Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Ювенильный (юношеский) паркинсонизм представляет собой особую форму первичного паркинсонизма, нозологическая самостоятельность которой определилась в последнее десятилетие в результате идентификации молекулярных основ данного заболевания [1, 2]. На сегодняшний день установлено, что среди всех случаев раннего паркинсонизма (обычно объединявшихся термином «болезнь Паркинсона с ранним началом симптомов») можно выделить отдельную группу пациентов, у которых заболевание характеризуется рядом особенностей клинической картины и четкой генетической составляющей. Данное заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования, однако в связи с малочисленностью детей в современных семьях многие случаи ювенильного паркинсонизма являются спорадическими, что не противоречит генетической природе болезни [3–5]. Главными особенностями клинической картины ювенильного паркинсонизма являются: частое сочетание паркинсонизма с дистонией, наличие флюктуаций в выраженности симптомов паркинсонизма и дистонии на протяжении дня, особенно на ранних стадиях заболевания, хороший многолетний терапевтический эффект сравнительно небольших доз леводопы, который, однако, нередко осложняется присоединением ранних размашистых дискинезий и усилением выраженности симптомов дистонии. Для больных ювенильным паркинсонизмом характерно весьма медленное прогрессирование заболевания на протяжении многих лет и десятилетий, чему соответствует относительно небольшая выраженность атрофических изменений мозга по данным методов нейровизуализации [6–8]. Патологоанатомическая картина ювенильного паркинсонизма характеризуется отсутствием телец Леви в нейронах структур среднего мозга (это главное отличие от «классической» болезни Паркинсона) и гибелью нейронов с реактивным глиозом в компактной части черной субстанции и в области locus ceruleus. Основной ген аутосомно-рецессивного ювенильного паркинсонизма был идентифицирован в 1998 г . в хромосомной области 6q25.2 [9, 10].

На базе неврологического отделения ОДКБ г. Донецка проводились обследование и лечение ребенка 16 лет (из другой области).

Больная находилась в клинике с 1.10.09 по 17.10.09 г. по поводу диагноза «идиопатический ювенильный паркинсонизм с амиотрофическим синдромом, тетрапарезом, дистоническими атаками».

При поступлении жалобы на болезненное тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей; затруднение при глотании, нарушение речи, гиперсаливацию, тризм; головную боль, быструю утомляемость, дрожание кистей.

Указанные жалобы исподволь появлялись с февраля 2009 года, резкое нарастание симптоматики — с лета 2009 года.

В клинику направлена с целью уточнения диагноза и выработки тактики лечения.

Перинатальный анамнез не отягощен.

При детальном опросе выяснено, что у отца ребенка нарушена походка: ходит на полусогнутых ногах.

Состояние по заболеванию тяжелое: заторможена, речь замедленна, носовой оттенок голоса. Гипомимия, бради­френия, гипокинезия. Масса родинок.

В неврологическом статусе: экзофтальм, анизокория S > D. Опущен правый угол рта. Часто поперхивает. Монокулярный нистагм при лингво-окулярной пробе. Слабость отведения в обе стороны. Парез конвергенции. Рефлексы Оппенгейма, Вюрпа. Не может широко открыть рот. Глоточный рефлекс сохранен. В левом локтевом суставе рука постоянно согнута. Высокий экстрапирамидный тонус. Высокие сухожильные рефлексы. Вибрационная чувствительность в ногах S 8–9 с, D 10 с. Дистальный тремор, тремор век. Грубый мышечный валик. Амиотрофия мышц спины. Нарушения функции тазовых органов нет.

Проводилась дифдиагностика между:

— экстрапонтинным миелинолизом;

— болезнью Вильсона — Коновалова;

— болезнью Галлервордена — Шпатца;

— болезнью Фара;

— гипопаратиреозом, псевдогипопаратиреозом, гипотиреозом;

— мышечной дистонией;

— мышечной дискинезией.

В настоящее время данные заболевания исклю-чены.

Данные дополнительных обследований

1. Анализ крови: Hb — 138; эр. — 4,2; ц.п. — 0,9; лейк. — 5,0; э. — 1; п. — 2; с. — 50; л. — 38; м. — 9.

2. Билирубин об. — 14,5; пр. — 0; непр. — 14,5; АСТ — 0,092; АЛТ — 0,15.

3. Са — 2,3; Р — 1,44. Са ионизированный — 1,16 (норма 1,11–1,32), Fe — 7,9; Na — 136,2; K — 3,9.

4. Сиал. — 180; ДФА — 0,21; серомукоид — 1,4.

5. Медь в крови — 5,6; церулоплазмин — 0,76.

6. Медь в суточной моче — 83,3 (норма 6–100).

7. Прокальцитонин — 0,101 (норма).

8. Паратгормон — 10,4 (норма 1,20–39,00); трийодтиронин общий (Т3 общий) — 1,72 (норма 1,0–2,8); три­йодтиронин свободный (Т3 свободный) — 3,44 (1,4–4,2); тироксин общий (Т4 общий) — 118,2 (50–150); тироксин свободный (Т4 свободный) — 21,4 (11–26); тиреотропин (ТТГ) — 0,95 (0,23–3,40).

9. УЗИ щитовидной железы: нормальная эхографическая картина.

10. Спинномозговая жидкость: прозр., бесцв., белок — 0,069, митоз — 4 клетки (лимфоидные), сахар — 3,1; хлориды — 115,2. Туб. пленка не образовалась.

11. IgМ к вир. краснухи — не обнаруж. (ликвор); IgG — 15 (низкий уровень); ДНК токсоплазмы — не обнаруж. (ликвор); ДНК вируса Эпштейна — Барр — не обнаруж. (ликвор); IgМ, IgG к вир. краснухи — не обнаруж. (кровь); ДНК токсоплазмы не обнаруж. (кровь); анти-Ig к вирусу кори — низкий уровень.

12. Электроэнцефалокартирование (депривация сна): умеренные диффузные изменения, выраженные в заднелобных, центральных, передневисочных отделах мозга (преобладает медленноволновая актив-
ность).

13. ЭНМГ: выраженные супрасегментарные экстрапирамидные нарушения.

14. МРТ головного мозга (2.10.09 г.): повышение сигнала в области базальных ядер, ножек мозга, зрительных бугров с обеих сторон.

15. МРТ спинного мозга: истончение спинного мозга от уровня позвонка Т5 до Т9, что может свидетельствовать о дегенеративном характере изменений.

Проведенное лечение: магне-В6, ноофен, цераксон внутривенно, введен левоком, L-карнитин, коэнзим Q.

На фоне проведенного лечения наметилась положительная динамика: уменьшилась выраженность экстрапирамидного синдрома, снизился мышечный тонус, улучшилась речь.

Рекомендовано:

1) наблюдение невролога по месту жительства;

2) левоком по полтаблетки 3 раза в день — постоянно, под наблюдением невролога;

3) L-карнитин по 10 капель 2 раза в день — 4 месяца;

4) коэнзим Q по 10 капель 2 раза в день 4 месяца;

5) магне В6 по 1 таблетке 2 раза в день до 2 месяцев;

6) контрольный осмотр в клинике через 3 месяца;

7) показано оформление социального пособия согласно приказу № 454.

Обсуждение

Ювенильный паркинсонизм (ЮП) — раритетный вариант экстрапирамидных расстройств в детском возрасте. Чаще, как синдром, ЮП является вариантом таких генетически детерминированных страданий, как болезни Вильсона — Коновалова, Гентингтона, Галлервордена — Шпатца, Мачадо — Джозефа, Лея, Леша — Нихана, Сегавы, поздние стадии болезни Ретта, синдром Луи — Бар. Кроме того, паркинсонизм у детей может быть результатом отравления неорганическими веществами или биологическими нейротоксинами, кальцификации базальных ганглиев.

Первые описания идиопатического ЮП появились в конце прошлого столетия. В 1911 году Willige объединил порядка 10 таких наблюдений и случаи из собственной практики под термином «ювенильный паркинсонизм». Синдром «дистония — паркинсонизм» может быть представлен в виде самостоятельных нозологических форм, часть из которых, например болезнь Сегавы, хорошо поддаются лечению препаратами леводопы, другие (Х-сцепленный синдром «дистония — паркинсонизм») нечувствительны к препаратам, содержащим предшественники дофамина. У больных с ЮП наиболее часто отмечаются дистонические спазмы в стопах (нередко с формированием эквиноварусной деформации стопы), реже в кистях (как у нашей пациентки) и спазмы лица.

Патоморфологические находки у больных с ЮП также свидетельствуют о гетерогенности подобных состояний. Так, Hunt описал первичную паллидарную атрофию у больного с ЮП, а Van Bogart в клинически аналогичном случае обнаружил грубое поражение черной субстанции. В настоящее время в литературе описано несколько вариантов морфологических изменений при ЮП:

— практически изолированное поражение вентролатеральных отделов компактной части черной субстанции (часто в случаях паркинсонизма с дистонией);

— поражение черной субстанции и locus coeruleus с гистологическими изменениями при болезни Паркинсона;

— гибель клеток и распространенный глиоз в базальных ганглиях и черной субстанции.

В 1987 году Quinn и др. предложили классификацию, в которой среди форм идиопатического паркинсонизма с ранним началом выделили ювенильный — с дебютом заболевания до 20 лет — и паркинсонизм в молодом возрасте с началом заболевания до 40 лет. Таким образом, при ЮП можно предполагать наличие генетически обусловленных дефектов нигральных структур и нарушений обмена дофамина.

В представленном нами случае нет достаточных оснований для диагностики перечисленных выше заболеваний (болезнь Вильсона — Коновалова, Галлервордена — Шпатца, Лея, Мачадо — Джозефа), что позволило остановиться на диагнозе «идиопатический ювенильный паркинсонизм» у 16-летней больной с ригидно-дрожательной формой двигательных расстройств, сопровождающихся вегетативными нарушениями и болевым синдромом. К особенностям течения заболевания (в сравнении с болезнью Паркинсона у пожилых) можно отнести: бурное развитие заболевания с генерализацией за короткий срок (приблизительно полгода после появления первых двигательных нарушений), отсутствие отчетливой стадии гемипаркинсонизма, преобладание двигательных расстройств в верхних конечностях с дистоническим компонентом, признаки пирамидной недостаточности, быстрое и значительное регрессирование практически всех проявлений болезни после начала лечения препаратом леводопы (250 мг левокома в сутки). Характер неврологического дефицита, короткий срок наблюдения за больной, отсутствие биохимических показателей обмена дофамина не позволяют на данный момент говорить о конкретной природе нигростриарной недостаточности и прогнозе течения заболевания в представленном случае.