Газета «Новости медицины и фармации» 11(217) 2007

На 51-й сессии ВОЗ было констатировано, что депрессивные расстройства уже выходят на первое место среди причин потери трудоспособности деятельной части населения экономически развитых стран. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году депрессии выйдут также на первое место по частоте распространения среди всех патологических состояний, опережая по распространенности сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Депрессивные расстройства нередко характеризуют как эпидемию, охватившую за последние десятилетия экономически развитые страны мира, причем проведение эпидемиологических исследований позволило установить, что женщины страдают депрессиями в среднем в 2 раза чаще, чем мужчины той же возрастной группы [4].

При проведении специальных выборочных исследований было установлено, что более половины лиц, страдающих депрессиями различного генеза, вообще не обращаются за медицинской помощью, что особенно характерно для мужчин, которые предпочитают снимать проявления депрессии алкоголем, а в последнее время — и наркотическими веществами. В результате растет алкоголизация населения, а среди молодежи — также число наркоманов, причем в основе этих важных социальных и медицинских проблем современности, в их генезе и происхождении нередко лежат нелеченные депрессивные расстройства [9, 11].

По современным данным, не менее 60 % больных, обращающихся в поликлинические учреждения к терапевту и врачу общей практики (семейному врачу), имеют депрессивные расстройства различной степени выраженности. Однако в конечном результате не более чем 5 % всех пациентов с явными признаками депрессии попадают в дальнейшем на лечение к специалисту-психоневрологу, тогда как 95 % больных с депрессивной симптоматикой долго и безуспешно лечатся по поводу соматических заболеваний, которые лишь создают фон для депрессии, но ни в коем случае не составляют ее суть [11]. Следует подчеркнуть, что отсутствие целенаправленного лечения депрессий у таких больных приводит к дальнейшему усугублению депрессивных расстройств, в то время как эффект алкоголя и наркотиков лишь кратковременный и неполный, а самое главное, требует постоянного повышения доз этих средств, в результате чего и развивается алкогольная либо наркотическая зависимость [4].

Существуют данные, что пациент, страдающий депрессией, имеет в 35 раз больше шансов покончить жизнь самоубийством по сравнению с лицами, не подверженными депрессии. Согласно обобщенным материалам, от 45 до 60 % всех самоубийств в мире совершают именно больные депрессией; при этом 56–60 % лиц, страдающих депрессивными расстройствами, предпринимают в течение жизни хотя бы одну попытку к совершению суицида, а 15 % больных депрессиями таки кончают жизнь самоубийством. Исходя ихзэтих данных, экспертами ВОЗ прогнозируется, что в XXI веке именно депрессия станет основной причиной самоубийств и в этом плане будет негативно влиять на социально-экономические показатели не только развитых, но и развивающихся стран [9, 10].

За последние десятилетия выявлена четкая тенденция к снижению среднего возраста больных депрессиями. Еще сравнительно недавно он приходился на возрастную группу 30–40 лет; в настоящее же время депрессии «помолодели» и поражают преимущественно лиц в возрасте 25 лет. При этом только у 2–3 % пациентов депрессия формируется на чисто эндогенном фоне и обусловлена почти исключительно генетическими факторами.

Напротив, у подавляющего большинства больных (97–98 %) развитие депрессий связано с реакцией организма на внешнее стрессорное воздействие и представляет собой, по сути, вариант дистресс-синдрома. При этом депрессии имеют выраженную склонность к рецидивированию при повторном воздействии на человека тех же стрессорных агентов. Установлено, что при наличии в анамнезе эпизода депрессии вероятность его повторного возникновения составляет 45–55 %, при наличии двух эпизодов депрессии развитие последующего (третьего) возможно уже в 70–75 % случаев; при трех предыдущих эпизодах депрессии развитие четвертого отмечают уже не менее чем в 90 % случаев [10].

Современные эпидемиологические исследования показали, что депрессивные расстройства гораздо чаще возникают среди членов семьи тех пациентов, у которых уже имеет место депрессия, причем от 18 до 25 % кровных (генетических) родственников больных проявляют весьма четко выраженную подверженность депрессии, в то время как некровные родственники в тех же условиях заболевают депрессией в 3 раза реже. Установлено также, что при наличии депрессивного расстройства хотя бы у одного из супругов разводы в такой семье возникают в 10 раз чаще, чем в семьях, в которых оба супруга не страдают депрессиями [4, 11].

По существующим оценкам, количество больных депрессиями в России ежегодно увеличивается на 3–5 %, причем сообщается, что, согласно имеющимся выборочным статистическим данным, за последние 15–20 лет до 80 % трудоспособного населения Российской Федерации перенесли один или несколько эпизодов депрессивного состояния различной тяжести [10]. Анализ динамики психических расстройств за последние годы, осуществленный в Украине, позволил установить, что частота депрессий среди трудоспособного населения страны также имеет довольно четко выраженную тенденцию к росту, причем депрессивные расстройства под влиянием современных факторов патоморфоза в настоящий период характеризуются выраженной соматизацией, затяжным течением и значительной резистентностью к проводимому лечению антидепрессантами [4]. В США ежегодно выраженной депрессией, требующей помощи психиатра, страдают 15 млн жителей, причем заболеваемость у более молодых американцев, родившихся после Второй мировой войны, значительно выше, чем у лиц, родившихся до войны, а у молодых американцев до 30 лет — в 2 раза выше, чем у тех, кому за сорок [9].

Соматизация депрессий приводит к тому, что в психиатрических и психоневрологических стационарах (особенно в отделениях для лечения больных неврозами) постоянно возрастает количество больных с депрессивными состояниями, резистентными к лечению классическими антидепрессантами, на фоне сопутствующих соматических заболеваний, которые весьма неблагоприятно влияют на течение и прогноз депрессивных расстройств, пролонгируют сроки лечения и снижают его эффективность, обусловливают формирование затяжных и рецидивирующих депрессивных расстройств [4].

В литературе достаточно полно освещены клинические особенности депрессий у больных кардиологического профиля. При этом сообщается, что выраженная депрессия выявляется у 25–30 % больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда [1]. Гораздо менее изучены особенности депрессии у гастроэнтерологических больных. В этом плане наши многолетние исследования позволили установить, что соматоформные депрессивные расстройства особенно характерны для пациентов с сочетанной соматической патологией, например, при наличии пептической дуоденальной язвы на фоне хронического бескаменного холецистита, множественных пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с циррозом печени. Весьма выраженные и торпидно протекающие депрессивные расстройства характерны для прогрессирующего течения хронического вирусного гепатита С, сочетающегося с часто рецидивирующим хроническим панкреатитом [5].

Для характеристики особенностей патогенеза депрессивных состояний, резистентных к лечению классическими антидепрессантами, на протяжении последних двух десятилетий нами осуществлено детальное изучение особенностей иммунного и метаболического статуса у пациентов с затяжным течением рекуррентных депрессивных расстройств (F33 согласно МКБ-10) и соматоформных депрессивных расстройств (F45) с клинически манифестными астенодепрессивным, депрессивным, тревожно-депрессивным и депрессивно-ипохондрическим синдромами [7]. При этом были выявлены выраженные нарушения как иммунного, так и метаболического гомеостаза, интенсивность которых до известной степени коррелировала с тяжестью депрессивного расстройства при его оценке по шкале депрессии Бека (BDI).

Иммунные нарушения у больных депрессией характеризовались выраженной Т-лимфопенией, дисбалансом субпопуляционного состава Т-лимфоцитов с преимущественным снижением числа циркулирующих Т-хелперов / индукторов (СD4⁺) и иммунорегуляторного индекса СD4 / СD8. При тяжелой депрессии иммунные нарушения были еще более выраженными: у большинства пациентов снижалось также количество Т-супрессоров / киллеров (СD8⁺), но в меньшей степени, чем Т-хелперов; нередко у таких больных отмечалось и уменьшение числа В-лимфоцитов (СD22⁺). Нами установлено, что особенно показательными были значения реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с неспецифическим митогеном (ФГА). В норме показатель РБТЛ с ФГА составляет 65,2 ± 2,6 %; у больных с легкой депрессией по шкале Бека этот показатель составил в среднем 50,8 ± 2,3 %, т.е. был снижен на 14,4 % (Р < 0,05); при умеренной депрессии уровень РБТЛ был снижен до 45,2 ± 2,2 %, т.е. на 20,1 % относительно нормы (Р < 0,01), а при тяжелой депрессии этот показатель составлял 36,8 ± 2,4 %, т.е. был в 1,8 раза ниже нормы (Р < 0,001). Показательно, что при лечении классическими антидепрессантами (амитриптилин, ципрамил, ципролекс и др.) показатель РБТЛ с ФГА не имеет существенной тенденции к повышению, что свидетельствует о сохранении депрессивного состояния Т-клеточного звена иммунитета [5].

Весьма показательным является также снижение у больных депрессиями функциональной активности макрофагально-моноцитарной фагоцитирующей системы (МФС). При изучении фагоцитарной активности моноцитов (ФАМ) у больных депрессиями было установлено, что фагоцитарные показатели, в особенности индекс переваривания (ИП) поглощенных микробов, существенно снижены, причем степень этого снижения коррелирует со степенью выраженности депрессивных расстройств по шкале Бека. Действительно, в норме ИП ФАМ составляет 26,5 ± 0,9 %, при легкой депрессии этот показатель снижен до 19,2 ± 0,8 %, т.е. в 1,4 раза (Р < 0,05), при умеренной депрессии — до 16,3 ± 0,6 %, т.е. в 1,63 раза (Р < 0,01), и при тяжелой депрессии — до 13,2 ± 0,5 %, т.е. в 2 раза относительно нормы (Р < 0,001). Следовательно, у больных с выраженными депрессивными расстройствами существенно угнетены фагоцитарные показатели, в особенности ИП, что свидетельствует о нарушениях фагоцитарных механизмов макрофагального звена иммунного ответа и незавершенности процесса фагоцитоза в целом [5].

Из показателей, характеризующих состояние метаболического гомеостаза, для больных депрессиями наиболее характерны повышение уровня средних молекул (СМ) в крови, накопление в сыворотке и эритроцитах продуктов липопероксидации — промежуточных (диеновых конъюгат — ДК) и конечного (малонового диальдегида — МДА) на фоне снижения активности ферментов системы антиоксидантной защиты (АОЗ) — каталазы (КТ) и супероксиддисмутазы (СОД). Подобное состояние следует расценивать как проявление клинико-биохимического синдрома эндогенной метаболической интоксикации (СМИ), при котором в крови и других биологических жидкостях организма больных накапливаются СМ и другие токсические агенты [5]. Активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне угнетения ферментного звена системы АОЗ способствует нарушению целостности клеточных и внутриклеточных биомембран за счет разрушения их липидного слоя, что еще более нарушает ход нормальных биохимических процессов и усиливает явления метаболической интоксикации.

Нами установлен известный параллелизм между тяжестью депрессивного состояния больного и выраженностью нарушений метаболического гомеостаза. Так, концентрация СМ в крови в норме составляет 0,52 ± 0,02 г/л, при легкой депрессии уровень СМ повышается до 0,94 ± 0,03 г/л, т.е. в среднем в 1,8 раза относительно нормы (Р < 0,01); при умеренной депрессии — до 1,22 ± 0,06 г/л, т.е. в 2,45 раза (Р < 0,001); при тяжелой депрессии — до 1,64 ± 0,07 г/л, т.е. в среднем в 3,15 раза (Р < 0,001). Следовательно, у больных депрессиями имеет место четко выраженный СМИ, что необходимо учитывать при лечении пациентов с депрессивными расстройствами.

Полученные нами данные послужили патогенетической основой для разработки новых подходов к лечению депрессивных расстройств и оптимизации на основе этих подходов общей программы терапии депрессивных состояний. Основной причиной, побудившей нас к изучению данной проблемы, послужило увеличение за последние 10–15 лет удельного веса больных, резистентных к лечению классическими антидепрессантами. Кроме того, психиатрам-клиницистам хорошо известны и побочные эффекты наиболее распространенных и часто назначаемых антидепрессантов — трициклических и четырехциклических производных [8]. К таким побочным эффектам следует прежде всего отнести кардиотоксичность, связанную со способностью антидепрессантов накапливаться в сердечной мышце, где их концентрация нередко оказывается в 80–100 раз более высокой, чем в плазме крови. В результате возникают различные нарушения сердечного ритма в виде синусовой тахикардии, нарушений предсердно-желудочковой проводимости по типу частичной и даже полной атриовентрикулярной блокады, желудочковой экстрасистолии, блокады ножек пучка Гиса. На электрокардиограмме больных, получающих антидепрессанты, нередко отмечаются удлинение интервала PQ, деформация комплекса QRS, пролонгация интервала QT и другие нарушения. Вполне понятно, что это существенно ограничивает возможности применения антидепрессантов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, особенно с инфарктом миокарда и выраженным атеросклеротическим кардиосклерозом, где и так имеют место нарушения проводимости [1]. Но ведь именно у таких больных чаще всего и развиваются депрессивные расстройства!

Для классических антидепрессантов характерны выраженный холинолитический эффект и побочные явления, обусловленные влиянием препаратов на систему гистамина, а также α- и β-адренорецепторы. С выраженным холинолитическим действием трициклических антидепрессантов связано, например, возникновение запоров, затруднение мочеиспускания, а также нарушение зрения из-за расстройств аккомодации. Поэтому у многих больных депрессиями не удается достичь оптимальной терапевтической дозы, поскольку с увеличением дозы принимаемых антидепрессантов выраженность побочных эффектов существенно возрастает. К этому следует добавить отмеченные в литературе случаи летальности больных при введении больших доз антидепрессантов, что связано с незначительным диапазоном между терапевтической и токсической дозой этих препаратов [8]. Однако большинство таких случаев связано с употреблением чрезмерных доз антидепрессантов по ошибке или специально — с суицидальной целью.

При лечении антидепрессантами существует длительный латентный период — до 3–4 недель от момента начала приема препарата до появления ожидаемого тимоаналептического эффекта, что часто раздражает больных, отмечающих, что «препарат им не помогает». К этому следует добавить часто используемый в клинике метод титрации доз, когда антидепрессант назначается с постепенным увеличением дозировки, чтобы избежать выраженных побочных эффектов. Но при этом титрация доз предопределяет еще большую отсроченность появления достаточно выраженного клинического эффекта.

Многие антидепрессанты способны влиять на органоспецифические ферменты печени, вызывая их индукцию или, напротив, ингибировать активность печеночных энзимов. Поэтому у больных соматоформными депрессивными расстройствами, которые возникают на фоне хронической патологии печени — гепатитов и в особенности циррозов печени алкогольной, вирусной или смешанной этиологии, лечение антидепрессантами нередко вызывает обострение воспалительного процесса в печеночной паренхиме, часто сопровождающееся формированием синдрома внутрипеченочного холестаза. У таких больных ухудшаются биохимические показатели, которые характеризуют функциональное состояние печени: повышаются уровень прямого (связанного) билирубина, активность ряда ферментов — щелочной фосфатазы (ЩФ), α-глутамилтранспептидазы (α-ГТП), а также содержание в сыворотке крови холестерина и β-липопротеидов, что в известной степени отражает наличие внутрипеченочного холестаза [4].

Из других последствий длительного приема антидепрессантов следует отметить повышение массы тела, что нередко служит причиной отказа больных (в особенности молодых женщин) от дальнейшего приема этих препаратов.

Согласно современным данным, при целостном подходе к лечению и медицинской реабилитации больного депрессией как длительно протекающим, фактически хроническим заболеванием выделяют 3 основных этапа терапевтических мероприятий: а) купирующая терапия (продолжительность 1–1,5 месяца); б) долечивающая (стабилизирующая) терапия (продолжительность 6–9 месяцев); в) поддерживающая (профилактическая) терапия. При этом клинический опыт показывает, что во избежание развития выраженных осложнений и побочных эффектов лечения необходимо проводить монотерапию депрессий, т.е. назначать только один антидепрессант в дозировке, обладающей собственно антидепрессивным действием. Кроме того, существует вполне обоснованное мнение, что лечение антидепрессантами не следует продолжать более 1 года после достижения полной ремиссии депрессивного эпизода, за исключением тех случаев, когда этому эпизоду предшествовали большие депрессивные приступы или депрессия носит характер часто рецидивирующий [10].

Однако само по себе наличие хронической соматической патологии (например, хронических гепатитов, пептической язвы желудка, сахарного диабета и т.д.) представляет собой угрозу рецидивов депрессивных расстройств, в связи с чем, с одной стороны, целесообразны поиски мягко действующих антидепрессантов, не усугубляющих соматическое состояние больных и имеющих как можно меньше нежелательных побочных эффектов, а с другой стороны, необходимо значительно больше внимания уделять применению средств патогенетической терапии депрессий, направленных на восстановление иммунного и метаболического гомеостаза.

В последние годы мы успешно применяем в лечении депрессивных расстройств различного генеза сертралин, который, как правило, хорошо переносится и не вызывает выраженных побочных эффектов [2]. В связи с отсутствием антихолинергического действия сертралин не вызывает атонии кишечника и запоров, а также задержки мочеиспускания, что делает возможным его применение у пациентов с сопутствующей аденомой простаты [3]. Наряду с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и незначительным количеством побочных эффектов для сертралина характерно купирующее действие при наличии тревожно-депрессивных, астенодепрессивных и депрессивно-ипохондрических состояний, т.е. препарат оказывает сбалансированное действие на все составляющие депрессивного аффекта (тревога, тоска, астения). Это позволяет рекомендовать сертралин для широкого применения как в условиях психоневрологического состояния, так и в амбулаторной практике, в том числе при наличии сопутствующей соматической патологии различного генеза [3].

Однако и при лечении сертралином в большинстве случаев необходимо 3–4 недели приема препарата, чтобы достигнуть четко выраженного клинического эффекта терапии, а полное купирование аффективной симптоматики достигается к концу первого месяца лечения только у 1/3 больных, в среднем же через 2 месяца и даже более. Препарат назначается по 50–100 или 150 мг в сутки в виде однократного приема утром или вечером, независимо от приема пищи. Обычная начальная доза для взрослого — 50 мг в сутки, при необходимости и хорошей переносимости сертралина ее постепенно увеличивают (на 50 мг с интервалом в 1 неделю). В большинстве случаев достаточно назначать 100 мг сертралина, при его хорошей переносимости дозу увеличивают до 150 мг в сутки. Максимальной суточной дозой для взрослых считается 200 мг сертралина [6]. Профилактическая (поддерживающая) терапия сертралином проводится до полугода в суточной дозе 50 мг.

Для повышения эффективности лечения антидепрессантами, в том числе и сертралином, нами предложен комплекс средств патогенетической терапии больных с депрессивными расстройствами, целью применения которого является восстановление иммунного и метаболического гомеостаза.

На первой неделе лечения мы считаем весьма полезным назначение 1,5% соли янтарной кислоты как средства детоксикации и улучшения энергетического метаболизма, который у больных депрессиями существенно снижен. Соль янтарной кислоты обладает выраженным детоксицирующим, антигипоксическим, антиоксидантным, гепато-, нефро- и кардиопротекторным действиями, что обусловлено способностью препарата усиливать аэробный гликолиз, увеличивать внутриклеточный фонд макроэргических соединений — АТФ и креатинфосфата, а также активировать систему АОЗ, снижать выраженность процессов ПОЛ и оказывать мембраностабилизирующий эффект, в том числе в отношении клеток головного мозга. При умеренно выраженных депрессиях мы вводим по 400 мл 1,5% раствора соли янтарной кислоты 2–3 раза с интервалом 1–2 дня между инфузиями. При тяжелых депрессиях реамберин желательно назначать ежедневно по 400 мл на инфузию, а количество инфузий увеличить до 5–6. Клинический опыт показывает, что введение 1,5% раствора соли янтарной кислоты способствует улучшению самочувствия у больных депрессиями, уменьшению астенического компонента и чувства тревоги. Объективными лабораторными критериями эффективности препарата являются улучшение показателей, характеризующих метаболические процессы в организме — снижение содержания в плазме СМ и продуктов ПОЛ — МДА и ДК, повышение активности ферментов системы АОЗ — КТ и СОД. Особенно важно, что у больных депрессиями при введении 1,5% раствора соли янтарной кислоты возрастает исходно сниженное содержание АТФ в плазме крови и эритроцитах, повышается энергетический заряд клеток и общий энергетический потенциал организма.

В комплексе лечебных средств у больных депрессиями с целью снижения выраженности СМИ мы широко используем положительно зарекомендовавший себя метод энтеросорбции. Пациенты с первого дня лечения получают современные кремнеземные энтеросорбенты отечественного производства (атоксил, энтеросгель, силлард П и др.) в виде 1–2% водной суспензии 2–3 раза в день в перерывах между приемами пищи и других лекарственных препаратов по 200–250 мл курсами по 10–12 дней с перерывами между ними 7–10 дней. При легкой степени депрессии обычно проводится 2 курса энтеросорбции, при умеренно выраженной — 2–3 курса, у больных с тяжелой депрессией назначают до 5–6 курсов энтеросорбции. Объективным лабораторным критерием эффективности энтеросорбции у больных депрессиями служит снижение содержания СМ в крови пациентов, что свидетельствует об уменьшении выраженности (интенсивности) СМИ, а следовательно, и степени эндогенного метаболического токсикоза.

Для снижения активности ПОЛ и повышения антиоксидантных потенций крови у больных депрессиями применяют витамины с антиоксидантной активностью — аскорбиновую кислоту до 500 мг в сутки внутрь, а при тяжелых депрессиях также внутривенно в виде 10% раствора по 10 мл 2 раза в день на 40% глюкозе или изотоническом растворе хлорида натрия, токоферола ацетат по 0,2 мл 50% раствора внутрь в капсулах 2–3 раза в день, а при тяжелых депрессиях внутримышечно по 1 мл 10% раствора 1 раз в день в течение 20–40 дней. У больных с фоновой соматической патологией — при хронических гепатитах и начальной фазе цирроза печени — дополнительно назначаем внутрь современные препараты эссенциальных фосфолипидов: ливолин, ливенциале форте или эссенциале Н по 2 капсулы 3 раза в день курсами по 25–30 дней. При необходимости у больных с тяжелыми соматоформными депрессиями этот курс лечения эссенциальными фосфолипидами может быть повторен через 1–1,5 месяца. Критериями эффективности назначения антиоксидантов служат снижение уровня продуктов ПОЛ — МДА и ДК в крови и повышение активности ферментов системы АОЗ — КТ и СОД при их исходно сниженном уровне. Эффективность лечения эссенциальными фосфолипидами оценивают по динамике биохимических показателей, которые характеризуют функциональное состояние печени. При положительном эффекте применения данных гепатопротекторных средств нормализуются уровень связанного (прямого) билирубина, показатели тимоловой и сулемовой осадочных реакций, активность сывороточных аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ), общий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментный спектр. Менее выраженный эффект препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, отмечается при наличии синдрома внутриклеточного холестаза, что чаще бывает при фоновом стеатогепатите у больных депрессиями. В таких случаях мы назначаем больным депрессией аргинина глутамат в комбинации с экстрактом артишока или хофитолом. Аргинина глутамат обычно достаточно эффективен при соматоформных депрессиях, формирующихся на фоне стеатогепатита и других хронических поражений печени, и не только улучшает функциональное состояние печени пациентов, но и способствует уменьшению выраженности астенических проявлений, что ранее было нами показано при использовании данного препарата в комплексной терапии синдромов хронической усталости и повышенной утомляемости, протекающих с выраженным астенодепрессивным синдромом.

Для ликвидации вторичного иммунодефицитного состояния у больных депрессиями мы с успехом применяем современные иммуноактивные препараты — иммунофан, тимоген, полиоксидоний и другие, используя тесты in vitro (реакцию Е-розеткообразования и адгеренс-тест) для предварительного определения чувствительности иммунокомпетентных клеток больного к тому или иному препарату. Достоинством иммунофана, тимогена и полиоксидония является отсутствие в их составе балластных белков, как это имело место в препаратах тимуса І поколения. Поэтому данные препараты фактически не имеют нежелательных побочных эффектов, в том числе не способны активизировать аутоиммунные реакции.

Больным депрессией мы назначаем тот иммуноактивный препарат, который проявил наибольшую активность в тестах in vitro по отношению к иммунокомпетентным клеткам (Т-лимфоцитам и моноцитам / макрофагам) конкретного больного с депрессивным расстройством. В отдельных случаях (при несовпадении результатов теста Е-РОК и адгеренс-теста) мы назначаем больным комбинацию из 2 иммуноактивных препаратов (что чаще имеет место при тяжелой соматоформной депрессии).

Поскольку нами было установлено, что при выраженных нарушениях иммунного гомеостаза, которые характерны для тяжелых депрессий, как правило, одновременно отмечаются значительные нарушения интерфероногенеза, таким пациентам в качестве индуктора синтеза эндогенного интерферона мы назначаем циклоферон.

Циклоферон — синтетический аналог природного алкалоида, который является низкомолекулярным индуктором α-интерферона (α-ИФН) и имеет широкий спектр биологической активности — противовирусную, иммуномодулирующую, противовоспалительную, антитуморозную и т.д. Идея о применении циклоферона в комплексной терапии депрессий возникла у нас в связи с выявлением у больных тяжелыми депрессивными состояниями выраженных нарушений интерфероногенеза. Ранее положительный опыт применения циклоферона при подобных состояниях был нами получен у лиц, страдающих параноидной шизофренией с терапевтической резистентностью к нейролептикам.

Циклоферон при депрессиях мы назначаем в виде 12,5% раствора по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5–10 дней подряд (в зависимости от тяжести депрессивных расстройств), в дальнейшем препарат вводим через день в той же дозировке — еще 10 инъекций. По достижении клинического эффекта от проводимой комбинированной терапии переходим на пероральное назначение циклоферона в виде таблеток по 150 мг через день в течение 20–30 дней и далее в поддерживающей дозе — по 150 мг (1 таблетке) 2 раза в неделю в течение 6–8 месяцев. Циклоферон хорошо переносится больными и не имеет противопоказаний для назначения. Побочные эффекты при лечении циклофероном практически отсутствуют. Лабораторным критерием эффективности циклоферона является нормализация уровня α-ИФН в крови при его исходно сниженном уровне.

В некоторых случаях у больных с тяжелыми депрессивными состояниями на фоне соматической патологии, сочетанной с явлениями вирусной персистенции (вирусом гепатита В (НВV) или С (НСV), вирусом простого герпеса (ВПГ) и др.), мы назначаем комбинированную противовирусную терапию, включающую кроме циклоферона также умеренные дозы генно-инженерного рекомбинантного человеческого α-ИФН (интрон А, виферон, реаферон, роферон-А, лаферон). Препараты α-ИФН мы вводим первоначально по 1 млн МЕ 2–3 раза в сутки в течение первой недели лечения, в дальнейшем — по 1 млн МЕ 1 раз в день еще 10–15 дней и далее — по 1 млн МЕ через день в течение того же времени. Поддерживающая доза препаратов α-ИФН составляет 1 млн МЕ 2 раза в неделю в течение 4–6 месяцев.

Клинический опыт показывает, что сочетание индуктора интерфероногенеза (циклоферона) и препаратов рекомбинантного α-ИФН не только способствует восстановлению иммунного гомеостаза и нормализации интерферонового статуса у больных депрессиями, но и само по себе способствует ликвидации ряда основных симптомов болезни, особенно астенического регистра. При соматоформных депрессиях, соматическим фоном для которых являются хронические вирусные гепатиты В и С, назначение комбинации циклоферона и препаратов α-ИФН имеет двойное значение: с одной стороны, эти средства способствуют уменьшению репликации вирусов и вирусной нагрузки (т.е. количества вирусных частиц на 1 мл крови), в связи с чем уменьшается и соматическая «подкладка» депрессии, а с другой стороны, такая комбинация препаратов непосредственно способствует снижению выраженности ряда психопатологических симптомов, в особенности астенического и ипохондрического регистров. Это весьма важно для данной категории больных соматоформными депрессиями, поскольку наличие четко выраженной патологии печени ограничивает возможность применения антидепрессантов у пациентов с фоновыми хроническими гепатитами [4].

Таким образом, у больных депрессиями выявлены нарушения метаболического и иммунного гомеостаза, степень выраженности которых наибольшая при тяжелых депрессивных расстройствах, а также при наличии соматического отягощения (хронические гепатиты, циррозы печени, сочетанные и множественные пептические язвы, сахарный диабет и т.д.). Включение в лечебный комплекс у больных депрессиями современных иммуноактивных препаратов (иммунофан, тимоген, полиоксидоний) при индивидуальном определении чувствительности к данным препаратам в тестах in vitro способствует восстановлению иммунного гомеостаза и снижению выраженности клинической симптоматики астенического регистра.

Для ликвидации метаболических нарушений у больных депрессиями полезно назначение энтеросорбции, антиоксидантов, а при наличии фоновой патологии печени — также гепатопротекторных препаратов, содержащих в своем составе эссенциальные фосфолипиды. Обязательным условием оптимизации лечения депрессий является проведение детоксикации, направленной на ликвидацию клинико-биохимического синдрома эндогенной метаболической интоксикации, а также восстановление энергетического метаболизма, поскольку при тяжелой депрессии налицо проявление синдрома гипоэнергетизма.

Включение в лечебный комплекс при депрессиях иммуноактивных препаратов и средств, корригирующих метаболический гомеостаз, обеспечивает патогенетический эффект проводимой терапии депрессивных расстройств, а в клиническом плане — способствует ускорению достижения ремиссии и повышению ее качества. Исходя из полученных данных, можно рекомендовать изложенные выше подходы к лечению депрессий как в условиях психоневрологических стационаров, так и в амбулаторной практике.