Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Миотония Куршманна — Баттена — Штейнерта, также известная под названиями «дистрофическая миотония I типа» (DM1), «атрофическая миотония Россолимо», составляет примерно от 92 до 98 % (по данным разных авторов) всех семей с дистрофической миотонией. В отечественной литературе впервые описана Россолимо в 1901 году; позднее, в 1909 году, H. Steinert и F.F. Batten дали подробное описание клинической картины заболевания. Лишь в 1992 г. был идентифицирован генетический дефект при DM1. Многие авторы считают эту патологию переходной между миотониями и миопатиями. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Встречается в двух клинических формах: врожденной и классической.

Эпидемиология

Встречаемость дистрофической миопатии I типа — примерно 1 на 8000 новорожденных, а распространенность в мире варьирует от 2,1 до 14,3 на 100 000 населения. В настоящее время считается, что нет достоверных половых различий в заболеваемости. Выраженность симптомов, возраст, при котором дебютирует заболевание, отличаются значительной гетерогенностью. Описаны неонатальные и поздние формы, хотя наиболее часто заболевание дебютирует в возрасте 14–30 лет.

Этиопатогенез

Экспрессируемый патологическим геном белок миотонин-протеинкиназа является представителем семейства серин/треонин-протеинкиназ и состоит из 624 аминокислот. Традиционно считается, что этот белок играет существенную роль в регуляции клеточной дифференцировки и репликации ДНК. Выделяют три изоформы миотонин-протеинкиназы в скелетных мышцах, образующиеся в процессе сплайсинга. В настоящее время в качестве одного из наиболее вероятных патогенетических механизмов миотонической дистрофии рассматривается влияние СТG-повторов на посттранскрипционную модификацию мРНК гена. Наиболее вероятно, при увеличении числа CTG-повторов происходит изменение процессинга мутантного РНК продукта или транспорта мРНК из ядра в цитоплазму на различных этапах. Нарушение укладки нуклеосом из-за изменения локальной структуры хромосом, с наличием экспансии тринуклеотидных повторов, также является одним из патогенетических механизмов (табл. 1).

Особенности клинического течения

Для миотонии Куршманна — Баттена — Штейнерта — Россолимо характерно сочетание миотонического синдрома, сердечно-сосудистых нарушений, эндокринной патологии в виде полигландулярной недостаточности. Часто наблюдается развитие атрофий, вследствие чего становится характерным вид пациента: голова опущена на грудь, лицо гипомимичное, полуптоз, дистальные амиотрофии конечностей. Типичны «выеденные» стопы, «обезьяньи» кисти. Походка степпажная, иногда при атрофиях проксимальных групп мышц напоминает утиную. Мышечный тонус снижен, глубокие рефлексы рано угасают. Многообразны нейроэндокринные расстройства: наиболее выражены изменения в гонадах. У многих больных отмечаются раннее облысение, истончение и сухость кожи. Сердечно-сосудистые расстройства постоянны. Наиболее часто на ЭКГ отмечается полная или частичная блокада ножек пучка Гиса, низкий вольтаж, различные аритмии.

Ведущим в клинике миотонии Куршманна — Баттена — Штейнерта — Россолимо является миотонический синдром, который имеет следующие характерные особенности:

1) нарушение расслабления мышц после их форсированного сокращения (при обычных целенаправленных движениях);

2) повторные мышечные сокращения обычно сопровождаются уменьшением степени выраженности миотонического феномена;

3) миотонический феномен может проявляться возникновением характерного мышечного валика в месте перкуссии мышцы с ямкой в точке нанесения удара. Он объясняется нарастанием нестабильности мембран мышечных волокон, их деполяризацией;

4) проявления миотонии нарастают на холоде и уменьшаются в тепле, а также при повторных действиях.

Также для верифицирования миотонического синдрома используют следующие тесты:

1. Тест на миотонию — больному предлагают совершать повторные однотипные действия: например, в быстром темпе интенсивное сжатие пальцев в кулак и их распрямление. При миотонии после первого сжатия кистей возникает тонический спазм сгибателей пальцев, после чего распрямление кистей происходит замедленно, с трудом. При повторении тех же действий выраженность мышечного спазма постепенно уменьшается.

2. Миотоническая реакция — реакция мышцы на механическое или электрическое раздражение, характеризующаяся длительным сильным сокращением и последующим медленным расслаблением.

3. Миотонические рефлексы — происходит замедленное расслабление мышц, сокращающихся при вызывании сухожильных или кожных рефлексов.

4. Симптом мышечного валика — при ударе молоточком по мышце, в частности по языку, у больного с миотонией на месте удара некоторое время сохраняется ямка или валик, иногда ямка, окруженная валиком, которую можно наблюдать в течение нескольких секунд, в тяжелых случаях — до минуты.

5. Ложный симптом Грефе — больному предлагается посмотреть вверх, а затем быстро опустить взор. При миотонии глазные яблоки поворачиваются вниз. А верхние веки при этом отстают, и между верхним веком и краем радужки остается полоска склеры, как это бывает при симптоме Грефе. В случае миотонии повторение тех же действий ведет к уменьшению отставания верхнего века.

6. Симптом возвышения большого пальца — при ударе молоточком по возвышению большого пальца кисти происходит приведение этого пальца, продолжающееся от нескольких секунд до минут и обусловленное спазмом приводящей мышцы большого пальца.

7. Феномен миотонического спазма разгибателей кисти — удар молоточком по мышцам — разгибателям кисти на предплечье на 4–6 см ниже локтевого сустава вызывает быстрое разгибание кисти с последующим ее «застыванием» на несколько секунд, а затем медленным возвращением в исходное положение.

8. Феномен приседания — больной с миотонией при приседании обязательно становится на носки. Если он при этом пытается опираться на всю подошвенную поверхность стоп, сближая в то же время медиальные поверхности бедер и голеней, то становится неустойчивым и может упасть.

9. Миотонический генерализованный спазм — возникает спазм, охватывающий всю мускулатуру при внезапном резком движении или при попытке сохранить нарушенное равновесие. Больной при этом нередко падает и оказывается некоторое время обездвиженным. Спазм появляется при тяжелых формах миотонии.

Необходимо отметить, что диагностика синдрома дисфагии, встречающегося при миотонии Куршманна — Баттена — Штейнерта, представляет собой сложную задачу. Дифференциальную диагностику следует проводить между орофарингеальной и эзофагеальной формами дисфагии (табл. 2).

Лабораторная диагностика

Общеклинические анализы крови и мочи при данной патологии не являются диагностическим маркером. Сывороточная КФК обычно в норме или наблюдается повышение в несколько раз. Возможно снижение концентрации тестостерона и IgG в сыворотке крови. На ЭМГ (при использовании игольчатых электродов) выявляют миотонические или псевдомиотонические высокоамплитудные разряды, нарастающие по амплитуде при мышечном сокращении с последующим их уменьшением. Цикл между идентичными фазами биоэлектрической реакции мышцы занимает приблизительно 500 мс. Разряды сопровождаются характерным звуковым феноменом («звук пикирующего бомбардировщика»).

С учетом многообразия клинических синдромов диагностика миопатии Куршманна — Баттена — Штейнерта представляет собой сложную задачу. Приводим наблюдение.

Больной Е., 21 года, при поступлении жалуется на судорожные стягивания в руках и ногах, головную боль, тошноту, повышенную утомляемость.

Родился недошенным в сроке до 32 недель, находился на диспансерном учете у детского невролога, был признан инвалидом детства, в последующем — инвалидом III группы. В детстве выполнялась МРТ головного мозга — выявлена гипотрофия коры гемисферы лобно-теменных долей. Ранее обследовался по поводу перинатальной энцефалопатии с синкопальными состояниями, с ликворной дисциркуляцией. Наблюдался по поводу хронического аутоиммунного тиреоидита. Около 1 года назад стал отмечать боли в ногах. Неоднократно выполнялось МРТ LS-отдела позвоночника — выявлены артрозные изменения в дугоотростчатых сочленениях, остеохондроз дисков. Неоднократно проводилось электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование (в детстве), с помощью которого выявлялись элементы, характерные для митохондриальной миопатии. Состояние пациента ухудшилось в последние 2 недели, на фоне физической нагрузки наросла интенсивность болей в мышцах ног, усилились судорожные стягивания в них, особенно при движении.

При объективном исследовании состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. АД — 110/60 мм рт.ст. Выраженное диспластическое телосложение, гипотрофия кистей, дисплазия мелких суставов пальцев рук.

В неврологическом статусе отмечаются экзофтальм справа, синдром Горнера слева, нистагм, слабость конвергенции с двух сторон. Легкий симптом Вюрпе. Симптом Маринеску — Радовичи, четче справа. Сухожильные рефлексы с конечностей высокие, равны. Отмечается замедленное расслабление мышц после вызывания сухожильных рефлексов. Впечатление псевдогипертрофии мышц бедер. Положительный симптом «мышечного валика» в m.biceps femoralis с двух сторон, симптом разгибателя большого пальца, ложный симптом Грефе. Положительный тест на миотонию. При подъеме вытянутых ног отмечаются крампи в нижней трети бедер. Вибрационная чувствительность 9–11 секунд. Симптом Штрюмпеля с двух сторон. Мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей. S-образный сколиоз. Ограничение функционального объема движений в L-отделе позвоночника. Походка по типу «утиной».

При лабораторных клинических и биохимических исследованиях крови и мочи патологии не выявлено. КФК крови в норме. ЭНМГ — при игольчатом исследовании mm.deltoideus, mm.biceps brachii, mm.peroneus longus dextra et sinistra, extensor digiti communis sinistra, deltoideus dextra выявляется спонтанная активность, состоящая из потенциалов фибрилляций и положительных острых волн, в виде миотонических, убывающих разрядов. Миотонические разряды сопровождаются характерным звуком пикирующего самолета (рис. 1).

На МРТ головного мозга выявляется очаговое изменение в белом веществе лобной области справа, наиболее вероятно сосудистого генеза. Расширение желудочков го ловного мозга, цистерн, подоболочечных пространств. МР-признаки снижения кровотока по левой СМА в сегменте М2, по правой ЗМА в сегменте Р3. ЭКГ — ритм синусовый, брадикардия — 56 ударов в минуту, признаки диффузного изменения миокарда. Эхокардиографически выявлен пролапс митрального клапана 0–1-й степени с минимальной регургитацией.

Пациент получал кардонат, сирдалут, актовегин, цераксон, аевит, АТФ-лонг, глицин.

На фоне проводимого лечения состояние улучшилось, уменьшилась частота крампи. Сохраняется легкий тетрапарез, амиотрофический синдром в руках.

Таким образом, сочетание активных и механических миоклонических реакций, миопатического синдрома, признаков поражения сердечно-сосудистой системы, прогредиентное течение, а также признаки миотонии на ЭНМГ позволили нам поставить диагноз дистрофической миотонии Куршманна — Баттена — Штейнерта с легким тетрапарезом, частыми крампи, синкопальными состояниями в анамнезе, легкими нарушениями функции ходьбы, медленно прогрессирующее течение. Соп.: последствия интранатального поражения нервной и мышечной системы в виде энцефаломиелопатии, с ликворно-сосудистой дисциркуляцией, атрофическими изменениями, полигландулярной недостаточностью, митохондриальными нарушениями.

Для постановки диагноза миотонической дистрофии необходимо учитывать следующие критерии: аутосомно-доминантный тип наследования, ранний дебют заболевания, сочетание миотонического и миопатического симптомокомплексов, полисистемность поражения, в частности сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатии, нарушения ритма и проводимости сердца), прогрессирующее течение. Обязательным является ЭНМГ-исследование. Терапевтический эффект оказывает комплексная терапия (в сочетании с сирдалутом, глицином).