Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Ишемическая нефропатия (ИН) — это одно из наиболее тяжелых и частых заболеваний почек у новорожденных, находящихся в критическом состоянии. В структуре заболеваемости отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» частота ишемической нефропатии в 2007 г . составила 85 %, в 2008 г . — 72,3 %, в 2009 г . — 72,0 %.

Ишемическая нефропатия ухудшает течение сомато-неврологической патологии, может привести к различным осложнениям, например массивным внутрижелудочковым кровоизлияниям, явиться причиной тяжелой инвалидности и летальности. Крайним проявлением заболевания является острая почечная недостаточность. Однако клинические проявления ишемической нефропатии маскируются критическим состоянием ребенка и часто диагностируются лишь при максимальных степенях тяжести, в то время как исход заболевания напрямую зависит от своевременности и адекватности терапии [1, 2]. По­этому необходимы новые специальные методы исследования патологии почек у новорожденных.

Согласно современным представлениям, содержание молекул средней массы (МСМ) в жидкостях организма отражает степень выраженности эндогенной интоксикации, а распределение МСМ между плазмой крови и мочой позволяет более достоверно оценить выделительную функцию почек [3, 4].

Универсальной ответной реакцией на повреждение почечной ткани считается повышение активности ферментов нефротелия в моче. Активность холинэстеразы (ХЭ) в моче отражает состояние клубочкового аппарата почек. На основании исследования активности этого фермента можно судить о нарушении проницаемости гломерулярного фильтра [5, 6].

Цель нашей работы — дать клинико-лабораторную характеристику ишемической нефропатии различной степени тяжести у доношенных новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, определить уровень молекул средней массы в плазме крови и моче и активность холин­эстеразы в моче у этих детей в раннем неонатальном периоде.

Материалы и методы

Выполнено обследование 118 доношенных новорожденных с ишемической нефропатией, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, в том числе: 60 детей с ИН I ( I группа), 35 — с ИН II ( II группа) и 23 — с ИН III степени тяжести ( III группа). Контрольную ( IV ) группу составили 40 здоровых новорожденных. Проводили изучение факторов медико-биологического анамнеза матерей. Клиническое обследование детей выполнялось в соответствии со стандартами оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития.

У 83 новорожденных с ИН I , II и III степени тяжести и 40 здоровых оценивали эндогенную интоксикацию по уровню МСМ в плазме крови; выделительную функцию почек — по распределению МСМ между плазмой крови и мочой в разовой порции на 1-й и 5–7-й дни жизни методом Н.И. Габриэлян (1984) в модификации М.Я. Малаховой (1995) [4, 7].

У 76 новорожденных с ИН разной степени тяжести и 20 здоровых детей выполнялось количественное определение активности холинэстеразы (КФ 3.1.1.8) в разовой порции мочи на 1-й и 5–7-й дни жизни, используя кинетический фотометрический тест, оптимизированный согласно рекомендациям DGKS (Германское общество клинической химии) с применением наборов фирмы DiaSys на биохимическом анализаторе Sapphire -400 (Япония). Активность ХЭ определяли в единицах на 1 мг выделенного с мочой креатинина (ЕД/мг креатинина) [8].

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью стандартных программ математико-статистического анализа (Microsoft Excel Version: 7.0) с расчетом средней арифметической величины (M) и ошибки репрезентативности средней величины (m). Достоверность различий оценивалась по коэффициенту Стьюдента (t).

Результаты и обсуждение

Возраст матерей обследованных детей находился в пределах 16–45 лет. Экстрагенитальные заболевания имели большинство матерей детей с ИН (73,3; 74,3; 82,6; 52,5 % соответственно группам I , II , III , IV , p I , II , III , IV < 0,05). Чаще диагностировались анемия, вегетососудистая дистония и заболевания мочевыделительной системы. Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у большинства матерей детей с ИН (68,3; 71,4; 82,6; 45,0 %, p I , II , III , IV < 0,05). У женщин, родивших детей с ИН III ст., в 4,3 раза чаще отмечались воспалительные процессы гениталий, в 1,4 раза чаще — искусственные медицинские аборты. Все матери детей с ИН имели осложненное течение настоящей беременности: гестоз (58,3; 62,9; 73,9; 40,0 %, p II , III , IV < 0,05), угроза прерывания беременности (15,0; 28,6; 30,4; 7,5 %, p II , III , IV < 0,05), фетоплацентарная недостаточность (28,3; 40,0; 52,2; 20,0 %, p III , IV < 0,05). Дети с ИН чаще развивались в условиях хронической внутриутробной гипоксии (50,0; 54,3; 73,9; 20,0 %; p I , II , III , IV < 0,01). У большинства женщин, родивших детей с ИН, роды протекали с осложнениями (93,3; 100,0; 100,0; 37,5 %, p I , II , III , IV < 0,001).

Следовательно, новорожденные с ишемической нефропатией антенатально развивались в условиях фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии, обусловленной гестозом, угрозой прерывания беременности, экстрагенитальной и генитальной патологией матери; рождались от осложненных родов.

В асфиксии родились 50 (83,3 %) новорожденных с ИН I и все дети с ИН II и III степени тяжести. У всех детей было диагностировано перинатальное поражение ЦНС: церебральная ишемия II степени имела место у 43 (71,7 %), 18 (51,4 %) и 4 (17,4 %); церебральная ишемия III — у 17 (28,3 %), 17 (48,6 %) и 19 (82,6 %); внутрижелудочковые кровоизлияния — у 50 (83,3 %), 31 (88,6 %) и 20 (87,0 %); субарахноидальные кровоизлияния — у 13 (21,7 %), 8 (22,9 %) и 10 (43,5 %) новорожденных с ИН I , II и III соответственно. Врожденная пневмония была у 35 (58,3 %), 23 (65,7 %) и 11 (47,8 %) новорожденных с ИН I , II и III ст. Генерализованная внутриутробная инфекция была выявлена у 7 (11,7 %), 4 (11,4 %) и 11 (47,8 %) новорожденных, она проявлялась менингоэнцефалитом, пневмонией, кардитом, гепатитом, энтероколитом и перитонитом. У одного (4,3 %) ребенка с ИН III ст. был диагностирован врожденный сепсис.

Ишемическая нефропатия I ст. проявлялась отечным синдромом I степени; мочевым синдромом в виде легкой протеинурии (0,130–0,500 г/л), микрогематурии (у 36,6 % детей); значения креатинина сыворотки крови находились в пределах 90–130 мкмоль/л, мочевины — 8,5–17,0 ммоль/л, диурез у всех новорожденных был достаточным. На высоте клинических проявлений скорость клубочковой фильтрации была сниженной в 2,2 раза, канальцевая реабсорбция воды — на 4,6 % по сравнению с нормой.

У детей с ишемической нефропатией II ст. диурез был сниженным (олигурия менее 24 часов у 23,9 %) или достаточным (у 77,1 % детей); отечный синдром I – II степени; мочевой синдром в виде легкой (0,130–0,500 г/л у 74,3 %) и умеренной (1,000–3,000 г/л у 25,7 % детей) протеинурии, гематурии (у 54,3 %), цилиндрурии (гиалиновые и зернистые цилиндры у 14,3 % детей); значения креатинина и мочевины сыворотки крови были выше 130 мкмоль/л и 16,7 ммоль/л соответственно. Скорость клубочковой фильтрации была сниженной в 3,5 раза, канальцевая реабсорбция воды — на 8,3 % по сравнению с нормой.

При ишемической нефропатии III ст. у всех детей отмечалось длительное снижение диуреза (олигурия более 24 часов или анурия); выраженный оте­чный синдром II – III степени; мочевой синдром в виде легкой (0,130–0,500 г/л у 60,9 % детей), умеренной (1,000–2,990 г/л у 21,7 %) и выраженной (3,000–9,900 г/л у 17,4 %) протеинурии нарастающего характера, гематурии (у 69,6 %), цилиндрурии (гиалиновые и зернистые цилиндры у 21,7 % детей); значения креатинина и мочевины сыворотки крови были выше 130 мкмоль/л и 16,7 ммоль/л соответственно. Отмечалась стадийность течения. Скорость гломерулярной фильтрации была сниженной в 7,1 раза, канальцевая реабсорбция воды — на 10,8 %.

У всех новорожденных с ишемической нефропатией в раннем неонатальном периоде отмечались признаки гипоперфузии почек (снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока) и нарушения внутрипочечной гемодинамики (патологические типы кровотока, снижение конечной диастолической скорости), признаки повышенной сосудистой резистентности (повышение индекса резистентности).

Нами было выявлено значительное повышение уровня молекул средней массы в плазме крови у детей с ишемической нефропатией всех степеней тяжести на 1-й день жизни по сравнению со здоровыми детьми (0,260 ± 0,013 е.о.п.): при ИН I — 0,451 ± 0,022 е.о.п. (p < 0,001), при ИН II — 0,543 ± 0,034 е.о.п. (p < 0,001), при ИН III ст. — 0,541 ± 0,027 е.о.п. (p < 0,001). Уровень МСМ в плазме крови у детей с ИН II и III ст. был достоверно выше, чем у детей с ИН I (p < 0,01 и p < 0,05 соответственно). Уровень МСМ в моче на 1-й день жизни у здоровых детей (0,190 ± 0,011 е.о.п.) достоверно отличался от значения данного показателя у детей с ИН всех степеней тяжести: при ИН I ст.  — 0,890 ± 0,027 е.о.п. (p < 0,001), при ИН II — 0,749 ± 0,025 е.о.п. (p < 0,001) при ИН III — 0,389 ± 0,025 е.о.п. (p < 0,001). Но у детей с ИН I и II ст. уровень МСМ в моче был достоверно (p < 0,001) выше, чем в плазме крови, у детей с ИН III ст. — достоверно (p < 0,01) ниже.

На 5–7-й день жизни у детей с ишемической нефропатией уровень МСМ в плазме крови оставался выше, чем у здоровых детей (0,252 ± 0,007 е.о.п.): при ИН I — 0,425 ± 0,017 е.о.п. (p < 0,001), при ИН II — 0,451 ± 0,037 е.о.п. (p < 0,001), при ИН III ст. — 0,606 ± 0,025 е.о.п. (p < 0,001). Уровень МСМ в моче у детей с ИН I и II ст. составил 0,607 ± 0,024 е.о.п. (p < 0,01) и 0,578 ± 0,040 е.о.п. (p < 0,01) соответственно, у детей с ИН III — 0,402 ± 0,023 е.о.п. (p < 0,01) по сравнению со здоровыми детьми (0,200 ± 0,012 е.о.п.). Уровень МСМ в моче у детей с ИН I и II ст. по-прежнему был достоверно выше, чем в плазме крови (p < 0,001 и p < 0,05 соответственно), у детей с ИН III ст. — достоверно ниже (p < 0,001).

Следовательно, у детей с ишемической нефропатией всех степеней тяжести было выявлено значительное превышение уровня молекул средней массы в плазме крови в раннем неонатальном периоде, что свидетельствует о высоком уровне эндогенной интоксикации. При ишемической нефропатии I и II степени высокий уровень молекул средней массы в плазме крови сопровождается их достаточным выведением с мочой, а при ишемической нефропатии III ст. не компенсируется их адекватным выведением.

Полученные результаты дают возможность рекомендовать определение молекул средней массы в плазме крови и моче для прогнозирования тяжелого течения ишемической нефропатии — острой почечной недостаточности. У новорожденных с проявлениями острой почечной недостаточности в раннем неонатальном периоде уже в первые сутки жизни уровень молекул средней массы в плазме крови равен или более 0,500 е.о.п., а отношение уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи равно или более 0,8.

Кроме того, было выявлено выраженное превышение активности холинэстеразы в моче на 1-й день жизни у новорожденных с ИН III степени тяжести (14,2 ± 0,8 ЕД/мг креатинина): в 4,7 раза по сравнению со здоровыми детьми (3,0 ± 0,2 Ед/мг креатинина, р < 0,001), в 3,6 раза по сравнению с детьми с ИН I (4,0 ± 0,3 ЕД/мг креатинина, р < 0,001) и II ст. (4,0 ± 0,4 ЕД/мг креатинина, р < 0,001). Активность ХЭ в моче у новорожденных с ИН I и II ст. и контрольной группы на 1-й день жизни достоверно не отличалась. К концу раннего неонатального периода активность ХЭ в моче увеличилась у новорожденных с ИН всех степеней тяжести ( p < 0,001). Активность ХЭ у новорожденных с ИН I (6,9 ± 0,4 Ед/мг креатинина, р < 0,05) и II (8,8 ± 0,4 ЕД/мг креатинина,р < 0,001) достоверно не отличалась, но была выше, чем у здоровых детей, в 1,2 и 1,6 раза соответственно. У новорожденных с ИН III ст. активность ХЭ была повышена значительно (51,8 ± 4,2 ЕД/мг креатинина): в 9,0 раза по сравнению со здоровыми детьми (р < 0,001), в 7,5 раза — с ИН I (р < 0,001) и в 5,9 раза — с ИН II ст. (р < 0,001).

Следовательно, у новорожденных с ишемической нефропатией в раннем неонатальном периоде имеет место повышение активности холинэстеразы в моче: при ишемической нефропатии I и II ст. — умеренное в конце раннего неонатального периода, при ишемической нефропатии III ст. — выраженное на 1-й и 5–7-й дни жизни. Повышение активности холинэстеразы в моче (10 или более ЕД/мг креатинина) позволяет уже в первые сутки жизни диагностировать ишемическую нефропатию III степени тяжести.

Таким образом, ишемическая нефропатия — это частая тяжелая патология новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. В раннем неонатальном периоде у новорожденных с ишемической нефропатией имеет место высокий уровень эндогенной интоксикации, который у детей с ишемической нефропатией I и II степени тяжести связан прежде всего с критическим состоянием детей, а при ишемической нефропатии III ст. — еще и со сниженной выделительной функцией почек в связи с тяжелым их поражением. Для ишемической нефропатии III степени тяжести характерно нарушение состояния клубочкового аппарата почек, о чем свидетельствует повышение активности холинэстеразы в моче в раннем неонатальном периоде, начиная с первого дня жизни.

Определение молекул средней массы в плазме крови и моче и активности холинэстеразы в моче на первый день жизни дает возможность соответственно прогнозировать и диагностировать развитие тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, еще до развития выраженных клинических проявлений, что позволяет своевременно начать адекватную терапию и тем самым предупредить тяжелые нарушения состояния здоровья ребенка, снизить летальность при данной патологии.