Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006
Вернуться к номеру
Лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Избранные положения рекомендаций Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов (2004) [1]
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Руководства
Версия для печати
Резюме
Избранные положения рекомендаций Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов (2004)
Ведение больных в стационаре
1. Организация оказания помощи в стационаре
1.1. Организация отделения (блока) неотложной помощи для больных с коронарной патологией
Пациенты с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (ИМ) должны находиться в комфортных условиях, где обеспечивается суточное мониторирование ЭКГ и пульсоксиметрии, а также есть возможность мониторирования показателей гемодинамики и проведения дефибрилляции (I, С).
Рекомендуется пересмотреть назначенную медикаментозную терапию, убедиться в назначении аспирина и b-адреноблокаторов в дозах, обеспечивающих адекватный контроль ЧСС, оценить необходимость внутривенного назначения нитроглицерина. Показаниями для его назначения являются ангинозная боль, повышение артериального давления (АД) и сердечная недостаточность (СН) (I, А). Пациент должен быть обеспечен кислородом, необходимость в котором оценивается путем мониторирования сатурации кислорода (SaO2) в артериальной крови. Необходимость в дальнейшем назначении кислорода оценивается через 6 ч, и в случае если SaO2 меньше 90%, необходимо продолжить кислородотерапию (I, С).
Больные должны иметь возможность получать квалифицированную помощь среднего медицинского персонала, подготовка которого должна соответствовать профилю медицинского учреждения и характеру патологии у пациентов (I, С). Оказание помощи больным необходимо организовать на основе протоколов лечения, подготовленных согласно практическим рекомендациям (I, С). Выбор отведений для мониторирования ЭКГ проводят с учетом локализации ИМ и вида нарушений ритма и проводимости (I, В).
1.2. Организация отделения (блока) интенсивного наблюдения («постблока», постреанимационного отделения)
Минуя отделение (блок) неотложной помощи, в это отделение целесообразно госпитализировать пациентов с низким риском после успешного проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB). В отделение переводят также больных из реанимационного отделения, если их состояние в течение последних 12-24 ч оценивается как стабильное (нет рецидива ишемии, признаков СН или гемодинамически значимой аритмии) (I, С).
Пациенты с ИМ, у которых есть признаки СН, могут быть также переведены в постреанимационное отделение, если оно оснащено оборудованием для продолжения мониторирования пульсоксиметрии, а также имеет специально обученный персонал. Кроме того, могут быть переведены больные с аритмиями, не сопровождающимися нарушением гемодинамики (фибрилляция предсердий — ФП с хорошим контролем ЧСС, пароксизмы желудочковой тахикардии — ЖТ длительностью до 30 с), если в отделении есть возможность для мониторирования ЭКГ, проведения дефибрилляции (IIа, С).
2. Общие принципы ведения больных в ранние сроки ИМ
2.1. Двигательный режим
Пациенты без признаков ишемии, симптомов СН и тяжелых аритмий не должны находиться на постельном режиме более 12-24 ч (III, С).
2.2. Диета
Пациенты с ИМ должны находиться на антиатерогенной диете с уменьшенным потреблением жиров и холестерина (ХС) и с увеличенным содержанием омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, которая по калорийности должна соответствовать энергетическим потребностям. Потребление насыщенных жиров должно составлять менее 7% от общей калорийности, а ХС — менее 200 мг (I, С). Особенно это касается пациентов с сахарным диабетом (СД) (I, В). Пациенты с признаками СН или артериальной гипертензии (АГ) должны ограничить потребление соли (I, В).
2.3. Информирование больных
Пациентов с ИМ нужно ознакомить с важностью максимального соблюдения режима и приверженности к лечению, начатому в стационаре. Следует объяснить необходимость в дальнейших плановых визитах к врачу согласно кардиологической реабилитационной программе (I, С).
2.4. Устранение тревоги и депрессии
Желательно пользоваться успокоительными препаратами в целях облегчения беспокойства и тревоги, связанных с госпитализацией в стационар (IIа, С).
3. Медикаментозная терапия
3.1. b-адреноблокаторы
Пациенты, получающие b-адреноблокаторы в первые 24 ч ИМ без побочных эффектов, должны продолжить их прием в течение всего периода ранней реконвалесценции. Пациентам, которые не получали b-адреноблокаторы в первые 24 ч ИМ, при отсутствии противопоказаний необходимо их назначить (I, А); в случаях если это было связано с противопоказаниями на тот момент, необходимо пересмотреть возможность их назначения (I, С).
3.2. Нитроглицерин
Внутривенное введение нитроглицерина показано в первые 48 ч ИМ в целях устранения продолжающейся ишемии, признаков СН или АГ. Решение о назначении нитроглицерина и подбор его дозы не должны сопровождаться отменой препаратов, достоверно снижающих смертность у данной категории пациентов (b?адреноблокаторы, ингибиторы АПФ) (I, В).
Использование внутривенных, накожных и пероральных форм нитратов спустя 48 ч от ИМ целесообразно при наличии признаков ишемии или сохранении СН, если это не мешает применению b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ (I, В). Продолжение терапии нитратами спустя 24-48 ч в отсутствие ангинозной боли и СН может быть полезным, хотя их эффективность, по-видимому, невелика и в настоящее время убедительно не доказана (IIb, В).
Нитраты не должны назначать пациентам с систолическим АД менее 90 мм рт.ст. или при снижении на 30 мм рт.ст. и более от исходного уровня, при выраженной брадикардии (менее 50 уд./мин), тахикардии более 100 уд./мин и при ИМ правого желудочка (ПЖ) (III, С).
3.3. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Всем пациентам с ИМ при отсутствии противопоказаний должны быть назначены ингибиторы АПФ на длительное время (I, А). При непереносимости ингибиторов АПФ показаны блокаторы рецепторов ангиотензина II в случаях клинических или рентгенологических признаков СП или фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 40%. В этих случаях доказана эффективность валсартана и кандесартана (I, В).
Длительное назначение антагонистов альдостерона показано больным ИМ, которые получают ингибиторы АПФ в терапевтических дозах, имеют симптомы СН, ФВ менее 40% или СД, в случае отсутствия существенной почечной недостаточности (уровень креатинина < 221 мкмоль/л у мужчин и < 176,8 мкмоль/л у женщин) или гиперкалиемии ( > 5,0 ммоль/л) (I, А).
3.4. Антитромбоцитарные средства
При отсутствии противопоказаний аспирин должен быть назначен в дозе 162-325 мг в первые сутки ИМ с последующим приемом в дозе 75-162 мг неопределенно долгое время (I, А). При гиперчувствительности к аспирину или его непереносимости из-за серьезной проблемы с желудочно-кишечным трактом необходимо назначить тиенопиридины (предпочтительней клопидогрель) (I, С). При планировании аортокоронарного шунтирования (АКШ) по возможности клопидогрель должен быть отменен за 5-7 сут. до операции (I, В). Пациентам, которым проведена коронарография и планируется ЧКB, необходимо назначить клопидогрель, прием которого следует продолжать в течение не менее 1 мес. после установления металлического стента без покрытия и в течение нескольких месяцев после имплантации элютинг-стента (3 мес. при использовании стента с сиролимусом и 6 мес. — с паклитакселом). У пациентов без высокого риска кровотечения продолжительность терапии клопидогрелем достигает 12 мес. (I, В).
3.5. Антитромботические препараты
Пациентам с ИМ с высоким риском системных эмболий (обширный передний ИМ, ФП, эмболии — в анамнезе, наличие тромба в полости ЛЖ, кардиогенный шок) показано внутривенное введение нефракционированного гепарина (НФГ) (60 ЕД/кг болюсом, но не более 4000 ЕД) с последующей инфузией 12 ЕД/ (кг х ч) (но не более 1000 ЕД/час) или назначение низкомолекулярного гепарина (НМГ) (I, С). Желательно, чтобы пациенты с ИМ, которым не была проведена реперфузионная терапия, при отсутствии противопоказаний получали внутривенно или подкожно НФГ или подкожно НМГ в течение не менее 48 ч. Пациентам, которые длительно находятся на постельном режиме или с минимальной двигательной активностью, желательно продолжить лечение до выписки (IIа, С).
2006/st37/Untitled-1.gif)
Профилактика тромбоза глубоких вен путем подкожного введения НМГ или с помощью НФГ 7500-12000 ЕД дважды в сутки до момента выписки может быть полезной, но эффективность такого подхода в современных условиях рутинного использования аспирина и ранней активизации больных убедительно не доказана (IIb, С).
3.6. Кислород
Терапию кислородом следует продолжать более 6 ч в случае, если SaО2 менее 90% или есть явные признаки застойных явлений в легких (I, С).
4. Оценка распространенности зоны некроза
Всем пациентам должна проводиться ЭКГ в динамике через 24 ч и при выписке из стационара для оценки эффективности реперфузии и/или распространенности зоны ИМ (I, В). Наиболее приемлемым методом количественной оценки величины ИМ является серийное определение сывороточного содержания креатинфосфокиназы (КФК) и ее изофермента MB. Исчерпывающую информацию относительно размеров ИМ можно получить при радиоизотопном исследовании с технецием, и особенно при магнитно-резонансной томографии, которая позволяет более точно оценить распространенность зоны ИМ вширь и вглубь. Пока, однако, этот метод не рекомендуется для клинической практики, так как необходимы дальнейшие сравнительные исследования с другими методами оценки величины ИМ. Глобальную и региональную функцию ЛЖ можно оценить при помощи ЭхоКГ-исследования.
5. Нарушения гемодинамики
5.1. Оценка состояния гемодинамики (рис. 1)
Мониторирование давления в легочной артерии при помощи катетера проводят в следующих случаях: а) при прогрессирующей артериальной гипотензии в отсутствие эффекта от инфузионной терапии или при наличии противопоказаний к ней; б) при подозрении на механические осложнения ИМ — разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) или папиллярной мышцы, разрыв свободной стенки с перикардиальной тампонадой) — при невозможности выполнения ЭхоКГ (I, С). Оно может быть полезным также в случаях кардиогенного шока, тяжелой или прогрессирующей СН с застойными явлениями в легких, признаках стойкой гипоперфузии при отсутствии гипотензии или застойных явлений в легких, при терапии вазопрессорными и инотропными препаратами (ІІа, С). Мониторинг давления в периферической артерии прямым методом следует проводить в следующих ситуациях: а) при тяжелой артериальной гипотензии (систолическое АД менее 80 мм рт.ст.); б) пациентам, получающим вазопрессорные / инотропные агенты; в) при кардиогенном шоке (I, С), а также может быть полезным у больных, которым проводят внутривенное введение натрия нитропруссида или других мощных вазодилататоров (IIа, С).
5.2. Артериальная гипотензия
Пациентам без клинических признаков объемной перегрузки необходимо быстрое восполнение объема путем внутривенной инфузии растворов. При нарушениях ритма и проводимости (как причины гипотензии) необходимо их устранить. При отсутствии эффекта от восполнения объема рекомендуется использовать вазопрессорные вещества (I, С). При неэффективности указанных мероприятий рекомендовано проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) (I, В). Для диагностики различных механических осложнений следует проводить ЭхоКГ (I, С).
5.3. Синдром малого сердечного выброса
Состояние гипоперфузии при нормальном АД может предшествовать развитию явных клинических признаков кардиогенного шока и проявляться похолоданием конечностей, цианозом, олигурией. В связи с высокой летальностью таким пациентам должно быть назначено лечение, как при кардиогенном шоке. Лечение часто начинают с инфузии добутамина, используют ВАБК для повышения перфузионного давления в коронарных артериях в случаях артериальной гипотензии, механическую реперфузию путем ЧКB или АКШ, хирургическую коррекцию структурных нарушений (I, В). Если позволяет АД, добавляют препараты, снижающие постнагрузку, для уменьшения работы сердца и застоя в легких. Таким пациентам противопоказаны b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (III, В).
5.4. Застой в легких
Пациентам с застойными явлениями в легких показана оксигенотерапия в целях достижения уровня SaО2 в артериальной крови больше 90% и введение морфина сульфата (I, С). Если АД выше 100 мм рт.ст. или не ниже 30 мм рт.ст. от исходного уровня, показано назначение ингибиторов АПФ, преимущественно короткодействующих, начиная с минимальной дозы (например, каптоприл по 1-6,25 мг). В случае низкого АД для поддержания адекватной перфузии рекомендуется назначение инотропных или вазопрессорных препаратов, при их неэффективности — ВАБК (I, А). Нитраты используют только в случае, если АД выше 100 мм рт.ст. или не ниже 30 мм рт.ст. от исходного уровня. При наличии признаков перегрузки объемом рекомендуются диуретики (низкие и средние дозы фуросемида, торасемида или буметанида) (I, С). При сохранении признаков СН следует осторожно начать терапию низкими дозами b-адреноблокаторов в целях вторичной профилактики с последующим титрованием в амбулаторных условиях (I, В). Пациентам с симптоматичной СН и/или ФВ £ 40%, которые получают терапевтические дозы ингибиторов АПФ, или при СД рекомендуют длительную терапию блокаторами альдостерона, если нет почечной недостаточности (креатинин £ 221 мкмоль/л у мужчин и £ 176,8 мкмоль/л у женщин) или гиперкалиемии ( > 5,0 ммоль/л) (I, А). ЭхоКГ-исследование необходимо проводить всем пациентам для оценки функции ЛЖ и ПЖ и исключения механических осложнений (I, С).
Пациентам с рефрактерным отеком легких может быть полезно проведение ВАБК (IIb, С). Пациентам с остро возникшей СН (венозный застой в легких или признаки синдрома малого выброса) b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов противопоказаны (III, В).
5.5. Кардиогенный шок
Пациентам с кардиогенным шоком рекомендуют мониторирование АД прямым методом (I, С) и проведение ВАБК, что позволяет стабилизировать их состояние для неотложного проведения коронарографии и реваскуляризации (I, В). Раннюю реваскуляризацию путем ЧKB или АКШ рекомендуют пациентам моложе 75 лет, если кардиогенный шок развился в течение 36 ч от возникновения ИМ и если реваскуляризация может быть выполнена в течение 18 ч от возникновения кардиогенного шока при отсутствии противопоказаний к инвазивному вмешательству (I, А). Пациентам старше 75 лет данная стратегия целесообразна при исходно удовлетворительном функциональном состоянии и согласии на проведение процедуры (IIb, В). При невозможности выполнить инвазивное вмешательство рекомендуется тромболитическая терапия (ТТ) (I, В). Для ранней диагностики механических осложнений рекомендовано проведение ЭхоКГ (I, С). У такой категории пациентов целесообразно мониторирование давления в легочной артерии (IIb, С).
5.6. Инфаркт правого желудочка
Пациентам с ИМ нижней локализации необходима регистрация ЭКГ в правом прекардиальном отведении V4R для определения элевации сегмента ST и проведение ЭхоКГ-исследования ПЖ (I, В). Принципы лечения таких больных с ишемической дисфункцией включают: как можно более раннюю реперфузию, ликвидацию АВ блокад и брадикардии, поддержание оптимального венозного давления путем инфузии жидкости, уменьшение постнагрузки ПЖ путем терапии, направленной на коррекцию сопутствующей дисфункции ЛЖ. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии и сохранении нарушении гемодинамики показана инотропная поддержка (I, С). При клинически значимой дисфункции ПЖ целесообразно отложить проведение АКШ на 4 нед. ввиду возможности восстановления сократимости миокарда на фоне медикаментозной терапии (IIа, С).
5.7. Другие причины СН
Появление сердечного шума во время физикального обследования пациента может быть связано с разрывом МЖП или острой митральной регургитацией (МР). Диагноз уточняют путем трансторакального или чреспищеводного ЭхоКГ-исследования.
После стабилизации состояния с помощью ВАБК и инотропной поддержки пациенты с острым отрывом папиллярной мышцы, разрывом МЖП или разрывом свободной стенки должны быть подвергнуты срочному хирургическому вмешательству при отсутствии противопоказаний. Одновременно целесообразно выполнить АКШ (I, В).
Пациентам с аневризмой ЛЖ в сочетании со ЖТ и/или СН при отсутствии эффекта от медикаментозного и катетерного лечения целесообразно проведение аневризмэктомии и АКШ (IIа, В).
Показания к ВАБК:
— артериальная гипотензия (АД систолическое менее 100 мм рт.ст. или снижение более чем на 30 мм рт.ст. от исходного уровня) при отсутствии эффекта от других вмешательств (I, В);
— кардиогенный шок и синдром малого сердечного выброса, не поддающиеся медикаментозному лечению (I, В);
— рецидивирующая ишемия с признаками гемодинамической нестабильности, низкой ФВ или массивным поражением миокарда (I, С);
— рефрактерная полиморфная ЖТ в целях уменьшения миокардиальной ишемии (IIа, В);
— рефрактерный отек легких (IIb, С).
6. Аритмии
6.1. Желудочковые аритмии
6.1.1 .Фибрилляция желудочков (ФЖ)
При ФЖ и ЖТ с артериальной гипертензией необходимо проводить несинхронизированную электрическую кардиоверсию разрядом 200 Дж, при неэффективности предпринять вторую попытку разрядом 200-300 Дж и третью — 360 Дж (I, В). При рефрактерной к электроимпульсной терапии ФЖ целесообразно внутривенное болюсное введение амиодарона в дозе 300 мг или 5 мг/кг, после чего следует повторить электрическую дефибрилляцию (IIа, В). Необходима коррекция содержания электролитов в крови (калий > 4,0 ммоль/л; магний > 2,0 мг/дл) и кислотно-основного состояния для предупреждения повторных эпизодов ФЖ (IIа, С).
Для лечения ЖТ и ФЖ, рефрактерной к электрической кардиоверсии, можно попытаться вводить прокаинамид внутривенно (IIb, С).
Профилактическое назначение антиаритмических препаратов при проведении ТТ не рекомендуется (III, В).
6.1.2. Желудочковая тахикардия
В случае стойкой (более 30 с или сопровождающейся гемодинамическим коллапсом) полиморфной ЖТ необходимо использовать несинхронизированную кардиоверсию с начальной энергией 200 Дж, в случае неэффективности — повторно 200-300 Дж, в дальнейшем — 360 Дж (I, В). Для лечения эпизодов стойкой мономорфной ЖТ, сопровождающейся стенокардией, застоем в легких или артериальной гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.), используют синхронизированную кардиоверсию разрядом 100 Дж. Увеличение энергии разряда используют в случае безуспешности первой попытки. При стойкой неосложненной мономорфной ЖТ рекомендуют назначать амиодарон в дозе по 150 мг в течение 10 мин (или 5 мг/кг), при необходимости — повторно по 150 мг каждые 10-15 мин или внутривенно капельно вводить амиодарон в дозе 360 мг в течение 6 ч (1 мг/мин), затем 540 мг в течение следующих 18 ч (0,5 мг/мин). Общая доза не должна превышать 2,2 г за 24 ч. При неэффективности медикаментозной терапии используют синхронизированную кардиоверсию, начиная с 50 Дж (кратковременная анестезия обязательна) (I, В). Может быть успешным также внутривенное введение новокаинамида (IIb, С).
Для лечения рефрактерной полиморфной ЖТ целесообразно уменьшить миокардиальную ишемию и адренергическую стимуляцию путем назначения b-адреноблокаторов, ВАБК и, возможно, ЧКВ/АКШ (IIа, В). Кроме того, необходимо нормализовать сывороточное содержание калия (> 4,0 ммоль/л) и магния (> 2 мг/дл), а в случаях брадикардии или удлинения интервала QT решить вопрос о временной кардиостимуляции (IIа, С).
Рутинное использование антиаритмических препаратов (лидокаин) при желудочковой экстрасистолии и нестойкой ЖТ, а также после ТТ с профилактической целью не показано (III, В).
6.1.3 .Желудочковая экстрасистолия
Единичная и групповая желудочковая экстрасистолия и нестойкая ЖТ не требуют лечения, если они сопровождаются нарушением гемодинамики (III, А).
Антиаритмические препараты не показаны при ускоренном идиовентрикулярном ритме и ритме атриовентрикулярного соединения (III, С).
6.2. Суправентрикулярные аритмии / фибрилляция предсердий
При устойчивой форме ФП или трепетании предсердий (ТП) и наличии признаков ишемии или нестабильной гемодинамики рекомендуют: синхронизированную кардиоверсию разрядом с начальной энергией 200 Дж при ФП и 50 Дж при ТП (желательна кратковременная анестезия или премедикация). Если нет эффекта, или ФП, или ТП возникают вновь после восстановления синусового ритма, рекомендуют использовать внутривенно амиодарон или дигоксин у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ и СН для контроля за частотой желудочкового ритма (I, С). При стабильной гемодинамике и ишемии у больных со стойкой ФП или ТП нужно использовать b-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний), внутривенно — дилтиазем или верапамил, синхронизированную кардиоверсию с начальной энергией 200 Дж при ФП и 50 Дж при ТП с предварительной премедикацией. В случае стойких ФП или ТП при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков ишемии показаны контроль частоты ритма и антикоагулянтная терапия (I, С).
При пароксизме суправентрикулярной тахикардии, обусловленной ри-энтри, необходимо использовать следующие методы лечения в такой последовательности: массаж каротидного синуса; внутривенное введение аденозина (6 мг болюсно, при неэффективности — по 12 мг внутривенно через 1-2 мин, при необходимости — повторно 12 мг); внутривенное введение b-адреноблокатора метопролола (2,5-5 мг каждые 2-5 мин до суммарной дозы 15 мг за 10-15 мин) или атенолола (2,5-5,0 мг в течение 2 мин до суммарной дозы 10 мг за 10-15 мин); внутривенное назначение дилтиазема (20 мг или 0,25 мг/кг в течение 2 мин с последующей инфузией 10 мг/час); внутривенно — дигоксин (по 8-15 мкг/кг или 0,6-1,0 мг для пациента с массой тела 70 кг) (I, С).
Лечение суправентрикулярных экстрасистол не рекомендуется (III, С).
6.3. Брадиаритмии
При асистолии желудочков показаны срочные реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца, введение атропина, вазопрессина, адреналина и временную электрокардиостимуляцию (ЭКС) (I, В).
Показания к постановке постоянного ЭКС:
— стойкая АВ-блокада II степени с билатеральной блокадой ножек пучка Гиса или III степень АВ-блокады (I, В);
— транзиторная инфранодальная АВ-блокада II или III степени в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса (для более точного определения уровня блокады может быть выполнено электрофизиологическое исследование) (I, В);
— стойкая симптоматичная АВ-блокада II или III степени (I, С);
— стойкая АВ-блокада II или III степени на уровне АВ узла (IIb, В).
Постановка постоянного ЭКС не рекомендуется в случае преходящей АВ-блокады без нарушений внутрижелудочковой проводимости или в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, при постоянной АВ-блокаде I степени в сочетании с нарушением внутрижелудочковой проводимости неясной давности (III, В).
Дисфункция синусового узла
Для лечения симптоматичной синусовой брадикардии, пауз более 3 с или синусовой брадикардии с ЧСС менее 40 уд./мин, которая ассоциируется с гипотензией или признаками гемодинамических нарушений, необходимо внутривенно вводить атропин болюсом в дозе 0,6-1,0 мг. Если брадикардия постоянная и максимальные дозы атропина (2 мг) неэффективны, необходимо использовать временную ЭКС (предпочтительнее предсердную) (I, С).
У всех пациентов с ИМ, которым показана постановка постоянного ЭКС, необходимо оценить наличие показаний для имплантации КД (I, С).
При необходимости в постоянной ЭКС желательно установить постоянный двухкамерный ЭКС. Больным с постоянной формой ФП или ТП имплантируют однокамерный желудочковый ЭКС (IIa, C).
7. Возобновление болевого синдрома после ИМ
7.1. Перикардит
Для лечения перикардита после ИМ рекомендуют назначать аспирин. При необходимости дозы могут достигать 650 мг каждые 4-6 ч (I, В). При появлении или увеличении количества жидкости в перикарде необходимо немедленно отменить антикоагулянты (I, С). В случаях рецидивирования перикардита после ИМ и недостаточного эффекта от аспирина целесообразно использовать колхицин по 0,6 мг внутрь каждые 12 ч (IIа, В) или ацетаминофен по 500 мг каждые 6 ч (IIа, С). Нестероидные противовоспалительные препараты можно использовать для облегчения болевого синдрома, но непродолжительное время, так как они влияют на функцию тромбоцитов, способствуют истончению и выбуханию зоны инфаркта (т.н. «экспансии» его зоны) (IIЬ, В). Глюкокортикостероиды можно использовать только в случае безуспешной предыдущей терапии. Хотя они эффективно снимают боль, их применение ассоциируется с увеличением риска истончения зоны инфаркта и разрыва миокарда (IIb, С). Ибупрофен не рекомендовано использовать для обезболивания, так как он блокирует антитромбоцитарный эффект аспирина и может стать причиной истончения и выбухания инфаркта («экспансии») (III, В).
7.2. Ранняя постинфарктная стенокардия и рецидив ИМ
Таким пациентам с ранней постинфарктной стенокардией после реперфузии необходимо усилить антиангинальную терапию нитратами и b-адреноблокаторами. Необходимо начать внутривенную антикоагулянтную терапию (I, B). Пациенты с признаками нестабильной гемодинамики, дисфункцией ЛЖ или обширной зоной ишемии миокарда должны быть срочно направлены на катетеризацию сердца с последующей реваскуляризацией (I, С). Следует оценить целесообразность ВАБК.
Пациентам с повторной элевацией сегмента ST целесообразно проведение повторной ТТ при невозможности быстрого выполнения реваскуляризации путем ЧKB или АКШ (идеально в течение 60 мин от возобновления боли) (IIа, С). Если за 5 сут. и более до этого в связи с ИМ вводили фибринонеспецифические тромболитические препараты, стрептокиназу не используют (III, С).
8. Другие осложнения
8.1. Ишемический инсульт (ИИ)
У пациентов с ИМ желательно оценить риск развития ИИ (IIа, А). Таким пациентам при наличии сердечного источника для тромбоэмболии (персистирущей ФП, тромба в ЛЖ или акинетичного сегмента) в дополнение к аспирину должен быть назначен варфарин (МНО 2,0-3,0) (I, А). Продолжительность терапии варфарином зависит от клинических обстоятельств (не менее 3 мес. для пациентов с тромбом в полости ЛЖ или акинезией его сегмента и неопределенно долго в случае персистирующей ФП). До достижения адекватной антикоагуляции с помощью варфарина назначают НМГ или НФГ (I, В).
Необходимо рассматривать вопрос об ангиопластике или стентировании внутренней сонной артерии не ранее чем через 4-6 нед. от ИИ при наличии ее стеноза более 50% (IIb, С).
8.2. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
При возникновении этих осложнений пациентам после ИМ необходимо назначать полные терапевтические дозы НМГ не менее 5 сут., до достижения адекватной антикоагуляции варфарином (MHO 2,0-3,0) (I, А). Пациенты с признаками СН после ИМ, у которых в течение длительного времени ограничена физическая активность или имеются другие факторы риска развития тромбоза глубоких вен, в целях профилактики должны получать низкие дозы гепарина, предпочтительнее НМГ (I, А).
Список литературы
1. Circulation. — 2004. — Vol. 110. — P. 1-49.
2. Е.Н. Амосова. Cepцe i судини. — 2005. — №4. — С. 15-28.