Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006
Вернуться к номеру
Применение нестероидного противовоспалительного препарата Кетонал (Кетопрофен) в условиях догоспитального этапа
Авторы: В.Ю. ПИКОВСКИЙ, А.И. КУЛИК, В.Д. СИЛЬВЕСТРОВ,
Г.В. ШЕПТУНОВ, Е.Н. МЕЛЬНИКОВА ,
Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ, ССиНМП г. Москвы
Рубрики: Травматология и ортопедия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Ранняя и полноценная коррекция болевого синдрома относится к одной из основных задач бригады скорой медицинской помощи.
Продолжающаяся боль не только приводит к страданиям больных, но и способствует объективному утяжелению их состояния за счет патологической стимуляции нейровегетативной, эндокринной и медиаторной систем и ухудшению условий оказания необходимой медицинской помощи. Например, сохранение болевого синдрома, связанного с травматическими повреждениями, затрудняет проведение адекватной транспортной иммобилизации на догоспитальном этапе, а острая боль, сопровождающая корешковый синдром, ограничивает подвижность больных, удлиняя период временной нетрудоспособности.
Для достижения полноценного болеутоления могут быть применены различные виды анестезиологического пособия и широкий спектр обезболивающих препаратов.
В понятие рациональной анальгезии наряду с эффективностью входит и безопасность. Это особенно важно во внебольничных условиях, в частности при оказании первой медицинской помощи до извлечения пострадавших из завалов или салона поврежденного автотранспорта. Трудности с венозным доступом, проведением инфузионной терапии и ИВЛ в подобных условиях диктуют выбор анальгетиков, не обладающих угнетающим воздействием на гемодинамику и дыхание.
В то же время при отсутствии показаний к госпитализации (например, при корешковом синдроме) безопасность обезболивания также имеет решающее значение в связи с невозможностью длительного динамического наблюдения за пациентом.
К одним из наиболее эффективных средств защиты периферических ноцицепторов, не вызывающих к тому же депрессию витальных функций, относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Среди НПВП выделяют кетопрофен, обладающий сравнимым с опиоидами мощным болеутоляющим эффектом [2-4].
Обезболивающий эффект кетопрофена состоит как из периферического (неселективная ингибиция циклооксигеназы), так и центрального (воздействие на таламические центры болевой чувствительности) компонентов [2].
Современная концепция эффективного обезболивания предполагает мультимодальный подход — воздействие на различные звенья проведения болевой импульсации [1]. Поэтому рекомендуется сочетать введение НПВП с опиатами или опиоидами при сильном болевом синдроме, например при шокогенных травматических повреждениях.
С целью определения эффективности кетопрофена (Кетонал, Lek) при остром болевом синдроме в нашем исследовании он был применен на догоспитальном этапе у 199 пациентов в возрасте от 17 до 96 лет — 147 пострадавших с различными скелетными травмами (102 мужчины и 45 женщин) и 52 больных с корешковым синдромом (38 мужчин и 14 женщин). Препарат вводился внутримышечно в дозе 100 или 200 мг изолированно или в сочетании с опиатами (фентанил 0,1 мг внутривенно) или опиоидами (трамадол 100 мг внутривенно).
Начало и сила обезболивающего эффекта вводимых анальгетиков оценивались по изменению показателей визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) [5] и гемодинамических параметров (ЧСС, АД).
Применение кетопрофена (Кетонал) при травматических повреждениях
Для определения эффективной дозы и тактики применения кетопрофена в острый период травмы 147 пострадавших с различными скелетными повреждениями были разделены на 4 группы, в зависимости от дозы внутримышечно вводимого препарата и комбинирования его с другими анальгетиками.
Исходная интенсивность болевого синдрома составляла от 5 до 10 см по ВАШ — от умеренной до сильнейшей боли.
Продолжительность догоспитального этапа во всех группах составляла 28,3 ± 11,9 мин.
У 28 пострадавших (1-я группа) Кетонал был применен изолированно в дозе 100 мг (рекомендованная доза по инструкции к применению). Начало обезболивающего эффекта было отмечено через 12,2 ± 2,6 мин. Выраженность боли по ВАШ снижалась, не достигая, однако, уровня «слабой» на протяжении всего догоспитального этапа.
Пострадавшим 2-й группы (69 человек) Кетонал вводился изолированно в дозе 200 мг (допустимая доза по инструкции к применению). Начало обезболивающего эффекта было отмечено через 8,2 ± 2,2 мин. Уменьшение выраженности боли по ВАШ составило 3,4 ± 1,2 см. У всех 45 пострадавших с нетяжелой скелетной травмой (перелом луча в типичном месте, перелом костей лицевого скелета, перелом ребер, ушиб мягких тканей и т.п.) при использовании Кетонала боль характеризовалась как «слабая» на момент поступления в стационар. Из 24 пострадавших с тяжелой скелетной травмой (перелом бедра, плеча, костей голени, множественная скелетная травма и т.п.) на фоне введения Кетонала у 9 человек (37,5%) боль характеризовалась как «слабая» на момент поступления в стационар, а у остальных — как «умеренная».
В 3-й группе (35 пострадавших с тяжелой скелетной травмой) Кетонал применялся в дозе 200 мг в комбинации с внутривенным введением трамадола (100 мг). Обезболивающий эффект проявлялся через 5,8 ± 0,9 мин. Интенсивность боли по ВАШ уменьшилась на 4,5 ± 0,9 см. У 25 пострадавших этой группы (71,4%) при поступлении в стационар боль характеризовалась как «слабая», а у остальных — как «умеренная». В контрольной группе (20 пострадавших с тяжелой скелетной травмой и изолированным внутривенным введением 100 мг трамадола) начало обезболивания отмечалось к 6,0 ± 1,2 мин, уменьшение выраженности боли по ВАШ составило 3,7 ± 0,2 см и лишь у 10 пострадавших (50%) на момент госпитализации боль характеризовалась как «слабая», а у остальных — как «умеренная».
У 15 пострадавших с тяжелой скелетной травмой, составивших 4-ю группу, Кетонал (200 мг) комбинировался с внутривенным введением фентанила (0,1 мг). Анальгетический эффект наблюдался уже через 1,2 ± 0,3 мин. Интенсивность боли по ВАШ уменьшилась на 5,6 ± 1,7 см. У всех пострадавших этой группы при поступлении в стационар боль характеризовалась как «слабая», причем дополнительного введения анальгетиков во время транспортировки не потребовалось. В контрольной группе (16 пострадавших с тяжелой скелетной травмой и изолированным внутривенным введением 0,1 мг фентанила) эффект обезболивания также проявлялся через 1,1 ± 0,2 мин и уменьшение выраженности боли по ВАШ составило 5,2 ± 1,2 см. Однако у 10 пострадавших (62,5%) динамика интенсивности боли по ВАШ к 15-20-й мин после первого введения опиата диктовала необходимость повторного обезболивания.
Побочных эффектов при использовании кетопрофена (Кетонал) в 1-й и 2-й группах выявлено не было. В 3-й группе у 7 пострадавших отмечалась тошнота и еще у 3 — рвота. В 4-й группе в 2 и 1 случаях соответственно наблюдалась тошнота и рвота, а у 2 пострадавших клинически значимая депрессия дыхания потребовала кратковременного проведения вспомогательной вентиляции легких. Все перечисленные осложнения, по всей вероятности, были связаны с применением в этих группах опиатов и опиоидов и не являются характерными для НПВП.
Необходимо отметить, что 30 пострадавшим Кетонал вводился на догоспитальном этапе сотрудниками спасательных служб до прибытия бригад скорой медицинской помощи (в 1, 2 и 3-й группах соответственно 6, 20 и 4 пострадавшим). При этом в 24 случаях (использование во 2-й и 3-й группах) применения Кетонала спасателями дополнительное обезболивание бригадой скорой медицинской помощи не потребовалось.
В результате проведенного исследования сделаны следующие выводы.
1. Эффективная доза кетопрофена (Кетонал) при внутримышечном введении пострадавшим в острый период скелетной травмы составляет 200 мг.
2. Изолированное применение Кетонала на догоспитальном этапе позволяет полноценно купировать болевой синдром при нетяжелой скелетной травме. При тяжелых травматических повреждениях Кетонал значимо уменьшает выраженность болевого синдрома, не вызывая нарушений витальных функций.
3. Повышение эффективности болеутоления при тяжелой скелетной травме может быть достигнуто применением Кетонала в комплексе с анальгетиками других фармакологических классов (опиаты и опиоиды).
4. Учитывая безопасность применения кетопрофена и его комбинации с трамадолом, допустимо включение их в арсенал медицинских средств спасательных служб, что позволит обеспечить преемственность оказания помощи пострадавшим с травматическими повреждениями на догоспитальном этапе.
5. Комбинированное использование Кетонала и короткодействующего опиата фентанила позволяет эффективно купировать болевой синдром при тяжелой скелетной травме в течение всего догоспитального этапа без повторного введения наркотического анальгетика.
Применение кетопрофена (Кетонал) при корешковом синдроме
С целью купирования острой боли при корешковом синдроме в условиях СМП мы применили Кетонал у 52 пациентов. В 51% случаев болевым синдромом сопровождался остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, в 29 и 20% — грудного и шейного отделов соответственно.
Исходная интенсивность болевого синдрома составляла от 4 до 9 см по ВАШ — от умеренной до сильнейшей боли.
В зависимости от интенсивности боли пациентам внутримышечно вводился Кетонал изолированно в дозе 100 или 200 мг. Начало болеутоляющего эффекта отмечалось через 11,2 ± 2,2 и 7,5 ± 0,5 мин после введения соответственно 100 и 200 мг Кетонала. Уменьшение выраженности боли по ВАШ составило 5,2 ± 2,4 см. У всех больных через 15-25 мин после введения Кетонала интенсивность боли характеризовалась как «слабая» или «нет боли», отмечалась тенденция к нормализации гемодинамических и вегетативных показателей, уменьшилось или исчезло вынужденное ограничение двигательной активности. Побочных эффектов при использовании кетопрофена выявлено не было. 5 больных были госпитализированы в стационар с признаками компрессии корешков спинного мозга.
Исходя из приведенных данных, можно сделать следующие выводы.
1. Применение кетопрофена на догоспитальном этапе позволило полноценно купировать острую боль при корешковом синдроме.
2. Доза внутримышечно вводимого Кетонала (100 или 200 мг) зависит от исходной выраженности боли при корешковом синдроме.
Таким образом, учитывая скорость развития и силу анальгетического эффекта при острых болевых синдромах, а также безопасность и техническую простоту применения кетопрофена (Кетонал), можно рекомендовать включение его в оснащение бригад СМП и экстренных немедицинских служб (спасатели).
Список литературы
1. Ветшев П.С., Ветшева М.С. // Хирургия. — 2002. — №12. — С. 49-52.
2. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Леванович Д.А., Борзенко А.Г., Рахчеева О.В. // Consilium medicum. — Хирургия. — 2002. — Прил. №2. — С. 7-12.
3. Осипова Н.А., Береснев В.А., Ветшева М.С.. Долгополова Т.В. // Анестез. и реаниматол. — 1999. — №6. — С. 71-74.
4. Осипова Н.А, Абузарова Г.Р. // Вестн. инт. тер. — 2003. — №1. — С. 46-51.
5. Рощенко В.А., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Ахметов И.Р., Золотухин К.Н. // Тезисы докладов 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — СПб. — 2000. — С. 234-235.