Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006
Вернуться к номеру
Первый опыт догоспитального тромболизиса
Авторы: В.Й. ЦЕЛУЙКО, Е.Л. СИРОТНИКОВ, А.И. ЛЫСКА, г. Харьков
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
По данным справочника «Состояние здоровья населения Украины», сердечно-сосудистые заболевания уносят жизнь 52 человек в час. Главная причина смертности — ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности острый инфаркт миокарда (ОИМ), который требует неотложного проведения интенсивной терапии. Летальность при ОИМ в лечебных учреждениях Украины намного выше, чем в зарубежных клиниках, и составляет 15-18% на протяжении последних 5 лет.
ОИМ — главная причина смерти в экономически развитых странах, которая стимулирует научную и медицинскую общественность заняться поиском новых, более эффективных форм и методов оказания неотложной помощи и лечения больных с данной патологией. Так, создание дефибриллятора и организация палат интенсивного наблюдения позволили снизить летальность с 50 до 25%, применение b-адреноблокаторов — до 20%, внедрение тромболитической терапии (ТЛТ) — до 12-14%. В ведущих клиниках мира этот показатель составляет, по данным разных авторов, 5-9%. Метод ТЛТ при ОИМ используется уже пятое десятилетие. Доказана возможность дальнейшего снижения летальности от ОИМ, поэтому создаются новые тромболитические препараты.
В клинической практике впервые тромболитические препараты были применены в 1949 году, а спустя 10 лет С. Шери, А. Флетчер и Н. Алкерсиг доложили об успешном применении стрептокиназы (СК) у больных с ОИМ. В 1976 году Е.И. Чазов ввел внутрикоронарно тромболитик больному с ОИМ. Однако общее признание необходимости проведения ТЛТ при ОИМ произошло лишь после 1989 года, когда было достоверно доказано, что в основе этого заболевания в 80-95% случаев лежит коронарный тромбоз.
Основные факторы, определяющие конечный размер ОИМ, — время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Растворение окклюзирующего тромба в коронарной артерии происходит по принципу фенестрации, то есть образования окончатых ходов в окклюзирующем тромбе под влиянием тромболитических препаратов.
Эффективность ТЛТ при ОИМ обусловлена ранним восстановлением проходимости инфарктобусловившей коронарной артерии (ИОКА). Это так называемая гипотеза открытой артерии. Результаты наиболее важных многоцентровых международных исследований эффективности ТЛТ получили самое широкое распространение в практике лечения ОИМ в США и Западной Европе, сегодня в этих странах ТЛТ — основной метод лечения ОИМ. Он с успехом применяется у 60-80% больных, что позволяет существенно изменить как ближайший, так и отдаленный прогноз заболевания.
Тромболитическая терапия оказалась способной последовательно уменьшить краткосрочную и долгосрочную смертность среди пациентов с острым или развивающимся инфарктом миокарда приблизительно на 20-25% по сравнению с другими консервативными методами лечения, а также стала стандартом терапии пациентов, страдающих ОИМ. Очень существенно значение времени в раннем ведении ОИМ, и несмотря на то, что тромболитическая терапия улучшает исход в течение 12 часов после начала болей, она наиболее эффективна в течение первых 1-2 часов. В течение этого «золотого часа» большинство повреждений миокарда являются обратимыми, но быстро уменьшается доля миокарда, которую можно спасти. Реперфузионная терапия должна быть начата как можно раньше для предотвращения некроза, защиты желудочковой функции и уменьшения заболеваемости и смертности. Поэтому рекомендованный руководством Европейского общества кардиологов по ведению больных с ОИМ интервал между началом симптоматики и проведением тромболитической терапии составляет не более 90 минут. Однако эта цель труднодостижима, поэтому большое внимание сосредоточено на сокращении времени до начала лечения за счет просвещения пациентов и оптимизации управления службой скорой медицинской помощи. Известно, что наиболее удачными стратегиями по сокращению времени до лечения являются те, которые направлены на улучшение догоспитального этапа ведения пациента с ОИМ. Ведущая роль в диагностике ОИМ и раннем проведении тромболизиса в сочетании с назначением других необходимых методов лечения, включая обезболивание и сочетанную реперфузионную терапию антикоагулянтами на основе аспирина и гепарина, принадлежит скорой помощи. Впервые в мире отсутствие летальности при остром инфаркте миокарда было зафиксировано многоцентровым европейским исследованием CRUSARDE при проведении догоспитального тромболизиса в интервале 0-3,5 часа от момента развития инфаркта. Годовая выживаемость у этих же больных составила 99%.
В 2001 году в г. Харькове по решению горисполкома был организован Харьковский городской центр тромболитической терапии (ХГЦТТ) и принята программа по оказанию помощи больным с ОИМ и острым ишемическим инсультом. Внедряя в жизнь эту программу, ХГЦТТ все эти годы бесплатно предоставлял больным тромболитические препараты и проводил лечение ОИМ по «золотому стандарту» ВОЗ.
В 2004 году с выходом на рынок Украины фармацевтического препарата Mетализе для жителей нашей страны представилась возможность получения нового «золотого стандарта» лечения ОИМ. В качестве примера внедрения в жизнь нового стандарта в лечении ОИМ приводим историю болезни К., 55 лет, которому впервые в Украине была проведена тромболитическая терапия препаратом Mетализе на догоспитальном этапе.
17 августа 2004 г. на СМП поступил вызов от больного К. Больной жаловался на интенсивные давящие боли за грудиной, в области сердца, холодный липкий пот. Около 2 часов ночи проснулся от дискомфорта за грудиной. В 7.30 развился интенсивный приступ болей. Осмотрен линейной бригадой в 9 ч 40 мин, заподозрен острый инфаркт миокарда, и вызвана кардиологическая бригада. На зарегистрированной ЭКГ через 2 ч 40 мин от начала болевого синдрома отмечались четкие данные в пользу ишемической фазы распространенного переднего инфаркта миокарда (подъем сегмента ST на 5-6 мм в отведениях c V1 по V6). АД 160/90 мм рт.ст., ЧСС 100 уд./мин.
Учитывая прямые показания и отсутствие противопоказаний, было принято решение о проведении тромболизиса препаратом Метализе на дому, подписано информированное согласие больного. Согласно рекомендациям Европейского и Украинского обществ кардиологов, перед тромболизисом больной получил аспирин 300 мг и гепарин 4000 ЕД. До начала тромболизиса был проведен комплекс мероприятий, направленных на обеспечение возможности оказания помощи в случае развития осложнений, связанных с реперфузией. Катетеризирована периферическая вена, обеспечен мониторный контроль ЭКГ, приведен в готовность дефибриллятор. Тромболизис был проведен на дому через 3 ч 25 мин от начала симптомов заболевания, и под мониторным контролем сердечного ритма больной был транспортирован в ГКБ №8. Во время транспортировки реперфузионные аритмии не регистрировались, кровотечений из мест инъекций не было. Через 20 минут после тромболизиса больной был доставлен в отделение интенсивной терапии ГКБ №8. При поступлении: состояние средней тяжести, в сознании, адекватен, предъявлял жалобы на неинтенсивные загрудинные боли давящего характера. АД 140/100 мм рт.ст, ЧСС — 86 уд./мин. На ЭКГ в АVL T(-), Q в V1-V3, в V4 qrS c T(-), в V5 T(-). Поставлен предварительный диагноз: ИБС. Острый (17.08.04) повторный (?) Q-позитивный передне-перегородочный инфаркт миокарда с вовлечением верхушки и высоких отделов боковой стенки (Q-). Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. СН I ст. Назначена плановая терапия: аспекард 100 мг 1 раз, cимвастатин 20 мг 1 раз, метапролол 12,5 мг 2 раза, эналаприл 5 мг 2 раза, клексан 80 мг 2 раза — на 5 дней.
Состояние больного оставалось стабильным, отличалось гладким течением без осложнений, болевой синдром не рецидивировал, наблюдалась достаточно быстрая положительная динамика ЭКГ, снижение КФК до нормы. За время нахождения в инфарктном отделении получал плановую терапию, был активизирован до III двигательного режима (ходит до 800 м, самообслуживание). На ЭКГ положительная динамика: QS с глубоким Т(-) в V1-V3, qrS с Т(-) в V4, Т(-) в AVL и V5. В крови умеренная гиперхолестеринемия, ПИ — 68%, КФК — в пределах нормы. На эхокардиоскопии через 14 дней от начала заболевания: полости сердца не расширены, сократимость передней стенки, перегородки, боковой и задней стенки в пределах нормы, дискинезия (аневризма) верхушки. ФВ — 48%. 06.09.04 больной в удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение районного кардиолога.
Выводы
1. Своевременное проведение тромболизиса препаратом Метализе на догоспитальном этапе позволило значительно ограничить зону инфаркта и избежать фатальных осложнений острого периода инфаркта миокарда, ускорить репаративные процессы в пораженных зонах и сохранить достаточно высокую сократимость миокарда с фракцией выброса 48%.
2. Осложнений тромболизиса на догоспитальном этапе в виде нарушений ритма, гемодинамики, кровотечений не отмечалось.
3. Тромболизис на догоспитальном этапе позволяет значительно сократить время от начала заболевания до начала этиотропной терапии, что способствует улучшению результатов лечения острого инфаркта миокарда.