Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Введение

Актуальность профилактики хирургической инфекции определяется высокой частотой инфекционных осложнений послеоперационного периода. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1995 г. у 30 % оперированных больных развивались осложнения, вызванные госпитальной инфекцией [1]. В настоящее время в хирургических стационарах г. Москвы гнойно­септические осложнения составляют от 7,1 до 27,8 % (ГВМУ МО РФ, РАСХИ, 2004).

Традиционным и наиболее распространенным методом профилактики послеоперационной инфекции является предоперационное введение антибиотиков [2]. Эффективность антибиотикопрофилактики постепенно снижается из­за увеличения антибиотикорезистентных штаммов патогенных микроорганизмов, увеличения доли больных преклонного возраста, пациентов с иммунодефицитом [3].

Среди причин развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде одно из главных мест занимает нарушение функционирования системы иммунитета [4]. Вторичный иммунодефицит также характерен для больных сахарным диабетом (СД). По этой причине сахарный диабет включен ВОЗ в классификацию болезней, приводящих к развитию вторичного иммунодефицита. Проблема актуальна тем, что количество больных СД в мире только на сегодняшний день составляет более 285 млн, а к 2025 г. их количество возрастет до 380 млн, что составит около 7,1 % от всего взрослого населения планеты. Увеличивающееся число больных, страдающих СД, и сопутствующая этому заболеванию иммуносупрессия обусловливают увеличение частоты послеоперационных инфекционных осложнений, несмотря на существующие меры антибиотикопрофилактики хирургических инфекций [5]. Несмотря на успехи современной эндокринологии и хирургии, число послеоперационных осложнений в этой группе достигает 30–37 %. Расшифровка процесса клеточного и гуморального иммунитета позволила вы­явить механизмы работы антимикробной защиты человека. Важным компонентом этих механизмов являются цитокины, которые оказались неотъемлемыми модуляторами иммунного ответа.

Одним из наиболее важных и изученных цитокинов, участвующих в процессе развития и усиления иммунного ответа, является интерлейкин­2. Многогранность биологической активности интерлейкина­2 позволяет при его применении в качестве иммуномодулятора рассчитывать не только на коррекцию проявлений иммунной недостаточности, но и на оптимизацию функционирования всей системы иммунитета и адекватное ее взаимодействие с другими системами организма. Широкий спектр биологических эффектов интерлейкина­2 объясняет повышенное внимание специалистов к рекомбинантным препаратам этого цитокина как потенциальным средствам иммунотерапии различных вариантов вторичной иммунной недостаточности. Наше внимание привлек отечественный препарат рекомбинантного интерлейкина­2 — ронколейкин, выделенного из клеток продуцента — рекомбинантного штамма непатогенных пекарских дрожжей вида Saccharomyces cerevisiae. Ронколейкин — полный структурный и функциональный аналог эндогенного интерлейкина­2, обладающий тем же спектром функциональной активности. Препарат включен в Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) МЗ РФ. Препарат успешно прошел клинические испытания и используется в комплексном лечении различных патологических процессов.

Однако информации о применении ронколейкина в качестве средства профилактики послеоперационной инфекции у больных СД при ампутации конечности на уровне бедра в доступной литературе найдено не было. Все это послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения при ампутации нижних конечностей на уровне бедра у больных сахарным диабетом, используя препарат рекомбинантного интерлейкина­2 ронколейкин в целях иммунопрофилактики.

Материал и методы исследования

На первом этапе исследования для выявления факторов, способствующих развитию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных СД 2­го типа, анализировались результаты лечения 67 больных. В группу включались все больные, которым выполнялась ампутация на уровне бедра по поводу гнойно­воспалительных заболеваний нижних конечностей на фоне диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей (табл. 1).

Всем больным проводилась традиционная предоперационная антибиотикопрофилактика цефазолином в дозе 2 г внутримышечно за 1 ч до операции. Выбор антибиотика и схема профилактики были регламентированы внутрибольничным формуляром антибиотикопрофилактики и рекомендациями межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и научно­методического центра Мин­здрава России по мониторингу антибиотикорезистентности 2005 г. В процессе исследования любые другие антибактериальные средства или препараты иммуно­ориентированной терапии не использовались. У пациентов оценивались частота возникновения инфекционных послеоперационных осложнений в зависимости от тяжести состояния, массы тела больного, наличия сопутствующей патологии, а также от степени декомпенсации сахарного диабета, длительности предоперационного нахождения в стационаре, наличия и выраженности иммунодефицита.

Ампутация нижней конечности на уровне бедра проводилась с выкраиванием кожных, фасциальных лоскутов и пересечением мышц у основания этих лоскутов. Во всех случаях использовалась спинномозговая анестезия. Рана ушивалась наглухо с оставлением в подкожной клетчатке на 2 сут. дренажа по Редону для активной аспирации раневого отделяемого. Дренаж удаляли на 2­е сутки после операции. При удалении из дренажа раневое отделяемое в количестве около 3 мл собирали в пробирку. В клинической лаборатории делали мазки, просматривали под микроскопом, подсчитывали клеточные элементы, микрофлору. Для бактериологического исследования использовали свободный участок дренажа, находившийся в полости раны. Швы снимались на 8–9­е сутки.

При повышении температуры тела, появлении оте­ка, гиперемии кожи культи, гнойного отделяемого из раны регистрировалась инфекция области оперативного вмешательства. Появление у больного кашля, развитие или нарастание одышки, повышение температуры тела, наличие свежих инфильтративных изменений при рентгенографии в легких были диагностическими критериями развития пневмонии в послеоперационном периоде.

После уточнения факторов, способствующих развитию послеоперационных инфекционных осложнений, оценивалась эффективность иммунопрофилактики послеоперационной хирургической инфекции препаратом рекомбинантного интерлейкина­2 — ронколейкином с использованием метода подкожного введения. Проведено исследование, в которое были включены 60 больных (42 женщины и 18 мужчин) от 55 до 75 лет с СД 2­го типа, которым предстояла ампутация на уровне бедра по поводу гнойно­септических заболеваний дистальных отделов конечностей. Больные были распределены в две группы. Группы были сопоставимы по длительности заболевания СД, полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний.

В контрольной группе (30 больных) предоперационная профилактика инфекции проводилась по традиционной схеме: за 1 ч до ампутации вводили цефазолин в дозе 2 г внутримышечно. Основной группе (30 больных) профилактика инфекции осуществлялась введением за 1 ч до ампутации цефазолина в дозе 2 г внутримышечно и, кроме того, ронколейкина в дозе 0,5 мг (500 000 ME — 250 000 МЕ в бедро и живот) подкожно в смеси с 2 мл изотонического раствора хлорида натрия в одном шприце. В послеоперационном периоде у больных основной группы продолжалось введение ронколейкина: вторая инъекция 0,5 млн ЕД ронколейкина — через 48 ч после завершения операции, третья инъекция 0,5 млн ЕД ронколейкина — на 5­е сутки послеоперационного периода подкожно (по 250 000 МЕ в бедро и живот) в смеси с 2 мл изотонического раствора хлорида натрия в одном шприце.

Результаты, полученные при исследованиях, обработаны вариационно­статистическим методом по t­критерию Стьюдента. Различие считали статистически достоверным, если уровень значимости был p < 0,05, что является мерой достаточной надежности результатов в медицине. Расчеты произведены на персональном компьютере с использованием статистической программы Exсel.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке результатов лечения 67 пациентов, страдающих СД 2­го типа, после ампутации нижней конечности на уровне бедра по поводу гнойно­воспалительных заболеваний конечностей отмечено развитие инфекционных послеоперационных осложнений у 14 (21 %) больных.

При сопоставлении особенностей течения после­операционного периода и данных предоперационного обследования установлено, что фактором, способствующим развитию инфекций области оперативного вмешательства у больных СД 2­го типа после ампутации нижних конечностей на уровне бедра, является наличие гипертонической болезни III стадии, ожирения II и более стадии. У 44 % больных с индексом массы тела (ИМТ) 40 кг/м2 и более развивалось нагноение культи в послеоперационном периоде. Вероятно, это связано с тем, что выполнение ампутации при морбидном ожирении сопровождается техническими сложностями, что способствует образованию и затрудняет своевременную диагностику подкожных гематом, сером области операционной раны.

Развитие пневмоний у трети больных с ИМТ 40 кг/м2 и более связано с ограничением подвижности пациентов в пределах постели, усугублением течения сопутствующей патологии. В развитии послеоперационной пневмонии играют роль сопутствующая гипертоническая болезнь III стадии, фактор курения, ограничение подвижности из­за заболеваний нервной системы, суставов. Курение способствует увеличению частоты развития пневмоний в послеоперационном периоде (16,6 % у курящих против 7,2 % у некурящих).

В развитии местных и висцеральных инфекционных осложнений послеоперационного периода важными являются длительность предоперационного пребывания больных в стационаре (нахождение в стационаре до операции более 4 сут.), общее состояние больных средней и более степени тяжести. Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде развились у 30,7 % (9) больных среди пациентов с тяжелым общим состоянием до операции. Из больных с состоянием средней степени тяжести осложненное инфекцией течение послеоперационного периода развилось у 4 (10,5 %) пациентов.

Одним из ведущих факторов в развитии послеоперационных инфекционных осложнений было наличие декомпенсированного СД. Инфекция послеоперационного периода развилась у 80 % больных с декомпенсированным СД. В том числе инфекция области оперативного вмешательства возникала у 40 % пациентов с декомпенсированным течением СД.

В то же время нагноение культи у больных с компенсированным СД отмечалось лишь в 7 % случаев. Это обстоятельство связано с выраженной иммуносупрессией у пациентов с декомпенсированным СД. При анализе показателей иммунограмм у таких больных в популяционном составе лимфоцитов отмечены изменения, характеризующие существенные нарушения в иммунной системе. Статистически достоверно сниженным (р < 0,05) было относительное и абсолютное содержание зрелых Т­лимфоцитов, Т­хелперов у пациентов с декомпенсированным СД, а также уменьшение показателя абсолютных значений Т­цитотоксических лимфоцитов. Отмечается угнетение факторов неспецифического иммунитета. Достоверно (р < 0,05) снижено значение фагоцитарного показателя у больных с декомпенсированным СД.

Показатели иммуноглобулинов были в пределах нормы, что обусловлено преимущественным поражением Т­клеточного иммунитета. При анализе иммунограмм важно отметить статистически достоверно сниженное (р < 0,05) абсолютное содержание зрелых Т­лифоцитов у больных с развившимися в дальнейшем послеоперационными инфекционными осложнениями по сравнению с пациентами с неосложненным течением послеоперационного периода.

При анализе цитограмм раневого отделяемого на 2­е сутки послеоперационного периода не удалось выявить каких­либо закономерностей между количеством и процентным соотношением клеточных элементов и частотой нагноения ран в послеоперационном периоде.

У 29 (43 %) из 67 пациентов микрофлоры в мазках обнаружено не было. У остальных 38 (57 %) в мазках выявлены микроорганизмы. Их них у 32 (48 %) больных в цитограммах отмечено от 0 до 10 микробных клеток в поле зрения и у 6 (9 %) пациентов количество микробов в мазках было от 10 до 100 микробных клеток в поле зрения.

Использование микроскопии осадка раневого отделяемого культи на 2­е сутки после операции позволяет прогнозировать нагноение раны в послеоперационном периоде.

При бактериологическом исследовании кусочков дренажей, удаленных на 2­е сутки послеоперационного периода, рост микрофлоры обнаруживался в 34 % случаев (23 больных от общего числа пациентов). Следует отметить, что положительные бактериологические посевы на 2­е сутки после операции в 35 % случаев соответствовали нагноению раны культи на 5–8­е сутки послеоперационного периода. Наличие развернутого микробиологического анализа возбудителей к 7­м суткам послеоперационного периода помогает в подборе антибиотиков для лечения развившегося нагноения операционной раны.

Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что перечисленные факторы риска, особенно декомпенсированное течение СД, ведут к увеличению числа послеоперационных инфекционных осложнений. Заметим, что ведущую роль здесь играет угнетение иммунитета. По этой причине введение в схему профилактики хирургической инфекции препарата интерлейкина­2 наиболее оправданно. Ронколейкин достаточно быстро корректирует иммунологические изменения, поэтому он был дополнительно введен в традиционную схему антибиотикопрофилактики перед операцией. Препарат рекомбинантного интерлейкина­2 (ронколейкин) во всех случаях вводился по единой методике подкожно. Частота послеоперационных инфекционных осложнений в группе больных, которые получали иммунопрофилактику препаратом ронколейкин, составила 3,3 % (нагноение послеоперационной раны у 1 больного) против 20 % осложненного инфекцией послеоперационного течения у пациентов контрольной группы.

Висцеральных послеоперационных инфекционных осложнений у больных основной группы не было.

Отмечалось уменьшение длительности нахождения в стационаре больных основной группы в среднем на 8,4 ± 0,9 сут., что связано с меньшим количеством инфекционных осложнений в группе. Обращает на себя тенденция к более быстрой нормализации общего самочувствия у больных, получавших иммунопрофилактику. На введение ронколейкина ожидалось появление изменений в показателях иммунитета.

Следует отметить статистически достоверное (р < 0,05) увеличение лимфоцитов в основной группе по сравнению с контрольной, что обусловлено иммуностимулирующим действием интерлейкина­2. В результате применения ронколейкина увеличилось количество преимущественно популяции Т­клеточного звена иммунитета.

Наблюдался прирост количества В­лимфоцитов как результат активизации Т­клеточного звена иммунитета. Достоверно (р < 0,05) увеличилось абсолютное количество В­лимфоцитов в основной группе к 7­м суткам послеоперационного периода по сравнению с контрольной группой. Отмечено статистически незначимое (р > 0,05) увеличение уровня иммуноглобулинов к 7­м суткам послеоперационного периода у больных, получавших ронколейкин, по сравнению с больными контрольной группы.

У больных, получавших иммунопрофилактику, отмечается увеличение показателей факторов неспецифического иммунитета: статистически достоверно (р < 0,05) увеличились значения показателей фагоцитарного числа и фагоцитарного показателя к 7­м суткам послеоперационного периода по сравнению с показателями дооперационного периода.

Статистически достоверно (р < 0,05) более высокие значения показателей относительного и абсолютного содержания зрелых Т­лимфоцитов, Т­хелперов в основной группе к 7­м суткам послеоперационного периода по сравнению с контрольной группой.

В цитограммах раневого отделяемого у 13 (43 %) больных основной группы и у 16 (53 %) контрольной группы на 2­е сутки после операции обнаруживалась смешанная микрофлора. Цитограммы с количеством микрофлоры от 0 до 10 микробных клеток в поле зрения были у 11 (36 %) больных основной группы и у 13 (43 %) пациентов контрольной.

Цитограммы с количеством микрофлоры от 10 до 100 микробных клеток в поле зрения были у 2 (7 %) больных основной группы и у 3 (10 %) пациентов контрольной группы. Заметим, что при таком количестве микрофлоры нагноение послеоперационной раны развилось у 1 больного основной группы и у 2 контрольной группы.

Бактериологическое исследование дренажей, удаленных на 2­е сутки послеоперационного периода, выявило рост микрофлоры в основной группе у 8 (27 %) больных и у 9 (30 %) — в контрольной.

Необходимо подчеркнуть, что инфекция области оперативного вмешательства развилась только у 1 (12,5 %) больного основной группы из 8 положительных бактерио­логических посевов. В то же время нагноение культи в контрольной группе развилось у 3 (33 %) больных из 9 посевов с ростом микрофлоры. На основании полученных данных можно говорить об уменьшении числа нагноения ран у больных, получавших иммунопрофилактику ронколейкином.

Следует отметить, что тяжелых нежелательных реакций на введение ронколейкина зарегистрировано не было.

Таким образом, применение ронколейкина у больных сахарным диабетом при ампутации на уровне бедра по поводу гнойно­некротических заболеваний нижних конечностей приводит к коррекции нарушений иммунитета и, как следствие, к снижению числа осложнений инфекционного характера в послеоперационном периоде, сокращению сроков лечения больных. Ронколейкин является безопасным и удобным лекарственным средством.

Иммунопрофилактика с использованием метода подкожного введения ронколейкина у больных сахарным диабетом при ампутации нижней конечности на уровне бедра приводит к снижению числа не только местных, но и висцеральных инфекционных послеоперационных осложнений.

Выводы

1. Одним из основных факторов, ведущих к увеличению частоты послеоперационных инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом, является иммунодефицит, нарастающий при декомпенсации диабета. Декомпенсация сахарного диабета выражается в снижении основных регуляторных субпопуляций Т­лимфоцитов (Т­хелперов, Т­цитотоксических лимфоцитов) и углублении недостаточности функции нейтрофильных фагоцитов.

2. Методика подкожного введения ронколейкина при профилактике послеоперационной хирургической инфекции у больных сахарным диабетом способствует нормализации показателей исходно сниженных популяций лимфоцитов, увеличению показателей фагоцитарного числа и фагоцитарного показателя.

3. Иммунопрофилактика ронколейкином у больных сахарным диабетом с ампутацией на уровне бедра по поводу гнойно­воспалительных заболеваний нижних конечностей приводит к снижению количества инфекционных послеоперационных как местных, так и висцеральных осложнений, сокращению сроков стационарного лечения.