Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(3) 2006
Вернуться к номеру
Случай прижизненной диагностики расслоения аорты
Авторы: А.Н. НУДЬГА, В.А. ГАЛИНСКАЯ, С.Г. ЕФИМЕНКО, Е.А. КОВАЛЕВА,
Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Больной Л., 68 лет, заболел утром 3.12.2005 г., когда во время ходьбы у него появилась тупая, ноющая боль в области поясницы и в нижних отделах живота. В связи с нарастанием боли через три часа после начала заболевания госпитализирован в ЦРБ. Через 12 часов больной был переведен в областную клиническую больницу (ОКБ) г. Харькова с диагнозом: перфоративная язва желудка. Осмотрен хирургом, который исключил острую хирургическую патологию. Осмотрен терапевтом, который на основании жалоб больного, данных ЭКГ (пологие отрицательные зубцы Т в II, III, AVF) поставил диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка, брадикардия (ЧСС — 40 в 1 мин.). Больной был переведен в инфарктное отделение ХГКБСНМП, куда он поступил 5.12.05 в 0 час. 30 мин. При поступлении больной жаловался на боли в пояснице, в нижних отделах живота, тошноту, отрыжку.
В анамнезе жизни: 1976 г. — струмэктомия, периодически отмечал редкий пульс до 50 уд. в 1 мин.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД — 18 в 1 мин. Над легкими дыхание везикулярное, перкуторно — легочный звук. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно: тоны сердца умеренно приглушены, короткий систолический шум в точке Боткина, пульс — 40 уд. в 1 мин, ритмичный. АД — 120/80 мм рт.ст. На ЭКГ преходящая полная aV-блокада.
Язык обложен серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, симметричный. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в проекции правого мочеточника. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабоположительный справа. С учетом ЭКГ-данных (пологий отрицательный зубец Т в II, III, AVF, отсутствие патологического зубца Q и отсутствие динамики на нескольких ЭКГ, снятых в разное время), клинического состояния диагноз ИМ был исключен, и больной переведен в хирургическое отделение для наблюдения и уточнения диагноза (правосторонняя почечная колика или острый аппендицит).
Консультация терапевта: ИБС, кардиосклероз в сочетании с дисгормональной кардиомиопатией, НК ІІ ст. Преходящая атриовентрикулярная блокада III ст., неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Состояние после струмэктомии (1976 г.).
2006/st103/Untitled-1.gif)
Обследование (4.12.05 г.): анализ крови клинический: Нb — 142 г/л; лейк. — 9,6х1012/л; п/я — 6%; с/я — 83%; Л — 10%; М — 1%; Э — изр. Анализ мочи клинический: цвет желтый; прозрачн. умерен.; р-я слабокислая; белок — нет; лейк. — 3-4; Экз — в п/зр; Эр — нет; слизь — умеренно. Сахар крови — 6,4 ммоль/л; мочевина крови — 3,78 ммоль/л; билирубин крови — 14,7 мкм/л; амилаза крови — 13,3 Е/л.
УЗИ сердца (5.12.05): атеросклероз аорты. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка с его дилатацией и дилатацией правого желудочка.
ЛЖ: КДРЛЖ — 62 мм; КДОЛЖ — 140 мл; ЧСС — 43 уд. в 1 мин.; ФИЛЖ — 52%; МК — створки уплотнены, поток регургитаций II ст., полость ЛП — 47 мм.
УЗИ почек (6.12.05): расположение и размеры почек обычные, эхогенность не изменена. Пиелоэктазий не выявлено. Содержат микролиты. Толщина паренхимы сохранена.
Больной в динамике осматривался терапевтом 5.12.05, 6.12.05, 7.12.05. На ЭКГ — синусовая брадикардия с ЧСС 48-57 уд. в 1 мин.
6.12.05 — отмечался кратковременный эпизод мерцания предсердий с ЧСС 120 в 1 мин, дефицит пульса 20. Купировался самостоятельно.
В связи с тем, что острая хирургическая патология была исключена, больной 7.12.05 был переведен в кардиотерапевтическое отделение для дообследования.
У больного сохранялись жалобы на тупые ноющие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Объективные данные со стороны органов грудной клетки и брюшной полости были прежние. Обращала на себя внимание небольшая разлитая болезненность при глубокой пальпации в районе пупка. При аускультации брюшного отдела аорты и проекции почечных сосудов патологических шумов не выявлено. Больной повторно направлен на УЗИ органов брюшной полости.
При повторном УЗИ-исследовании брюшного отдела аорты (рис. 1) обнаружено: дилатация брюшного отдела аорты до 37-40 мм вплоть до бифуркации ее. В полости аорты, у ее задней стенки, определяется тонкая, толщиной 3 мм, эхогенная линейная структура, визуализируемая на всем протяжении брюшного отдела аорты, пульсирующая вместе с аортой. Область бифуркации аорты расширена до 43 x 50 мм. Вероятно, оттуда исходит вышеописанная структура. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
С учетом данных УЗИ был поставлен диагноз: расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.
Для уточнения диагноза и лечения 8.12.05 больной переведен в сосудистое отделение ИОНХ АМНУ, где после проведения ангиографии диагноз был подтвержден.
Компьютерная томография от 9.12.2005: КТ-аортография (ультравист 300-120,0 в/в болюсно): контрастирована аорта на всем протяжении и проксимальные отделы подвздошных артерий. Диаметр просвета: грудной аорты — на уровне устья 36 мм, восходящего отдела — 34 мм, дуги — 31 м, нисходящего отдела — 34 мм; брюшной аорты — на уровне супраренального отдела — 39 мм, инфраренального отдела — 36 мм, бифуркации — 31 мм; подвздошных артерий — справа — 25 мм, слева — 20 мм.
Начиная от наддиафрагмальных отделов грудной аорты по передне-правой стенке и распространяясь на брюшную аорту до инфраренального отдела на уровне нижних сегментов почек — по задне-левой стенке пристеночный тромб толщиной от 8 до 16 мм.
Непосредственно ниже устья верхнебрыжеечной артерии в передних отделах определяется расслоение стенки, распространяющееся до бифуркации аорты, на обе почечные артерии (с сужением истинного просвета до 1/3) и на подвздошные артерии на уровне исследования с наличием ложного просвета, внедряющегося в описанный выше пристеночный тромб в проксимальных отделах.
Истинный просвет аорты на уровне расслоения — в задних отделах, сужен от 15 мм — в проксимальных, до 5 мм — в дистальных отделах.
В плевральной полости с обеих сторон свободная жидкость толщиной до 14 мм.
Заключение: диффузная расслаивающая аневризма брюшной аорты и подвздошных артерий. Двухсторонний гидроторакс.
Классификации расслаивающей аневризмы аорты(по Kouchoukos N.R., Dougeins D.: Surgery of the Thoracic Aorta // N Engl J Med 336: 1876-1888, 1997)
Система де Бейки включает три типа расслаивающей аневризмы (рис. 3). При типах I и II разрыв интимы расположен проксимальнее места отхождения левой подключичной артерии. Тип I, по де Бейки, поражает восходящую часть аорты, дугу и на разном протяжении нисходящую грудную и брюшную аорту. При типе II расслоение ограничено восходящей частью аорты. Тип III подразделяется на два подтипа: III-А и III-В. При типе III-А расслоение распространяется только на нисходящую часть грудной аорты, тогда как при типе III-В оно может доходить до подвздошных артерий. Этот тип расслоения может распространяться проксимально и поражать дугу аорты или нисходящую ее часть.
2006/st103/Untitled-2.gif)
По Стэндфордской классификации выделяют только два типа (рис. 3). Тип А включает все случаи расслаивающей аневризмы, при которых разрыв интимы расположен в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты или без него. Тип В включает случаи, когда надрыв располагается в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.