Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006
Вернуться к номеру
Суставной синдром (Артропатии) у детей в практике семейного врача
Авторы: В.М. САВВО, Т.А. ФИЛОНОВА, И.З. КОРЕНЕВА, Ю.В. СОРОКОЛАТ,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Ревматология, Медицина неотложных состояний, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В статье рассматриваются особенности дифференциальной диагностики у детей воспалительных заболеваний суставов, связанных с инфекцией. Подробно освещаются реактивные артриты (РеА) как наиболее часто встречающиеся во врачебной практике. Представлены результаты обследования 170 больных РеА в возрасте от 2 до 14 лет. Проводилось комплексное обследование с определением специфических антител к бактериальным и вирусным агентам. Установлена ассоциация РеА с хламидийной, энтероколитической (преимущественно иерсиниозной) и назофарингеальной инфекциями. Показаны особенности клинических проявлений, установлена связь между клиническим течением заболевания и триггерным агентом. Обоснованы принципы дифференцированной терапии РеА у детей с учетом этиологического фактора заболевания.
Ключевые слова
реактивные артриты, дети, хламидийная инфекция, иерсиниозная инфекция, носоглоточная инфекция, лечение
Суставной синдром является одним из наиболее частых патологических состояний, встречающихся как внутри группы ревматических болезней, так и за ее пределами. При ряде заболеваний (ювенильный ревматоидный артрит, реактивный артрит и др.) он играет ведущую роль в клинической картине, при других — является одним из клинических проявлений, что затрудняет верификацию диагноза. Особенно серьезный анализ требуется в дебюте болезни, часто представленном исключительно артралгиями [3, 4].
Причины артралгии чрезвычайно разнообразны: воспалительный процесс, инфекционные и аллергические заболевания, травма, дистрофические изменения, некоторые соматические и кожные болезни, обменные и эндокринные нарушения, реже — гемобластозы, опухолевый процесс.
У детей основной причиной артралгий являются артриты. Это в известной степени обусловлено тем, что синовиальная оболочка сустава является одним из плацдармов иммунологических реакций. Она богата лимфоидными клетками и реагирует на антигенные раздражители. Освобождающиеся при этом биологически активные вещества, раздражая чувствительные нервные окончания, могут вызывать боль в суставе. При развитии артрита усиление боли также обусловлено механическими факторами: повышением тканевого давления, появлением выпота в суставе и т.д. [3, 6, 12].
На современном этапе одной из наиболее актуальных проблем являются воспалительные заболевания суставов, связанные с инфекцией, — инфекционные артропатии по МКБ-10. Эта группа охватывает артропатии, вызванные различными микробиологическими агентами, спектр которых с каждым годом увеличивается. Разграничение артропатий проведено по типам этиологической связи:
— прямое инфицирование сустава, при котором микроорганизмы инвазируют синовиальную ткань и в суставе обнаруживаются микробные антигены;
— непрямое инфицирование по вариантам постинфекционной и реактивной артропатии [7].
Диагностика артритов сложна. Как правило, необходимо использование комплекса различных дополнительных методов обследования пациента. Однако первостепенное значение для ранней постановки правильного диагноза, т.е. определения нозологической формы артрита и выбора терапевтической тактики, имеет оценка анамнестических данных, характера поражения суставов, сопутствующих клинических признаков и их сочетаний [8, 9, 12].
При определении причины артралгии необходимо учитывать следующие обстоятельства: 1) субъективно дети первых лет жизни часто жалуются на общие боли в конечностях или указывают на отдаленный от очага воспаления участок. Это объясняется склонностью растущего организма к генерализованным реакциям, неумением ребенка определить характер и локализацию болей; 2) боль в суставе не всегда соответствует истинной локализации патологического процесса. Так, коксит субъективно может проявиться болью в коленном суставе; 3) возможно наличие самостоятельных заболеваний околосуставных мягких тканей и костей, имитирующих патологию суставов.
Относительно редко встречается в клинической практике, но требует неотложных мероприятий инфекционный артрит с прямым механизмом инфицирования сустава. Данная форма артрита требует быстрой диагностики и интенсивного лечения. Инфекционные артриты развиваются при гематогенном заносе микроорганизмов в суставные ткани из удаленного очага. Гнойный артрит возникает вследствие проникновения в сустав инфекции, чаще всего стафилококка, и последующего развития острого септического воспаления. Поражаются один-два крупных сустава, главным образом коленные, голеностопные, локтевые. Артрит характеризуется ярко выраженной и прогрессирующей симптоматикой: сильные боли в суставе постоянного характера, усиливающиеся при малейших движениях, гиперемия и значительное повышение местной температуры, опухание сустава вследствие накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных тканей. Резко ограничен объем движений. Ухудшается общее состояние больного: повышается температура тела, появляются озноб и общая слабость. Особое диагностическое внимание необходимо в случае острого моноартрита с выраженными общими симптомами и быстрым нарастанием клинических проявлений [5, 12].
На ранних этапах заболевания нередко возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с острой ревматической лихорадкой. Особенно это важно у ребенка с впервые возникшим артритом. При анализе данных следует большое внимание уделять анамнезу, в том числе факторам, предшествующим развитию артрита, особенно связи со стрептококковой инфекцией. Обязательным является проведение физикального, а при необходимости и инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ) исследования сердца. Отличительными особенностями ревматического артрита являются: летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых), кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных изменений) и доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остается деформаций). Симметричность поражения — частый, но не обязательный признак. Преобладающей формой поражения суставов является олигоартрит, реже — моно- и полиартрит. У 10-15% больных отмечаются артралгии. Артрит обычно развивается как одно из проявлений активного ревматического процесса. Ревматический артрит сочетается с кардитом, который является ведущим диагностическим критерием острой ревматической лихорадки.
Наиболее часто в ежедневной врачебной практике у детей приходится сталкиваться с реактивными артритами (РеА), относящимися к группе инфекционных артропатий с непрямым инфицированием сустава. Их распространенность в последние годы нарастает. Большинством ученых реактивный артрит определяется как негнойное «стерильное» воспалительное поражение суставов, развивающееся в тесной хронологической связи с определенной инфекцией внесуставной локализации. В последние годы с появлением новых высокочувствительных диагностических технологий появились трудности для четкого разграничения понятий «собственно реактивный артрит» (когда в полости сустава традиционными методами не выявляются ни сам инфекционный агент, ни его антигены) и «постинфекционный артрит» (при котором можно определить отдельные микробные антигены). Предложено использовать обобщающий термин «артриты, связанные с инфекцией» [4, 11].
Состав группы реактивных артритов разнороден. При наличии соответствующей клинической картины диагноз базируется главным образом на анамнестических указаниях о хронологической связи заболевания с эпизодом острой или обострением хронической инфекции (кишечной, урогенной, носоглоточной) и отсутствии признаков других ревматических заболеваний. Важную роль играет поиск и идентификация инфекционного агента, что требует проведения комплекса бактериологических, серологических, иммуноферментных исследований [6, 9].
Клиническая картина РеА у детей многообразна: от малосимптомного моноартрита до тяжелого полиартрита с внесуставными симптомами, затяжным течением. Наиболее часто заболевание протекает как серонегативный моноолигоартрит суставов нижних конечностей. Могут также поражаться связки, сухожилия, сухожильные влагалища, фасции. У отдельных больных в патологический процесс могут вовлекаться не только суставы, но и сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, кожа, слизистые оболочки [1, 2, 6, 10, 12].
Отчетливая тенденция к росту частоты реактивных артритов у детей, их этиологическая и клиническая неоднородность обусловливают необходимость дальнейшего усовершенствования диагностических подходов и терапевтической тактики, что явилось целью проведенных исследований.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением в клинике кафедры педиатрии ХМАПО на базе городского детского кардиоревматологического отделения находилось 170 детей, больных реактивным артритом, в возрасте от 2 до 14 лет. При верификации диагноза использовались общепринятые диагностические критерии. Объем исследований включал оценку анамнестических и эпидемиологических данных, объективный осмотр с подробной характеристикой суставного синдрома, унифицированные методы инструментального, лабораторного и иммунологического обследования больных. Для установления этиологической структуры РеА использовались преимущественно серологические и иммуноферментные исследования по выявлению специфических антител к различным видам микроорганизмов.
Результаты исследований и их обсуждение
Анализ результатов исследований показал, что в общей группе больных отмечалась более частая заболеваемость детей школьного возраста (65,9%) без четкого влияния фактора половой принадлежности. Преобладало асимметричное поражение суставов нижних конечностей по варианту моноолигоартрита (90,6% больных). Реактивный полиартрит регистрировался лишь у 1/10 части заболевших. Изучение клинических особенностей показало, что преобладало острое начало заболевания с появлением выраженной боли, припухлости и ограничением объема движений пораженных суставов, особенно у детей младшего возраста (63,8%). Подострое развитие артрита у 45,3% детей характеризовалось невыраженной дефигурацией суставов и умеренным болевым синдромом.
Роль хламидийной инфекции в развитии РеА, по результатам определения антител к Chl.trachomatis в диагностическом титре, подтверждена у 57 (33,5%) детей. Развитию данного варианта артрита у 61,0% детей предшествовало острое респираторное заболевание в сочетании с дисфункцией кишечника, болями в животе, явлениями конъюнктивита. У 26,3% детей имел место очаг урогенитальной инфекции, у 47,4% — семейный хламидиоз, подтвержденный лабораторно. Суставной синдром характеризовался преимущественно асимметричным моноолигоартритом суставов нижних конечностей (49,1 и 35,1% соответственно). Наиболее часто в процесс вовлекались коленные и голеностопные суставы. Полиартрит с поражением мелких суставов пальцев стоп встречался редко (15,8% детей). Артрит характеризовался преимущественно подострым началом с умеренной выраженностью местной воспалительной реакции со стороны пораженных суставов. Затяжное течение артрита установлено у 42,1% больных.
Артрит, обусловленный предшествующей энтероколитической инфекцией, встречался значительно реже — у 17,1% больных, при этом у подавляющего числа детей установлена иерсиниозная этиология артрита. У большинства детей, по данным анамнеза, отмечались признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта, у 1/3 детей — манифестные признаки кишечной инфекции. Данному варианту заболевания также свойственно преимущественно подострое развитие артрита с высокой частотой моноартрита коленных суставов. Особенностями постиерсиниозного артрита были: частое развитие кожно-васкулярного синдрома, некоторое запаздывание развития суставного синдрома по сравнению с началом общеклинических проявлений заболевания, артралгии, миалгии непостоянного характера, а также высокая частота затяжного течения (48,3% больных) без прогрессирования суставного синдрома.
Самой многочисленной была группа РеА после носоглоточной инфекции (41,7%), что свидетельствует о высокой значимости назофарингеальной инфекции в развитии реактивного артрита у детей. В роли этиологического фактора чаще выступала стрептококковая инфекция (17,6%), реже — вирусная (11,2%) или их сочетание (12,2%). У всех больных отмечалась тесная хронологическая связь заболевания с предшествующей носоглоточной инфекцией, у большинства больных — наличие отягощающих факторов (очаги хронической инфекции, аллергические реакции и заболевания).
При РеА после носоглоточной инфекции доминировало острое начало заболевания (83,7% больных). Превалировали асимметричный моно- и олигоартрит коленных и голеностопных суставов (50,7 и 39,4% соответственно). Наибольшая интенсивность местной воспалительной реакции была у больных стрептококковым и вирусно-стрептококковым РеА. Летучесть суставного синдрома отсутствовала у всех больных. В наблюдаемой группе детей признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы как в дебюте заболевания, так и на последующих этапах, по данным клинико-инструментальных исследований, выявлено не было, что позволило исключить острую ревматическую лихорадку. У 1/5 части детей с вирусным РеА и у отдельных больных с вирусно-стрептококковым РеА отмечалось преимущественно одностороннее поражение тазобедренных суставов, клинически проявляющееся болью и ограничением функции. Вышеописанная симптоматика является проявлением транзиторного синовита тазобедренного сустава при неспецифической инфекции верхних дыхательных путей. Проведенные катамнестические наблюдения свидетельствовали о благоприятном клиническом течении РеА после носоглоточной инфекции. Преобладало острое течение заболевания, только у 8,5% детей спустя 1-1,5 года возникали рецидивы артрита прежней локализации без вовлечения в процесс новых суставов.
Установленные изменения в гемограмме, содержании острофазовых показателей, общего белка и белковых фракций были неспецифичны и отражали общую активность заболевания, в основном соответствовали остроте начального периода.
Изменения иммунного статуса у больных РеА различной этиологии характеризовались большей частотой и интенсивностью депрессии Т-звена иммунитета, особенно супрессорной фракции, повышением содержания ЦИК, гиперпродукцией IgA, IgE преимущественно у больных РеА, связанным с хламидийной и иерсиниозной инфекциями. При этом наиболее выраженные и стойкие изменения данных показателей отмечались при затяжном течении заболевания.
Различия в клинических проявлениях РеА в зависимости от его триггерного фактора явились обоснованием для дифференцированной терапии данного заболевания. Особую роль в лечении мы уделяли санации инфекционного очага, для чего применялись антибактериальные препараты направленного действия.
При реактивном артрите, связанном с хламидийной инфекцией, особенностью которой является внутриклеточная персистенция, с положительным эффектом использовались современные макролиды (преимущественно азитромицин, а также кларитромицин, спиромицин, рокситромицин). Детям старшего возраста при необходимости назначались препараты резерва — фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Назначалось по 2 и более курса лечения антибиотиками по 7-10 дней каждый. Длительность антибактериальной терапии была индивидуальной, но не менее 3 недель. При развитии персистирующих форм инфекции использовались иммуномодулирующие препараты (циклоферон по схеме).
При иерсиниозной артропатии в качестве целенаправленных антибактериальных средств применялись аминогликозиды, а также препараты из группы хинолонов — офлоксацин, курсами по 7-10 дней не менее 3 недель.
При РеА после носоглоточной инфекции в зависимости от разновидности последней при постстрептококковом артрите использовались препараты пенициллинового ряда. При высоких титрах антистрептолизина-О у 8 детей в течение года проводилась бициллинопрофилактика. При наличии непереносимости указанных препаратов использовались макролиды. Курс лечения — 7-10 дней.
Для подавления воспалительной активности патологического процесса использовались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), преимущественно селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 — нимесулид, а также диклофенак натрия. Препараты назначались до полной регрессии суставного синдрома, нормализации лабораторных показателей активности. С ранних этапов болезни широко использовались методы местного лечения: аппликации диметилсульфоксида, гелевых форм НПВП, ревмагеля, методы физиотерапии.
Таким образом, проведенные исследования показали необходимость правильного трактования суставного синдрома, особенности современного течения реактивного артрита у детей в зависимости от триггерного фактора и свидетельствуют о необходимости своевременного проведения антибактериальной терапии с контролем эрадикации возбудителя, осуществления индивидуального подбора НПВП, активного использования средств локальной терапии на фоне охранительного режима.
Список литературы
1. Бабешко А.В. Диагностика и лечение транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей // Укр. мед. часопис. — 1999. — №1. — С. 121-124.
2. Богмат Л.Ф., Сороколат Ю.В. Реактивные артриты // Хронические артриты у детей и подростков. — Харьков: Основа, 2002. — С. 101-115.
3. Детская ревматология: Рук-во для врачей / Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Боженовой. — М.: Медицина, 2002. — 335 с.
4. Кузьмина Н.Н. Современные проблемы педиатрической ревматологии // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2003. — №2. — С. 4-9.
5. Мешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов. — Н. Новгород: НГМА, 2003. — 176 с.
6. Прохоров Е.В., Челпан Л.Л., Прохоров И.Е. Суставной синдром в практике педиатра. — Донецк: Регина, 2003. — 132 с.
7. Ревматические болезни в рубриках МКБ-10 // Doctor. Журн. для практ. врачей. — 2002. — №1. — С. 10-14.
8. Саатова Г.М. Диагностическая ценность симптомов при болезнях суставов у детей // Педиатрия. — 1998. — №4. — С. 63-66.
9. Суглобовий синдром у практиці педіатра. Реактивні артрити / В.М. Савво, Л.П. Кисельова, І.З. Коренева та ін.: Метод. рекомендації МОЗ України. — К., 2003. — 26 с.
10. Сучасні аспекти реактивних артритів у дітей / В.М. Савво, Л.П. Кисельова, І.З. Коренева та ін.: Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупіка. — К., 2001. — Вип. 10, кн. 2. — С. 428-433.
11. Sieper J., Braun J., Kingsley G. Report on the international workshop on reactive arthritis // Arthritis and Rheumatism. — 2000. — Vol. 43, №4. — Р. 720-734.
12. Cassidy J., Petty R. Textbook of Pediatric Rheumatology, Third Edition. — W.B. Saunders Company, 1995. — 610 p.