Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Вступ

Природжені вади розвитку займають одне з перших місць серед причин перинатальної та дитячої смертності. Хірургічні вади органів черевної та грудної порожнини, що потребують невідкладної корекції, трапляються у практиці дитячого хірурга та анестезіолога найчастіше. Часом захворювання розвивається так стрімко, що протягом кількох годин можуть виникати грубі розлади гомеостазу, які становлять організм на межу життя та смерті. Хірургічна операція — це надзвичайна ситуація, що призводить до напруження всіх систем організму. Одним із пускових механізмів розвитку неспецифічних реакцій на операційну травму є біль. У відповідь на больовий подразник спостерігаються зміни з боку центральної та автономної нервової системи, що призводять до порушень метаболізму (підвищення рівня концентрації катехоламінів, глюкокортикостероїдів, глюкози крові). Тому визначення оперативного ризику є актуальним для прогнозу перебігу періопераційного періоду.

Натепер оцінку операційно-анестезіологічного ризику можливо здійснювати на підставі класифікацій Американської асоціації анестезіологів (ASA) та «Операційного ризику залежно від фізичного стану хворого й тяжкості оперативного втручання» за В.А. Гологорським (1989), які небажані у новонароджених з уродженими вадами розвитку.

K. Anand і A. Aynsley-Green [2] запропоновано бальний метод з метою визначення ступеня інвазивності та травматичності хірургічних втручань у дітей грудного віку. За сумою балів рівень хірургічного стресу класифікувався як легкий (1–12 балів), середній (13–22 бали), тяжкий (понад 22 бали).

Але ця методика оцінки операційного ризику має такі недоліки:

1) шкала може використовуватися у дітей грудного віку;

2) більшою мірою основні показники класифікації визначають хірургічні градації виду операції, меншою мірою — стрес-індуковані зміни з боку гомеостазу;

3) ряд показників шкали, як от: рівень крововтрати, рівень вісцеральних ушкоджень малооб''єктивні та малоприйнятні для застосування у практичній медицині.

Мета створення та апробація шкали хірургічного стресу, у якій передбачається об''єктивна оцінка та простота розрахунку шуканих критеріїв у новонароджених з уродженою хірургічною патологією, — можливий аналіз, прогноз наявних стрес-індукованих порушень гомеостазу у періопераційному періоді та вибору адекватного анестезіологічного забезпечення.

Результати та їх обговорення

На основі методу K. Anand і A. Aynsley-Green (2005) оцінки ступеня інвазивності та травматичності хірургічних втручань у дітей грудного віку та включення в класифікацію розроблених показників об''єктивної оцінки основних ланок порушень гомео­стазу в новонароджених з уродженою патологією проведено систематизацію прогнозування перебігу хірургічного стресу в новонароджених. Шкала має такий вигляд (табл. 2).

Оцінка дихальної недостатності

Головними критеріями оцінки респіраторних порушень нами були обрані показники пікового тиску вдиху (PІP) і позитивного тиску наприкінці видиху (PEEP). Ці фізіологічні показники ми розраховували при проведенні штучної вентиляції легень (ШВЛ) з контрольованим за об''ємом режимом вентиляції, у стані інспіраторної паузи. Під час останньої пацієнт не робив спонтанних дихальних зусиль, що досягалося седацією та міорелаксацією [1]. Показники інтраопераційної ШВЛ (дихальний об''єм, за необхідності хвилинний об''єм вентиляції (ХОВ), частота апаратного дихання) вимірювали волюметром апарата Steрhan, критерії PІР, PEEP задавали безпосередньо даним апаратом як на початку (після ендотрахеальної інтубації), так і наприкінці операції. Показник комплайєнсу респіраторної системи ( D С) розраховувався за формулою як відношення дихального об''єму до різниці пікового тиску вдиху і позитивного тиску наприкінці видиху:

D С = D ДО/(PIP – РЕЕР),

де D С — зміна розтяжності респіраторної системи під час операції в мл/см вод.ст.;

D ДО — зміна дихального об''єму під час операції в мл;

PIP — піковий тиск вдиху в см вод.ст.;

РЕЕР — позитивний тиск наприкінці видиху в см вод.ст. [1]

Досить часто під час оперативних втручань спостерігалося різке збільшення показника С compliance , що потребувало оперативної корекції PІР і PEEP. У таких випадках для адекватної оцінки комплайєнсу респіраторної системи наприкінці операції ми на короткий час поверталися до передопераційних параметрів ШВЛ та виконували контрольні виміри. Аналіз шунтодифузних порушень дихальної системи здійснювали за допомогою динамічного контролю насичення крові киснем (S p O 2 ) на всіх етапах анестезіологічного забезпечення й оперативного втручання при фракційному вмісті кисню у вдихуваному повітрі (F I О 2 ) — 1 (100 %). Так, за умови постійних показників PІР і PEEP зміна значення дихального об''єму під час операції була пропорційна динаміці комплайєнсу респіраторної системи. Якщо при постійних параметрах ШВЛ у новонароджених D С характеризувало вентиляційні показники респіраторної системи, то шунтодифузні порушення визначали зміни S p O 2 .

Надалі створено і впроваджено в клінічну практику класифікацію дихальної недостатності в новонароджених з уродженими вадами розвитку, в інтра- і ранньому післяопераційному періодах, на підставі зіставлення виявлених змін показника комплайєнсу з даними насичення крові киснем (S p O 2 ) (табл. 4).

Зниження комплайєнсу респіраторної системи в новонароджених з уродженими пороками розвитку під час інтраопераційної ШВЛ менше ніж на 20 % у переважній більшості випадків не супроводжувалося вираженим зменшенням насиченням крові киснем (S p O 2 вище ніж 93 % при F І О 2  — 1,0) і розцінювалося нами як І ступінь дихальної недостатності. Зниження D С на 20–50 % відповідало зменшенню показника сатурації до рівня 89–93 % (ІІ ступінь), а більше ніж на 50 % — викликало істотне зниження S p O 2 до 89 % або нижче (ІІІ ступінь).

Оцінка вісцероабдомінальної диспропорції

До найбільш тяжкого контингенту в плані можливого розвитку виражених дихальних розладів належать діти з уродженими арафіями передньої черевної стінки, тому що інтраопераційне переміщення евентерованих органів у вільну черевну порожнину викликає різке підвищення внутрішньочеревного тиску. Дуже цікавими нам уявляються результати зіставлення запропонованої класифікаційної схеми дихальної недостатності (табл. 4) з об''ємними показниками ступеня вираженості вісцероабдомінальної диспропорції [4]. Це дало можливість більш об''єктивно оцінити рівень вісцероабдомінальної диспропорції, вибрати раціональну тактику оперативного втручання, визначити обсяг необхідних методів інтенсивного лікування, а також прогнозувати перебіг післяопераційного періоду. Узагальнені дані наведено в табл. 5.

Оцінка хірургічного стресу

На основі проведеної математичної кореляції показників ритмограми та клінічного, біохімічного аналізу крові обрано критерій — загальну потужність спектра (TP), що безпосередньо характеризує адаптаційні механізми та напруження симпатичної і парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи. Значення рівня глюкози крові є одним з основ­них біохімічних показників, що використовується в поєднанні з рівнем гормонів стресу (адреналін, норадреналін та інші) для оцінки вираженості стресасоційованих реакцій організму, у тому числі хірургічного стресу.

Шляхом застосування методу лінійної математичної регресії з використанням програми Statіstіca 6 for Wіndows створено формулу визначення TP з адекватністю описуваної моделі 99 % (R = 0,99), рівнем вірогідності F (критерій Фішера) = 219,09; p < 0,005.

TP (загальна потужність спектра) = 13,45 ´ глюкоза крові (ммоль/л) – 24,25.

Створено й апробовано в клініці класифікацію стресасоційованих змін гомеостазу у новонароджених у передопераційному періоді з уродженими аномаліями розвитку (табл. 6).

Зіставлення зміни рівня TP та рівня глюкози крові дає можливість об''єктивно оцінити рівень вираженості постнатального стресу, вибору тактики, компонентів анестезіологічного забезпечення та методів інтенсивного лікування, а також прогнозувати перебіг післяопераційного періоду.

Апробацію та застосування в клінічній практиці розробленої шкали з метою порівняння вираженості хірургічного стресу до операції в новонароджених з одного боку, з приводу атрезії стравоходу, з іншого боку — з приводу різних форм уродженої кишкової непрохідності. Обстеження проведено у 21 новонародженого віком від 6 годин до 15 діб, які знаходилися на лікуванні в обласній дитячій клінічній лікарні м. Донецька у 2006–2007 роках. Усіх дітей було прооперовано в ранньому постнатальному періоді. У загальному масиві хворих 6 (28,57 %) пацієнтів прооперовано з приводу атрезії стравоходу, 15 пацієнтів — з приводу уродженої кишкової непрохідності. Отже, інтраторакальне втручання мало місце у 6 випадках, інтраабдомінальне — у 15 випадках. Бальна оцінка хірургічного стресу новонароджених із різним характером оперативного втручання наведена у табл.7

Таким чином, у пацієнтів, яким корекцію уроджених вад розвитку проведено інтраабдомінальним шляхом, середнє арифметичне бальної оцінки становило 9,3 бала та ще до операції прогнозувало низький рівень хірургічного стресу, у пацієнтів, яким проведено інтраторакальне втручання, — 13,7 бала, що відповідає середньому рівню хірургічного стресу. Отримані результати оцінки рівня хірургічного стресу відповідають клінічній оцінці тяжкості стану при двох видах оперативних втручань у новонароджених.

Висновки

Перевагою даної шкали є простота об''єктивної оцінки порушень гомеостазу у новонароджених з уродженими вадами розвитку в періопераційному періоді.