Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Гемофільна паличка була виділена Р. Пфейфером у 1892 році на поживних середовищах із додаванням гемоглобіну. Це дало підставу назвати виділений мікроб Haemophilus (із гр. haima — кров, philos — любитель). До 1933 року мікроб вважався збудником грипу, тому до назви додалося ще H.influenzae.

H.influenzae — грамнегативні кокобацили. У мазках знаходяться поодинці або парами, а іноді у вигляді коротких ланцюжків і груп. При бактеріоскопії їх можна сплутати з менінгококом. Мікроби спор не утворюють, але можуть утворювати капсульні форми, із якими пов''язують патогенні властивості. Збудник продукує ендотоксин, носієм якого є капсульні полісахариди. За антигенною будовою розрізняють 6 серотипів (a, b, c, d, e, f). Провідну роль у розвитку патологічних станів відіграє тип b (Hib). Мікроб викликає захворювання тільки в людини. Джерелом інфекції є хворі з явними або стертими формами хвороби, а також здорові носії. Зазвичай мікроорганізм перебуває у верхніх дихальних шляхах людини. Збудник передається повітряно-крапельним шляхом або шляхом прямого контакту із респіраторними секретами.

Асимптоматична колонізація H.influenzae досить поширена. Некапсульні штами виділяють із носоглотки у 40–80 % дітей. Колонізація носоглотки мікроорганізмами типу b є більш рідкісною, у США до впровадження щеплень проти Hib спостерігалося носійство цього мікроорганізму в 4,8 % дітей [3]. У неімунізованих дітей підвищується ризик виникнення інвазивних захворювань, викликаних Hib, при пролонгованому контакті з хворими або носіями інфекції (наприклад, у домашніх умовах, у родині). До інших факторів, що спричинюють виникнення інвазивних захворювань, відносять імунодефіцити (первинні, вторинні — ВІЛ-інфекція, новоутворення). Точний механізм проникнення Hib у кров невідомий.

У США після введення у 1988 році щеплень проти Hib знизилася кількість випадків інвазивних форм цієї інфекції і становила менше 1 на 100 000 дітей віком до 5 років [3]. Haemophilus influenza e типу b є важливим патогеном у країнах, які розвиваються, де рутинна вакцинація не є доступною для великої популяції дітей.

У нашій країні, як і в інших незалежних країнах, із розпадом СРСР погіршилися можливості лабораторної діагностики інфекцій. Використовувався в основному кров''яний агар із крові людини, у якій відсутній фактор росту V для Hib. Крім того, у результаті призначення антибіотиків мікроорганізм може бути нежиттєздатним у культурі. Припинили виділяти Hib, і дехто навіть почав думати, що це новий мікроорганізм, забувши, що в старих підручниках він називався паличкою Афанасьєва — Пфейфера. У підручнику Н.І. Нісевич,В.Ф. Учайкіна «Инфекционные болезни у детей» (1990), яким ще довго користувалися студенти і лікарі Україні, є окремий розділ (майже 5 сторінок), присвячений інфекції, що викликається Haemophilus influenzae [2]. Описуються різні прояви гемофільної інфекції, але на першому місці стоїть гнійний менінгіт. При цьому наголошується, що гемофільні палички виділяються в поодиноких випадках. У структурі пневмоній частота гемофільної інфекції, за даними цих авторів, у дітей віком до 2 років становить близько 5 %. У навчальному посібнику, виданому в Росії у 2002 році, взагалі відсутній розділ із гемофільної інфекції [1].

У дослідженнях у різних країнах показано, що H.influenzae типу b є причиною багатьох інвазивних захворювань, а не лише гнійного менінгіту. Hib викликає тяжкі пневмонії, септицемії, епіглотит, що також можуть загрожувати життю дитини [4]. Майже всі тяжкі форми Hib-інфекції відзначаються в дітей віком до 5 років. Із них 60 % — це діти віком до 1 року з піком захворюваності у 6–11 місяців.

Мета — проаналізувати результати власних досліджень з вивчення частоти Hib-інфекції в дітей віком до 5 років, клінічних форм цієї інфекції та впливу Hib-вакцинації на смертність дітей першого року життя від інвазивних захворювань.

Матеріал і методи

Для вивчення тягаря Hib-інфекції проводилися ретроспективні та проспективні дослідження. Ретроспективні дослідження у 1999 році проводилися в м. Києві в популяції дітей віком до 5 років — 105 000 дітей. Ретроспективні дослідження проводилися на підставі аналізу журналів реєстрації дітей, які надійшли в 1999 році до стаціонарів міста Києва з підозрою на менінгіт. Переглянуто близько 18 тисяч записів. Також вивчалися протоколи патологоанатомічних досліджень померлих у 1999 році дітей віком до 5 років, які проживали в м. Києві. Із журналів бактеріологічних лабораторій стаціонарів, де лікувалися діти з гнійним менінгітом, отримували дані про етіологію гнійних менінгітів. Ретроспективні дослідження проведені лише при гнійному менінгіті.

Проспективні дослідження Hib-менінгітів були розпочаті в 2002 році в київській популяції дітей віком до 5 років. Дослідження виконувалося за підтримки міжнародної неурядової організації «Програма оптимальних технологій в охороні здоров''я (PATH)», за що ми висловлюємо їм щиру подяку. Бактеріологічні лабораторії 4 стаціонарів, де лікувалися діти з гнійними менінгітами, були забезпечені спеціальними бактеріологічними середовищами з сухою кров''ю барана для виготовлення шоколадного агару, факторами росту для Hib (Х, V), латекс-тестами для визначення антигена Hib, пневмококу та менінгококу в лікворі. Усі бактеріологи стаціонарів пройшли тренінг щодо виявлення Hib при застосуванні різних методів лабораторних досліджень. Тренінг проводила міжнародний експерт із лабораторної діагностики Hib, завідувач референт-лабораторії ВООЗ в Лондоні Мері Слек, за що їй велика подяка. Зразки ліквору зберігалися при температурі –70 °С. Усього за 3 роки обстежено ліквор 762 дітей із підозрою на менінгіт. У кінці року проводилися ПЛР-дослідження ліквору на виявлення Hib (157 зразків). Діагноз гнійного менінгіту встановлювали за критеріями ВООЗ [9, 10]: мутна спинномозкова рідина (СМР) або плеоцитоз (підвищення лейкоцитів у СМР від декількох десятків до тисяч клітин у 1 мкл) та наявність хоча б одного із таких показників: переважання нейтрофілів, підвищений білок (понад 1,0 г/л) або знижена глюкоза (нижче 2,22 ммоль/л).

Роль Hib-інфекції у виникненні пневмоній у дітей віком до 5 років оцінювали визначенням антигенурії методом латекс-аглютинації . Обстежено 46 дітей із рентгенологічно підтвердженою пневмонією. Критерієм включення в дослідження була наявність на рентгенограмі інфільтратів або випоту.

Носійство Hib і пневмококу в носоглотці вивчено у 264 дітей віком до 2 років, які проживають у двох районах Києва (Оболонський та Голосіївський). Були обстежені здорові діти, які приходили до поліклініки для проведення планових профілактичних щеплень (2005 рік).

На всі дослідження була отримана інформована згода батьків.

Для визначення впливу Hib-вакцинації на смертність від інвазивних захворювань у дітей до 1 року були вивчені дані офіційної статистики МОЗ України з абсолютної кількості та показників смертності від пневмонії в дітей віком до 1 року, септицемії і гнійного менінгіту на 10 000 живих новонароджених із 2004 по 2008 роки.

Результати та їх обговорення

Як свідчать результати ретроспективного дослідження, частота гнійних менінгітів у популяції дітей віком до 5 років становила 71,4 на 100 тис. відповідного населення. Летальність від гнійних менінгітів становила 25 %, переважали новонароджені. Слід зазначити, що 20 гнійних менінгітів були виявлені при ознайомленні з даними міської дитячої прозектури. Ці менінгіти входили в діагноз сепсису. Етіологія більшості гнійних менінгітів, навіть у київських лікарнях, була не розшифрована, тобто, які менінгіти потрапляють до цієї групи — невідомо (рис. 1).

Серед розшифрованих за етіологією гнійних менінгітів перше місце займає менінгокок (рис. 1). Лише в поодиноких випадках виділялися з ліквору Hib та S.pneumoniae . На підставі цього більшість інфекціоністів почали вважати, що Hib-інфекція взагалі не існує в Україні. Низьку розшифровку етіології гнійних менінгітів і практичну відсутність виявлення інших збудників, окрім менінгококу, можна пояснити низькими можливостями бактеріологічних лабораторій. В останні роки через брак крові барана в основному при виготовленні агару для виділення H.influenzae використовується кров людини, у якій не міститься факторів росту для цього мікроба. Крім того, на чашках Петрі колонії H.influenzae дуже схожі на колонії N.meningitidis .

При проведенні проспективних досліджень із покращенням лабораторної діагностики відсоток нерозшифрованих щодо етіології гнійних менінгітів зменшився (рис. 2).

Найменший відсоток нерозшифрованих гнійних менінгітів був у 2002 році. Як відомо, гнійні менінгіти з установленим збудником називають бактеріальними менінгітами. Етіо ­ логічна структура бактеріальних менінгітів (з визначеною етіологією) у дітей від 1 місяця до 60 місяців (34 дитини) у 2002 році була такою:
— менінгокок — 41,17 %;
— пневмокок — 35,3 %;
— H.influenzae типу b — 17,64 %;
— інші мікроорганізми — 5,89 %.

При використанні сучасних методів бактеріологічних досліджень ліквору було виявлено: менінгокок займає перше місце в етіології гнійних менінгітів, від нього не набагато відстає пневмокок. Причиною майже кожного п''ятого гнійного менінгіту в дітей до 5 років є Hib. Нами простежено також виділення серотипів менінгококу з ліквору в дітей із бактеріальним менінгітом (рис. 3).

З рис. 3 видно, що в Україні в етіології менінгококових менінгітів переважає серотип b, проти якого, на жаль, немає вакцини. В Україні зареєстровано вакцину для профілактики менінгококової інфекції, що викликається серотипами А і С. Але якщо підрахувати кількість менінгококових менінгітів, викликаних серотипами А і С (наприклад, за 2004 рік), то сума їх буде дорівнювати кількості менінгококових менінгітів, спричинених серотипом В. У такому разі можна ставити питання про впровадження щеплень від менінгококу, що допоможе наполовину зменшити менінгококові менінгіти в дітей.

Дослідження поширеності носоглоткового носійства Нaemophilus іnfluenzae типу b та Str.рneumoniae у дітей до 2 років засвідчили: Нaemophilus іnfluenzae типу b — 16 (6,06 %), Str.pneumoniae — 12 (4,5 %). Тобто у здорових дітей, навіть у домашніх умовах, досить високий показник носійства зазначених мікроорганізмів. Для порівняння: у США до введення щеплення проти Hib (1989 рік) носійство Hib у дітей раннього віку становило 4,8 % [3]. Привертає увагу, що носійство Hib було вищим, ніж носійство пневмококу. Це може свідчити на користь значної ролі Hib в етіології домашніх (позалікарняних) пневмоній у дітей раннього віку в Україні. Серед 47 дітей до 5 років із рентгенологічно підтвердженою пневмонією, які були під нашим спостереженням, у 30 % визначено антигенурію Hib. Тобто кожна третя тяжка пневмонія в дітей до 5 років може бути пов''язана з Hib.

Отримані дані про значення Hib-інфекції при інвазивних захворюваннях у дітей раннього віку були використані як один з аргументів при вирішенні питання про впровадження щеплень проти Hib-інфекції в Україні. Вакцинацію проти Hib у світі було розпочато у 1985 році в скандинавських країнах. Надалі до них приєдналися інші країни Європи й Америки. У країнах, де проводиться щеплення проти Hib, інвазивні захворювання, що викликаються цим мікроорганізмом, знизилися майже до нульових показників [5, 6]. Клінічна ефективність — 90–100 %. Вакцинація проти Hib в Україні була розпочата наприкінці 2006 року. Зареєстровані в Україні вакцини проти Hib — це кон''юговані вакцини західного виробництва, що застосовуються багато років у Європі й Америці. Вакцина містить очищений полірибозил-рибітол-фосфатний капсулярний полісахарид (PRP) Hib. Багаторічний досвід застосування вакцини у світі довів її ефективність і високу безпечність [6].

Для оцінки ефективності вакцинації проти Hib нами було проаналізовані показники смертності дітей до 1 року від інвазивних захворювань за декілька років. В Україні в 2007 році причиною смерті дітей віком до одного року стали такі хвороби: пневмонія — 126 дітей, менінгококова інфекція — 62 дитини, септицемія — 62 дитини, ГКІ — 47 дітей, гнійний менінгіт — 18 дітей. 315 дітей померли від захворювань, від яких існують ефективні вакцини. Для порівняння: смертність від інфекцій, проти яких проводяться щеплення в Україні, така: дифтерія — 2, кашлюк — 3 дитини (2008 рік). Як свідчать наведені дані, перше місце серед інвазивних захворювань в Україні займає пневмонія. Пневмонія залишається серйозною проблемою у країнах, що розвиваються. Там, за даними ВООЗ, щорічно помирає 3,56 млн дітей першого року життя [7]. Однією з проблем лікування пневмоній є швидке формування резистентності збудників до антибіотиків [4, 8].

На рис. 5–7 подано динаміку показника смертності на 10 000 народжених живими від гнійних менінгітів, пневмонії і септицемії серед дітей до 1 року в Україні після впровадження Hib-вакцинації.

Як видно з рис. 5–7, суттєве зниження показника смертності дітей до 1 року (на 10 000 народжених живими) від пневмонії, септицемії та гнійних менінгітів було зафіксовано після введення вакцинації проти Hib. Загалом смертність від інвазивних захворювань знизилася на 25 %. За останній рік, крім щеплення проти Hib, у лікування і профілактику інвазивних захворювань не було впроваджено нічого нового, що б могло вплинути на зниження смертності. Не стало більше антибіотиків, не збільшилася чутливість збудників до антибіотиків, не було вакцинації проти пневмококової інфекції. Вакцинація проти Hib, навіть незважаючи на складність її впровадження (охоплення щепленням у деяких регіонах не перевищувало 47 %), дозволила запобігти: 40 важким пневмоніям, 28 септицеміям, 5 гнійним менінгітам. Вакцинація проти Ніb-інфекції врятувала життя не менше ніж 70 дітям до 1 року в Україні (2008 р.).

Таким чином, наші дослідження показали, що Hib є причиною кожного п''ятого гнійного менінгіту та кожної третьої тяжкої пневмонії в дітей віком до 5 років. Підтвердженням значної ролі Hib при домашніх (позагоспітальних) пневмоніях є більша частота носійства Hib, ніж пневмококу, у носоглотці в здорових дітей віком до 2 років. Про велике значення Hib в етіології пневмонії, септицемії й менінгітів у дітей свідчить показник смертності від цих захворювань, що суттєво знизився після впровадження Hib-вакцинації в Україні.