає І ступеню імунних розладів, оскільки різниця в показниках складає 15,3 % та знаходиться в інтервалі 1–33 %. Позитивне значення показника вказує на гіперфункцію імунної системи.

Отже, в нашому дослідженні у дітей, хворих на ГДП, під час загострення хвороби спостерігається вторинна імунна недостатність І–ІІ ступеня з супресованим за клітинною ланкою типом імунного статусу та дисімуноглобулінемією ІV типу.

Однак не кожна зміна імунологічних показників є показанням для призначення імунокорегувальної терапії. З метою узагальнення імунологічних порушень та визначення більш чітких критеріїв нами запропонована формула розладу імунної системи (ФРІС) при ГДП в дітей:

Т(CD3) _I – IgA _ІІ – ФЧ _IІ – ФІ _I – .

ФРІС узагальнює отримані при дослідженні резуль тати, тобто діти, хворі на гелікобактер-асоційовану ГДП, мають характерні відмінності в імунограмах, а саме: зменшення вмісту Т-лімфоцитів (І ступінь імунних розладів), концентрації сироваткового імуноглобуліну А (ІІ ступінь імунних розладів), ФЧ (ІІ ступінь імунних розладів), ФІ (І ступінь імунних розладів).

Отже, діти, хворі на гелікобактер-асоційовану ГДП, характеризуються відхиленнями імунної системи І–ІІ ступеня за чотирма показниками, що є показанням для призначення імунокорегувальної терапії.

  Висновки

Діти, хворі на гелікобактер-асоційовану гастродуоденальну патологію, характеризуються порушенням клітинної, гуморальної та фагоцитарної ланок імунної системи з розвитком вторинної імунної недостатності І–ІІ ступеня розладу імунної системи (за чотирма показниками) та дисімуноглобулінемією ІV типу, що є показанням до призначення імуностимулювальних засобів як одного з компонентів комплексної терапії.

Перспектива подальших досліджень. Вивчення ефективності застосування імуномодулювальних засобів є перспективним при лікуванні гастродуоденальної патології інфекційного генезу.