Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

Введение

Наметившийся в последние годы стремительный рост игровых технологий, активная их популяризация, вовлечение в игровую сферу широких слоев населения ведут к значительной распространенности азартных игр (гэмблинга). Проблемы игромании, или лудомании (от лат. ludus — игра), — чрезмерного увлечения азартными играми, безусловно, должны волновать общественность и медиков любого цивилизованного государства. В Украине эта тема еще не разработана, и ее обсуждение мы начинаем одними из первых.

Вследствие культуральных и психологических различий в разных странах мира проблему лудомании воспринимают по-разному. В Испании, например, игроманию принято считать болезнью, тогда как датчане полагают, что она является следствием распущенности и от нее человека можно от­учить без привлечения психиатров. По официальным данным, из 5 млн жителей Дании около 150 тыс. человек регулярно играют в различные азартные игры, а 40 тыс. датчан считают их лудоманами. Около 100 тыс. немцев страдают патологической тягой к азартным играм. По разным оценкам, в 7-миллионной Швейцарии живут 30–40 тыс. азартных игроков. В США в настоящее время доля лиц, принимающих участие в азартных играх, удвоилась по сравнению с 1975 г. [1] и составляет, по разным оценкам, от 5 до 15 млн человек [2], 75 % из которых — мужчины [3]. По данным Национального совета по проблемному гэмблингу США, примерно 85 % взрослых американцев хотя бы раз в своей жизни принимали участие в азартных играх, а 60 % играли в течение последнего года. При этом 2 млн (1 %) человек подпадают под критерии патологического гэмблинга, а еще 4–8 млн (2–4 %) могут быть отнесены к проблемным игрокам [4]. Максимальная вовлеченность людей в азартные игры приходится на молодой возраст [5]. Выявлена прямая связь между длительностью легализации азартных игр и количеством патологических игроков [6]. При этом, по признанию американских специалистов, до настоящего времени не существует системного процесса образования, учета и лечения патологических игроков [2].

Определение

Патологическое пристрастие к азартным играм — патологический гэмблинг является расстройством, характеризующимся постоянной или периодической потерей контроля над игрой, озабоченностью добыванием денег, необходимых для игры, иррациональным мышлением, а также соответствующим поведением [7]. Впервые данное расстройство было выделено в качестве самостоятельного психиатрического диагноза в третьем пересмотре Диагностического и статистического руководства психических расстройств (DSM-III) в 1980 г. [8] и включено в рубрику Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Эпидемиология

В настоящее время в мире патологический гэмблинг характеризуется как очень широко распространенное социальное явление. Недавний метаанализ более 100 исследований распространенности его в Северной Америке [9] продемонстрировал, что частота патологического гэмблинга среди взрослого населения составляет в среднем 1,6 %, а проблемного гэмблинга — 3,9 %. Факторами риска развития этого расстройства являются принадлежность к мужскому полу, молодой возраст, низкий социально-экономический статус [10–13]. Так, среди подростков и студентов колледжа частота распространенности проблемного гэмблинга составляет 9,5 и 9,3 %, а патологического — 3,9 и 4,7 % соответственно [14]. Из всей совокупности азартных игр 22 % приходится на игру в казино, 15 % — на участие в лотереях, 10 % — на карточные игры и 4 % — на тотализатор. Установлено, что гэмблинг более распространен среди национальных меньшинств, лиц с низким социальным статусом, а также не состоящих в браке [15].

Государственный научный наркологический центр МЗ РФ провел исследование состава пациентов, обратившихся с жалобами на патологическое пристрастие к азартным играм. Все обратившиеся были классифицированы по следующим особенностям:

— по патологическому влечению (ПВ) к азартной игре определенного вида: игроки в рулетку и карты (31,2 %), игроки игровых автоматов (63,4 %), игроки на скачках (ипподром) — 5,4 %;

— по возрасту: 21–30 лет (44,3 %), 31–40 (37,7 %), 41–50 (14,9 %), 51–65 лет (3,1 %);

— по полу: мужчины (89,7 %), женщины (10,3 %);

— с сочетанной зависимостью (78,7 %): азартная игра + алкогольная зависимость (43,2 %), азартная игра + наркомания (11,1 %), азартная игра + поведенческие расстройства (24,4 %); без сопутствующей психической патологии (21,3 %);

— со специфическими расстройствами личности, отнесенными к типу зависимой личности (F 60.7х по МКБ-10) (31,7 %);

— с наследственной отягощенностью алкоголизмом (41,4 %), наркоманией (2,7 %), психическими заболеваниями (37,4 %); без наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями (18,5 %);

— по особенностям поведения: девиантность (21,4 %), делинквентность — правонарушения, проступки (17,3 %);

— по уровню образования: высшее (8,7 %), незаконченное высшее (11,1 %), среднее специальное (19,8 %), среднее (41,7 %), незаконченное среднее (15,1 %), начальное (3,6 %);

— по семейному статусу: женаты/замужем (23,4 %), разведенные (29,3 %), состоящие в браке (47,3 %, в том числе повторно);

— по уровню реабилитационного потенциала: высокий (21,8 %), средний (57,7 %), низкий (20,5 %) [33].

Коморбидность. Ряд авторов указывают на высокую коморбидность азартных игр с алкоголизмом и депрессией [14]. Среди лиц с алкогольной зависимостью 18 % имеют проблемы в связи с игрой, а 10 % страдают патологическим пристрастием. Депрессия развивается у 76 % патологических гэмблеров, у 38 % игроков отмечаются эпизоды гипомании, а у 28 % возникают рекуррентные депрессивные эпизоды. Ввиду столь высокой корреляции сочетание депрессии и игры предложено считать одним из маркеров дифференциальной диагностики патологического и непатологического гэмблинга. Суицидальный риск у патологических игроков является одним из самых высоких среди населения [16]. Широко распространенными у патологических игроков считаются нарцистические личностные черты и проблемы контроля импульсов. Некоторые исследователи [16, 17] обращают внимание на высокую частоту у них расстройств личности (обсессивно-компульсивного, шизотипического, параноидного и др.).

Диагностика

В МКБ-10 патологическое пристрастие к азартным играм (F 63.0) отнесено к рубрике «Расстройства привычек и влечений». Диагностическими критериями этого состояния являются: 1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года; 2) эпизоды возобновляются, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушение социальной и профессиональной адаптации; 3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием; 4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано [18].

С 1987 г. для диагностики патологического пристрастия к азартным играм применяется шкала гэмблинга SOGS (The South Oaks Gambling Screen), имеющая высокую валидность [19]. В соответствии с данной шкалой выделяют три уровня гэмблинга: первый уровень — непроблемный гэмблинг (до 3 баллов); второй уровень — проблемный гэмблинг (3 или 4 балла); третий уровень — патологический гэмблинг (5 и более баллов). Патологическое пристрастие к азартным играм синонимично патологическому гэмблингу (3-й уровень) и ассоциируется с потерей контроля над игрой, выраженными затратами времени и денег на игру в ущерб другим рекреационным и социальным активностям. Менее тяжелая форма расстройства определяется как проблемный, «рискованный» гэмблинг, он относится к состоянию с негативными последствиями, но не достигающему уровня патологического. У игроков второго уровня могут периодически возникать финансовые, семейные и профессиональные проблемы в связи с игрой, однако не настолько тяжелые, как у игроков третьего уровня. Гэмблинг первого уровня относится к непроблемной, рекреационной (ради развлечения) игре.

Профилактика и лечение

Важность проблемы патологического пристрастия к азартным играм обусловливает актуальность вопроса эффективности предлагаемых методов профилактики и лечения этого расстройства.

Как правило, фармакотерапии отводится роль купирования сопутствующих либо коморбидных расстройств [20]. Использование кломипрамина (Anafranil) и блокаторов обратного захвата серотонина флувоксамина (Luvox) и пароксетина (Paxil) дает благоприятные результаты благодаря терапии сопутствующих состояний [21–23]. Применение налтрексона (ReVia), как показали результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [23], приводит к уменьшению мыслей и расстройств поведения, связанных с игрой. Литий и карбамазепин стабилизируют настроение и уменьшают гэмблинг у лиц с коморбидным биполярным расстройством [21].

В США широкое распространение получили группы самопомощи «Анонимные игроки» (аналогичные «Анонимным алкоголикам»), использующие 12-шаговые духовно ориентированные программы в виде групповых встреч выздоравливающих участников. Данный подход включает в себя когнитивные элементы и последовательную структуру, дающие возможность нового структурирования ежедневного существования без игры, которые могут быть постепенно интернализованы патологическим игроком. Однако эффективность подобных программ не была продемонстрирована в контролируемых исследованиях. В течение первого года занятия прекращают от 75 до 90 % посещающих, и лишь 8 % членов группы воздерживаются от игры спустя год [21].

Более эффективным методом профилактики гэмблинга и лечения пациентов является психотерапия [24, 25]. Так, когнитивно-поведенческая психотерапия фокусируется на выявлении и устранении ошибок мышления, использовании методов систематической выдержки и десенсибилизации, обучении техникам релаксации и тренинге социальных навыков, а также на стратегиях профилактики рецидива [26].

Целью обзора, напечатанного в «Cochrane Review Abstracts» [27], был систематический метаанализ всех опубликованных и неопубликованных данных рандомизированных контролируемых исследований, как психологических (психотерапевтических), так и фармакологических. Поиск опубликованных и неопубликованных результатов исследований эффективности лечения патологического гэмблинга мы осуществляли в электронных базах данных, а также в научных изданиях, которые потенциально могли бы их содержать. Устанавливали контакт с исследователями и центрами по лечению патологического гэмблинга. Исследования были гетерогенными по дизайну, способам вмешательства, оценке результатов и длительности. Все исследования имели невысокие, в плане методологического подхода, характеристики. На протяжении короткого времени (относительный риск 0,44, 95 %, доверительный интервал 0,24–0,81) экспериментальные интервенции, поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия были более эффективны, чем предпринятые в контрольных группах вмешательства. При этом отмечена тенденция большей эффективности долгосрочной психотерапии по сравнению с контрольными группами, однако статистическая значимость оказалась недостаточной из-за особенностей статистической модели, используемой для метаанализа. Предпринятый систематизированный обзор литературы не обнаружил достаточного подтверждения эффективности лечения патологического пристрастия к азартным играм. По мнению ряда авторов, необходимо проведение более строгих рандомизированных контролированных исследований.

При составлении лечебных программ делаются попытки выявить некоторое «родство» гэмблинга с другими психопатологическими состояниями. Так, на основании того, что у патологических игроков обнаруживается нарушение контроля над импульсами, проводятся параллели между гэмблингом и аффективным биполярным расстройством [28].

Иной точкой зрения является взгляд на патологическое пристрастие к игре как на аддитивную проблему, подобную алкогольной или наркотической зависимости. Суть аддитивного поведения заключается в деструктивном стремлении уйти от неприемлемой реальности, для чего индивид пытается искусственным путем изменить свое психическое состояние посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций, возникновением иллюзии безопасности и восстановления равновесия. Выделяют различные виды аддитивного поведения как фармакологического, так и нефармакологического характера [29]. Данный взгляд на проблему подтверждается недавними исследованиями, выявившими нейрохимические изменения у проблемных игроков, подобные тем, что наблюдаются у лиц с наркотической или алкогольной зависимостью. Так, описано подобие эйфорического состояния патологических гэмблеров первой фазе («подъем») у злоупотребляющих кокаином [15]. Патологическое влечение, толерантность и симптомы отмены также поддерживают это сравнение [15]. Выявлены компоненты физической зависимости у азартных игроков [30]. Обнаружено также сходное вовлечение норадренергической и серотониновой медиаторных систем, повышение уровня дофамина и снижение концентрации норэпинефрина в мозге проблемных игроков [31].

Таким образом, в качестве рабочей гипотезы патологическое пристрастие к азартным играм можно считать одной из форм зависимого поведения, то есть игровой зависимостью. Поскольку любая зависимость в этиологическом и патогенетическом плане является мультифакторным заболеванием, терапевтические позиции отечественной наркологии должны основываться на принципах этапности, комплексности, патогенетической обоснованности и др. [32]. В связи с этим мы считаем своевременным и актуальным изучение комплексных видов лечения патологического пристрастия к азартным играм, воздействующих на различные звенья болезненного процесса.