Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(3) 2006
Вернуться к номеру
Психосоциальные аспекты лечения больных в отделения интенсивной терапии. Обзор литературы.
Авторы: А.В. КОШЕВОЙ, А.А. ГРИШАЙ, И.И. МИХАЛЬЧУК, Д.А. ГРИШАЙ ,
Запорожская областная клиническая больница
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Психиатрия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В этом обзоре представлены основные подходы в диагностике и лечении психических нарушений, которые наиболее часто встречаются у пациентов отделений интенсивной терапии.
Дифференциальный диагноз
Когда у пациента отделения интенсивной терапии (ОИТ) выявлены признаки нарушения сознания, необходимо немедленно исключить следующие, угрожающие жизни состояния:
— гипоксию;
— гипогликемию;
— внутримозговое кровоизлияние;
— менингит / энцефалит;
— отравление;
— энцефалопатию Гайе — Вернике.
К другим острым состояниям, требующим срочного вмешательства, относятся: субдуральная гематома, септицемия, подострый эндокардит, печеночная недостаточность, уремия, тиреотоксикоз, delirium tremens, атропиновый психоз, судороги [7].
После исключения этих состояний как возможных причин расстройства мозговых функций возможен более детальный подход к дифференциальной диагностике.
Расстройства мышления, эмоций и поведения имеют много возможных причин, особенно в условиях отделений интенсивной терапии. Это может быть следствием самой болезни и ее лечения, например нарушения сознания при гликемии или осознание «вычеркнутости» из жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Нарушения могут возникать в результате взаимоотношений с родственниками и другими близкими людьми. Так, спокойный пациент после посещения родственников вдруг начинает непрерывно жаловаться и требовать к себе особого внимания [9, 10].
Сбор анамнеза у больных с нарушением ментального статуса требует особенной тщательности. Психические нарушения у ближайших родственников, например мания или депрессия, позволяют предположить у пациента склонность к аффективным расстройствам. Алкоголь, барбитураты, опиоиды, бензодиазепины и другие психотропные средства, принимаемые регулярно, вызывают синдром отмены. Синдром отмены возникает и у больных, принимающих стероиды, трициклические антидепрессанты, антипсихотические и нейролептические средства, антиконвульсанты, клофелин и другие препараты [3].
Лекарства, назначаемые в условиях отделений интенсивной терапии, в том числе в виде капель для глаз и для носа, мазей, могут изменять ментальный статус в результате своего прямого действия или в результате взаимодействий с другими препаратами. Антиаритмические препараты, в том числе хинин, новокаинамид, мексилетин, кордарон, могут быть причиной мозговой дисфункции. Лидокаин в дозе 2 мг/мин у многих больных вызывает психоневрологические нарушения (загруженность, дезориентацию, парестезию, мышечные спазмы, возбуждение). В дозе 4 мг/кг те или иные нарушения наблюдаются у большинства пациентов. Антихолинергические средства (атропин, скополамин) могут вызывать делирий. Антибиотики (пенициллин, рифампицин) могут приводить к развитию энцефалопатии, бета-блокаторы — к развитию депрессии и ночным кошмарам; циметидин — к развитию энцефалопатии, особенно у больных с печеночной и почечной недостаточностью. Токсическое действие циметидина проявляется широким спектром нарушений, включая галлюцинации, паранойю, депрессию, и может быть устранено назначением прозерина [5, 8].
Лечение
В условиях ОИТ наиболее частыми причинами изменения ментального статуса пациента являются:
— физиологические расстройства (нарушения газового состава крови, волемические и электролитные нарушения);
— токсическое действие медикаментов;
— пищевые дефициты (например, гипогликемия) [3].
Эти причины необходимо идентифицировать и корригировать до начала психиатрического лечения.
Последовательность эмоциональных и поведенческих реакций человека, попавшего в стационар с острым инфарктом миокарда, достаточно изучена и помогает понять проблемы большинства пациентов ОИТ.
При поступлении в стационар с острым инфарктом миокарда большинство пациентов испытывают тревогу и страх. По мере того как состояние стабилизируется, боль стихает, некоторые больные могут решить, что это была ложная тревога, и даже настаивают на выписке. Подтверждение наличия заболевания диагностическими тестами может деморализовать пациента. В дальнейшем пассивно-агрессивное поведение некоторых больных может осложнить процесс лечения и даже потребовать консультации психиатра.
Ничто так не изменяет личность, как паника. Бывает так, что пациент во время поступления и этот же пациент через 3-4 дня после поступления воспринимается как два разных человека [11, 12, 19].
Страх и тревога. Поступление в отделение интенсивной терапии всегда связано с тяжелой, угрожающей жизни болезнью. Даже тогда, когда страх смерти уходит, пациент продолжает бояться последствий болезни или последствий ее лечения. Страх изменяет поведение человека, проявляясь, например, говорливостью, отчуждением, враждебностью или паранойей. Страх лечится медикаментозно, но и спокойная доверительная беседа может дать необходимый эффект.
Препаратами выбора являются бензодиазепины, которые особенно показаны больным с лабильной вегетативной нервной системой. Диазепам (сибазон) относится к длительно действующим препаратам (Т Ѕ 20-40 часов) и назначается на ночь с ожидаемым эффектом (транквилизация) на 2-3 день. Внутримышечное введение болезненно, абсорбция при таком виде введения менее полная, чем при оральном приеме. Осторожное внутривенное введение используется для достижения быстрого эффекта [10,13].
В случае сильного страха, паники или психоза препаратами выбора становятся антипсихотические препараты, например галоперидол внутрь или парентерально. Назначение бензодиазепинов может ухудшить состояние в такой ситуации [10,14,15].
Отказ от лечения. Отказ от лечения и требование выписки из стационара являются, как правило, особой формой страха больного, но могут быть следствием непонимания серьезности своей болезни. Попытки удержать таких больных путем угроз, например грозя неминуемыми и страшными последствиями самовольного ухода из стационара, как правило, безуспешны.
Сидя возле пациента, немного ниже его, говоря мягким, спокойным голосом, подчеркивая положительный аспект предложенного лечения, врач с большей вероятностью может получить необходимый результат. Например, можно начать беседу так: «Я здесь не для того, чтобы принуждать Вас делать что-либо. Позвольте мне узнать Вашу точку зрения и позвольте мне убедиться в том, что Вы понимаете меня».
2006/st39/Untitled-1.gif)
Серьезно болеющий человек хочет знать правду о своем состоянии. Всю необходимую информацию следует давать спокойно и доходчиво, стараясь убедить собеседника, что его болезнь поддается лечению в условиях стационара. Например, для больного ОИМ: «Ваше сердце повреждено и нуждается в постоянном наблюдении. Чтобы избежать дальнейшего повреждения и риска, сердечной мышце необходимо дать время окрепнуть, как необходимо для того, чтобы цементный раствор, сначала мягкий, стал твердый как камень». Необходимо ответить на все вопросы пациента и попытаться установить источник его страха. Присутствие близких людей помогает решить проблему.
После того как больной готов продолжить лечение, даже успокоившимся больным лучше назначить антипсихотические препараты, например галоперидол [15-17]. Те больные, которые все же настаивают на выписке, как правило, психически здоровы и не требуют консультации психиатра. Обстоятельства выписки, информацию о проведенной беседе следует аккуратно записать в историю болезни. Пациента, самовольно покидающего стационар, необходимо заверить в том, что двери больницы остаются для него окрытыми. Медицинский персонал должен действовать исключительно в интересах больного. Это позволит предотвратить возможные жалобы или, по крайней мере, смягчить их последствия.
Делирий. Острый делирий является наиболее частой психической проблемой пациентов ОИТ. Для лечения используются антипсихотические препараты, миорелаксанты и/или физическая фиксация. Миорелаксанты требуют проведения ИВЛ, чреватой респираторными осложнениями. Поэтому обычным выбором в условиях ОИТ являются антипсихотические препараты [13,15-17].
Возбужденный больной может принести себе вред, выдернув дренаж, интубационную трубку, внутривенный катетер и т.д. Влияние галоперидола на АД, давление в легочной артерии, ЧСС, ЧД меньше, чем у бензодиазепинов, что позволяет использовать его у тяжелобольных. Внутривенное введение предпочтительнее внутримышечного. Если выбран внутримышечный путь введения, лучше вводить препарат в дельтовидную мышцу. Следует помнить, что повторные болезненные внутримышечные введения воспринимаются такими больными как проявления агрессии, враждебных сил. Наконец, внутривенное введение менее часто вызывает экстрапирамидные нарушения [4].
В отличие от диазепама, который начинает действовать немедленно после внутривенного введения, эффект галоперидола наступает через 10 минут или немного позже у тяжелых больных.
До назначения галоперидола необходимо промыть внутривенный катетер физиологическим раствором (галоперидол преципитирует с гепарином). Начальная доза варьирует от 0,5 до 30 мг, но обычно 2 мг для легкой степени возбуждения, 5 мг — для средней, 10 мг — для тяжелой. Повторное введение, при необходимости в удвоенной дозе, проводится через 20 минут. Неполный контроль делирия требует в дальнейшем применения избыточных количеств галоперидола.
В идеале общая доза галоперидола на второй день должна быть уменьшена. После того как больной пришел в ясное сознание, галоперидол назначается на ночь в дозе 1-3 мг для защиты от делирия.
Артериальная гипотензия после введения галоперидола бывает редко и, как правило, связана с гиповолемией. Внутривенное введение галоперидола не повреждает вены; применение его безопасно при эпилепсии, черепно-мозговой травме, может применяться больным, получающим симпатомиметики, не блокирует действие допмина на почечный кровоток, безопасен у больных с обструктивными заболеваниями легких [13-17].
Альтернативой галоперидолу может быть дроперидол. Являясь мощным альфа-адреноблокатором, дроперидол чаще вызывает гипотензию. Сибазон широко используется для лечения возбуждения у больных с алкогольным делирием. У этих больных может использоваться комбинация сибазона и галоперидола, отличный эффект дает внутривенное введение спирта. Аминазин устраняет возбуждение очень эффективно, но, обладая мощным адреноблокирующим действием, не используется у тяжелобольных [3, 7, 10].
Депрессия. Существует много типов депрессии. В условиях ОИТ специфического лечения требует большая депрессия, депрессия с манией и депрессия с психотическими нарушениями. Диагностические критерии депрессии следующие:
— расстройства сна (инсомния и гиперсомния), раннее утреннее пробуждение особенно важно;
— потеря интереса к работе, увлечениям и другим видам социальной деятельности;
— чувство вины, чувство потери собственной значимости;
— чувство опустошенности, усталости;
— снижение концентрации, способности ясно мыслить, нерешительность;
— расстройства аппетита (отсутствие или чрезмерный аппетит);
— психомоторное возбуждение или заторможенность;
— назойливые мысли о смерти или самоубийстве.
Обычно пациент должен иметь четыре из этих восьми симптомов для установления диагноза большой депрессии [3, 7].
Для лечения таких больных используются психостимуляторы и антидепрессанты. Наряду с современными антидепрессантами (ингибиторы обратного захвата серотонина) продолжают использоваться трициклические антидепрессанты. Следует помнить, что трициклические антидепрессанты имеют три важные особенности. Во-первых, они вызывают ортостатическую гипотензию; во-вторых, обладают антихолинергическим эффектом и, наконец, пролонгируют процесс проведения в сердце (увеличение PR, QRS и QT сегментов). Эффективность, отсутствие кардиотоксичности, хорошая переносимость новых антидепрессантов (стимулотон) создают предпосылки для их использования для лечения тревожно-депрессивных расстройств любой тяжести.
Для получения более выраженного тимоаналептического эффекта применяется комбинация антидепрессантов с ноотропами (луцетам в суточной дозе 1600 мг). Такая терапия приводила к более существенной редукции симптомов, особенно у пациентов с эмоциональной и двигательной заторможенностью (А.С. Аведисова, Р.В. Ахапкин и др., 2001).
Пирацетам (луцетам) сам по себе обладает антидепрессивной активностью, уменьшает экстрапирамидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями [6].
Страх и беспокойство у больных на ИВЛ. Пациенты с острой и хронической дыхательной недостаточностью часто требуют проведения длительной ИВЛ и становятся беспокойными с начала процесса перевода на спонтанное дыхание. Даже тогда, когда пациент физиологически готов к самостоятельному дыханию, возбуждение и страх увеличивают метаболические потребности и работу сердца в такой степени, что процесс снятия с ИВЛ становится невозможным.
Подготовка к таким трудностям начинается до начала процедуры снятия с ИВЛ. Больным назначаются бензодиазепины или антипсихотические препараты, например галоперидол — больным, склонным к панике. Возможно использование закиси азота. Обучение больных релаксирующим упражнениям облегчает процесс снятия с ИВЛ [7].
Трудные больные. Нарушители режима в ОИТ доставляют немало хлопот персоналу. Это те пациенты, которые пьют жидкость, несмотря на жесткое ограничение, не соблюдают постельный режим, курят и т.п. Доброжелательное отношение, поиск разумных компромиссов, мягкий юмор, внушение больному мысли о том, что соблюдение больничного режима является важной частью лечения наряду с лекарственной терапией, как правило, дают необходимый результат.
Раздражительность и гневливость — эмоции, которые часто встречаются у больных, находящихся в ОИТ более двух недель. Заботливое, терпеливое, щадящее отношение предотвращает злость и агрессию. Необходимо убедить пациента и членов его семьи в том, что все усилия персонала больницы направлены на скорейшее выздоровление больного и сотрудничество между пациентом и медиками — лучший способ достижения этой цели [12, 19].
Перевод больного из ОИТ. Это одновременно хорошая и плохая новость для пациента. Хорошая — потому что означает улучшение состояния, плохая — потому что пациент ожидает снижения внимания к себе. Сообщить о планируемом переводе следует, по крайней мере, на день раньше, акцентируя внимание на положительных сторонах этого события [7, 20].
Заключение
Нарушения центральной нервной системы могут быть устранены восстановлением физиологического эквилибриума, например нормализуя уровень глюкозы крови или напряжения кислорода в крови. Далее в лечении могут быть использованы психофармакологические методы — антипсихотические препараты, антидепрессанты, ноотропы, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия (гипноз и релаксация). Оптимизируются условия пребывания пациента: снижение шума, рациональное освещение в палате и т.п. Для лечения активно привлекаются родственники пациента и близкие ему люди.
Список литературы
1. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В. Фармакотерапия психических заболеваний. — М.: Медицина, 1974. — С. 470.
2. Авруцкий Г.Я., Малин Д.И. Социальная и клиническая психиатрия. — 1994. — Т. 2. — С. 70-5.
3. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. — М., 1988. — 527 с.
4. Клінічна фармакологія / За ред. І.К. Латогуза, Л.Т. Малої, А.Я. Циганенка. У 2 т. — Т. 1. — Харьків: Основа, 1995. — 628 с.
5. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. Ю.Б. Белолусова, М.В. Леоновой. — М.: Бионика, 2002. — 364 с.
6. Мищенко Т.С., Минко А.И., Волошин П.В. Клинические аспекты применения луцетама в терапии нервно-психических расстройств. Методические рекомендации. — Харьков, 2003. — 6 с.
7. Shoemaker W.E., Thompson W.L. Textbook of Critical Care, 1985; W.B. Saunders company; 971-987.
8. Braunwald E. Heart disease. W.B. Saunders company; 1988; 1883.
9. Cassem N.H., Hacket T.P. Psychological rehabilitation of myocardial infarction patients in acute phase // Heart Lung 2: 383, 1983.
10. Stern T.A. The management of depression and anxiety following myocardial infarction // Mt. Sinai Med. J. 52: 623, 1985.
11. Hacket T.P., Cassem N.M. The coronary care unit: An appraisal of its psychological hazard // N. Engl. J. Med. 279: 1365, 1986.
12. Cay E.L., Vetter N., Phillip A.E. Psychological reactions to a coronary care unit // J. Psychosom. Res. 16: 425, 1972.
13. Adams F., Fernandez F. Emergency pharmacotherapy of delirium in the critically ill cancer patient // Psychosomatics 27 (Suppl): 33, 1986.
14. Tesar G.E., Murray G.B., Cassem N.G. Use of high-dose intravenous haloperidol in agitated patients // J. Clin. Psychopharmocol. 5: 344, 1985.
15. Sos J., Cassem N.M. The intravenous use of haloperidol for acute delirium in intensive care setting. In Speidel H. and Rodewald G. Psychic and neurologic disfunction after open heart surgery. — Stuttgart, George Thieme Verlag, 1980.
16. Tesar G.E., Stern T.A. The evaluation and treatment of agitaition in the intensive care unit // J. Intensive Care Med. 1: 137, 1996.
17. Tune L.E., Holland A. Association of postoperative delirium with raised serum level anticholinergic drug // Lancet 2: 651, 1981.
18. Parker D.L., Hodge J.R. Delirium in the coronary care unite // J.A.M.A. 201: 702 1977.
19. Farber I.J. Hospitalized cardiac patient: some psychological aspects. N.Y. // State J. Med. 78: 2045, 1980.
20. Klein R.F., Kliner V.A. Transfer from coronary care unit // Arch. Intern. Med. 122: 104, 1978.