Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

Горе и утраты — неотъемлемые спутники человеческой жизни. Врачу часто приходится видеть горе друзей и родственников умерших. Реакция горя выражается в плаче и субъективно тяжелых депрессивных страданиях. Глубокое горе обычно длится несколько дней или недель, а затем переходит в печаль. В неосложненных случаях реакция утраты проходит три стадии: 1) эмоциональный шок с оцепенением и «окаменелостью»; 2) осознание утраты с тоской, плачем, нарушением сна, аппетита и сужением сознания на психотравмирующих переживаниях; 3) смирение — принятие случившегося и осознание того, что жизнь продолжается [1]. J. Bowlby [2] выделял следующие стадии горя и тяжелой утраты:

1. Оцепенение или протест. Характеризуется тяжелым недомоганием, страхом и гневом. Психологический шок может продолжаться мгновения, дни или месяцы.

2. Тоска и желание вернуть потерянного человека. Мир представляется пустым и не имеющим смысла, но самооценка не страдает. Пациент поглощен мыслями о потерянном человеке; периодически возникают физическое беспокойство, плач и гнев. Состояние может длиться несколько месяцев или лет.

3. Дезорганизация и отчаяние. Неугомонность и выполнение бесцельных действий. Усиление беспокойства, уход в себя, интравертированность и досада. Постоянные воспоминания об ушедшем.

4. Реорганизация. Появление новых впечатлений, объектов и целей. Горе ослабевает и сменяется дорогими сердцу воспоминаниями.

При потере ребенка горе родителей может быть выражено сильнее и более деструктивно влиять на личность, чем утрата значимого взрослого. Чувство вины и беспомощности может быть всепоглощающим. Реакция проходит стадии психологического шока, отрицания, злобы, «сделки» и принятия. Проявления скорби длятся всю жизнь. До 50 % супругов, переживших смерть ребенка, разводятся.

Реакции горя любой длительности расцениваются как патологические на основании их формы и содержания. «Нормальная» реакция горя оценивается по следующим критериям: «соответствует общепринятым в данной культурной среде нормам и продолжается, как правило, не более шести месяцев». Если такая реакция при относительно нормальном содержании и форме продолжается более шести месяцев, то к данному расстройству применяется код МКБ-10 F43.21 — «Пролонгированная депрессивная реакция». Патологические адаптационные расстройства по МКБ-10 могут наблюдаться в следующих клинических вариантах:

— F43.20 Кратковременная депрессивная реакция. Транзиторное легкое депрессивное состояние длительностью не более одного месяца.

— F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция. Легкое депрессивное состояние, возникающее в ответ на длительное воздействие стрессовой ситуации, но продолжительностью не более двух лет.

— F43.22 Смешанная тревожно-депрессивная реакция. Отчетливо выражены симптомы как тревоги, так и депрессии, степень тяжести которых, однако, не выше, чем при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве (F41.2) или других смешанных тревожных расстройствах (F41.3).

— F43.23 С преобладанием нарушения других эмоций. Наблюдаемые симптомы обычно относятся к нескольким типам эмоций, таким как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут соответствовать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но они не являются преобладающими в достаточной степени, чтобы служить основанием для диагностики иных, более специфических, депрессивных или тревожных расстройств. К этой категории следует относить и аналогичные реакции у детей, при которых отмечаются также определенные формы регрессивного поведения, например, энурез или сосание пальца.

— F43.24 С преобладанием нарушений поведения. Доминирующую роль в клинической картине играют нарушения поведения; так, у подростков реакция горя нередко проявляется агрессивным или диссоциальным (асоциальным) поведением.

— F43.25 Со смешанным нарушением эмоций и поведения. Отчетливо выражены и эмоциональные симптомы, и нарушения поведения.

— F43.28 С другими уточненными преобладающими симптомами.

Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15–20 % людей, переживающих утрату. На табл. 1 представлена дифференциальная диагностика симптомов реакции горя и депрессии по H. Kaplan и B. Sadock [2].

Таким образом, развитие депрессивной симптоматики при реакции горя требует динамического наблюдения, переквалификации состояния и изменения стратегии лечения.

Следует подчеркнуть, что психологическое понятие «патологические реакции горя» в переводе на язык клинической психиатрии требует своего уточнения. Клинические проявления затяжных реактивных депрессий зависят от структуры коморбидных соотношений аффективных расстройств с личностными. В случаях формирования затяжных депрессий с картиной патологических реакций горя речь идет об обязательном соучастии в структуре и динамике депрессивной реакции расстройств личности или расстройств эндогенно-процессуальной природы [3].

Помимо депрессии возможны и другие варианты усиленной, неразрешающейся реакции утраты: 1) отрицание утраты или чувство собственного бессилия, доводящее до отчаяния; 2) тоска по умершему — все мысли о нем, нет сил переключиться на другое, вернуться к жизни; 3) избегание всего, что связано с умершим: воспоминаний, общих знакомых, вещей; 4) самоотождествление с умершим (перенятие некоторых черт его характера и даже симптомов болезни); 5) идеализация умершего; 6) ночные кошмары в сочетании с отчужденностью, самоизоляцией от общества; 7) развитие посттравматического стрессового расстройства [1, 4].

В последнее время в качестве отдельной таксономической единицы выделена категория посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), формообразующим фактором для которых является ситуация непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого [4]. Формирование ПТСР при утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 месяцев до нескольких лет и более. Эти состояния отличаются следующими особенностями: 1) формируются в несколько стадий, приобретая, таким образом, пролонгированное течение; 2) определяются полиморфной психопатологической структурой; 3) завершаются стойкими резидуальными состояниями в 6–20 % случаев с отчетливой длительной дезадаптацией. Квалификация психических нарушений при патологических реакциях утраты с признаками ПТСР, проводимая в соответствии с МКБ-10, выявляет тенденцию к многоосевой диагностике патологии (дистимия, депрессивные эпизоды легкой и умеренной степени тяжести, коморбидные диссоциативные (конверсионные) нарушения или соматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии). Большое значение придается личной уязвимости к ПТСР в результате утраты значимого другого и способности индивидуума к совладанию (копинг) с событием, которое расценивается как жизненная катастрофа. А.В. Андрющенко [4] выделяет два варианта патологических состояний после утраты объекта сверхценной привязанности: 1) с типичной клинической картиной ПТСР, в рамках которой флэшбек-симптомы и посттравматические сверхценные образования обнаруживают взаимосвязи с личностными нарушениями; либо по механизму амальгирования («сплава») симптоматики, либо посредством отщепления производных от расстройства личности психопатологических расстройств; 2) с атипичной клинической картиной ПТСР, в рамках которого выявляется тенденция к целому ряду психопатологических расстройств, формирующихся на основании механизма посттравматической коморбидности.

При сравнительном анализе обеих групп выявлены различия в динамике ПТСР и преморбиде пациентов. В первой группе прогноз менее благоприятен — отмечаются отчетливая тенденция к хронификации расстройства и относительная резистентность к традиционному лечению. Для второй группы, несмотря на выраженность расстройств, отмечается достаточная эффективность лекарственного лечения и психотерапии.

Алгоритм терапии реакции горя

Человек, переживающий реакцию горя, нуждается в психологической поддержке друзей и родственников. Семейный врач также должен поддержать человека, пережившего утрату. Преодолевающие стратегии должны учитывать религиозные, этнические и культуральные представления человека, переживающего горе. В.Ю. Сидорова [5], базируясь на концепции Дж. Вордена, предлагает решать четыре психотерапевтических задачи при работе с утратой: 1) признать факт потери; 2) пережить боль потери; 3) организовать окружение, в котором ощущается отсутствие усопшего; 4) выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Признаками того, что задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, часто бывают ощущения, что жизнь стоит на месте, высказывания типа «после его смерти я не живу», нарастающее беспокойство. Все это указывает на проявления клинически значимых психических расстройств — депрессивной деперсонализации и дереализации, требующей психофармакологических вмешательств.

Назначение лекарственных препаратов в остром периоде горя должно быть осмотрительным. Назначение бензодиазепиновых транквилизаторов чревато развитием привыкания и неэффективно при развитии депрессии, при которой необходимо назначать антидепрессанты. Раннее назначение антидепрессантов показано при склонности к депрессии. В таких случаях антидепрессанты препятствуют перерастанию горя в депрессию и, таким образом, разрешению реакции утраты, избавляя человека от чрезмерных душевных страданий и хронификации состояния с перерастанием реакции горя в ПТСР.

В остром периоде для предотвращения развития патологических психогенных расстройств следует применять лекарства, отвечающие требованиям безопасности и эффективности. Таким препаратом может стать Адаптол™. Препарат адаптол относится к классу химических веществ с психотропной активностью — производным бициклических биомочевин. Клинический опыт его применения (прежнее название препарата — «мебикар») накапливается с 1979 г. Препарат является веществом, близким к метаболитам организма, химически инертным, легко растворимым, малотоксичным, не имеющим никаких эффектов, ограничивающих его применение как по разовым и суточным дозам, так и при длительном непрерывном использовании. В организме человека адаптол не метаболизируется и не накапливается. Привыкания, пристрастия, синдрома отмены при лечении адаптолом не бывает.

Многоуровневое и межфункциональное действие адаптола показано на модели стресса и травматического шока. Его применение нормализовало поведенческие реакции, эмоциональные проявления стресса и боли, медиаторный обмен, дыхание, кровообращение, микроциркуляцию, метаболизм, электролитный баланс, тормозило дистрофические некробиотические процессы в миокардиоцитах, гепатоцитах и образования изъязвлений в желудке. Доказано, что адаптол действует через эндогенные механизмы адаптации, повышая их эффективность и межфункциональную интегрированность. Результаты изучения влияния адаптола на нейромедиаторные процессы в мозге показали, что он оказывает действие на 4 основные нейромедиаторные системы — ГАМК-, холин-, серотонин- и адренергическую, содействуя их сбалансированности и интеграции. Таким образом, адаптол способствует оптимизации и интеграции деятельности центральной нервной системы, в том числе психических функций [5].

С.Г. Бурчинский [6] отмечает следующие важные свойства адаптола, позволяющие отнести его к группе нормализаторов, биокорректоров и стабилизаторов системы нейрогуморальной регуляции: 1) наличие широкого спектра фармакотерапевтического действия, эффективное воздействие на различные системы организма; 2) комплексный механизм действия, который обеспечивает в оптимальном случае сочетание адаптогенных, вегетостабилизирующих, стрессопротекторных и ноотропных свойств; 3) наличие помимо лечебного и профилактического действия способности предотвращать развитие патологии на этапе предболезни; 4) безопасность и хорошую переносимость.

Адаптол принимается независимо от приема пищи или сопутствующей терапии. Разовая доза препарата — 0,3 г (1 табл.) 3 раза в день. Максимально допустимые дозы: разовая — 3 г, суточная — 10 г. Курс лечения — от нескольких дней до 2–3 мес.

При появлении симптомов депрессии или ПТСР назначаются антидепрессанты, анксиолитики и антипсихотические средства нового поколения в зависимости от психопатологической структуры расстройства. Из группы антидепрессантов предпочтение отдается препаратам с минимальными побочными эффектами — селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин и др.). Однако эти препараты не лишены побочных эффектов, в частности риска развития серотонинового синдрома. Обратимый ингибитор моноаминоксидазы типа А нормазидол предпочтителен при атипичной депрессии. Особенностью его действия является сочетание тимолептического эффекта с регулирующим влиянием на ЦНС, выражающимся в активирующем действии у больных с апатическими, анергическими депрессиями и в седативном эффекте у больных с ажитированными состояниями. Препарат также обладает ноотропной активностью и улучшает познавательные функции. Переносится хорошо. Эффективным является использование нормазидола вместе с адаптолом. Аналогичной фармакотерапевтической активностью обладает тианептин.

Как было сказано выше, применение бензодиазепиновых транквилизаторов при реакции горя и утраты чревато развитием зависимости. Новый анксиолитик Стрезам™ (этифоксина гидрохлорид), рекомендованный как противотревожное средство и дневной транквилизатор, имеет преимущества, но еще недостаточно изучен. Новые антипсихотические средства – рисполепт и другие — могут использоваться при развитии послестрессовых тяжелых расстройств личности.

Таким образом, диагностика психических расстройств при реакции горя имеет важное значение для профилактики развития тяжелых нарушений психики. Терапевтическая стратегия при реакции горя требует динамического наблюдения с использованием психотерапевтической и фармакологической помощи. Для смягчения тяжести психических расстройств и профилактики развития затяжных депрессий или ПТСР необходимо использовать адаптогены и мягкие антидепрессанты со сбалансированным действием.