Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

Глобализация означает размывание границ. Все социальные и экономические силы, движущие глобализацией, связаны с открытием границ или с тем, что они становятся более прозрачными: мгновенный процесс передачи информации, легкость путешествий, отмена государственного регулирования торговли и расширенный доступ к информации и технологиям. Интернет часто приводят как положительный пример глобализации, поскольку он позволяет людям в разных уголках планеты легко общаться друг с другом, невзирая на географическую удаленность. Другим примером является формирование наднациональных политических институтов, усиливающих культурное взаимодействие, а также глобальные подходы к решению экологических проблем.

Основные характеристики глобализации:

— мгновенный процесс передачи информации (например, посредством сети Интернет);

— быстрые способы передвижения;

— отмена государственного регулирования торговли;

— расширенный доступ к технологиям;

— наднациональные политические институты;

— культурный обмен с зарубежными странами;

— подходы к решению экологических проблем на международном уровне.

С самого зарождения глобализация находится в центре острой критики, связанной в основном с теми формами социального неравенства, которые она усугубляет. Критики отмечают, к примеру, что Интернет остается прерогативой привилегированного меньшинства планеты, поскольку большая часть человечества не сделала в жизни ни одного телефонного звонка, не говоря уже об отправке электронной почты. Свободное перемещение капиталов является проблемой для нестабильной экономики; при этом усиливается миграция, приводящая к дальнейшему экономическому спаду (Stiglitz, 2002). Возможно, наибольшую критику в отношении глобализации вызывает необходимость решения проблем, порождаемых культурным разнообразием — феноменом, который создает немало препятствий, но одновременно служит и источником новых возможностей в различных странах нашей планеты. Подобная критика наряду с событиями 11 сентября 2001 года в США привела к всеобщей переоценке глобализации и переосмыслению стратегий, которые различные общества и каждый человек используют, чтобы управлять глобальными переменами.

В этой статье исследовано влияние глобализации на психиатрическую практику, а также предложены стратегии для оптимального управления системой охраны психического здоровья с учетом влияния глобализации и предоставляемых ею возможностей на развитие психиатрической службы.

Социально-экономические эффекты и их влияние на психическое здоровье

Мы наблюдаем существенное расхождение во мнениях экономистов в отношении предполагаемого долгосрочного влияния глобализации. С одной стороны, она дает индивиду большую свободу в выборе стиля жизни, места работы и ассортимента товаров (Econimist, 2001). Открытие границ, отмена государственного регулирования торговли и сведение функций правительств к поддержанию социальной справедливости должны, по мнению специалистов, привести к более интегрированному, более справедливому и более устойчивому глобальному обществу. Этот подход активно используется при формировании современных политических тенденций таких международных организаций, как Мировой банк, Международный валютный фонд и Всемирная торговая организация.

Критики глобализации уверяют нас в противоположном, утверждая, что современные глобальные тенденции лишь увеличивают пропасть между богатыми и бедными (Stiglitz, 2002). Отмена государственного регулирования рынков создает условия, предпочтительные для сильных экономик западного типа, не позволяя развивающимся странам сформировать инфраструктуру, способную конкурировать на глобальном рынке. Следуя этой логике, глобализацию необходимо рассматривать как ведущую к увеличению бедности, неравенства и социальной несправедливости.

Однако большинство экспертов с обеих сторон сходятся в одном: глобализация предоставляет возможности, которые — по крайней мере теоретически — могут способствовать увеличению общего блага. Основной пункт, вокруг которого ведутся баталии, касается отмены государственного регулирования рынков. Некоторые эксперты уверены, что неправильно начинать с отмены государственного регулирования рынков в неподготовленных к подобным изменениям экономических системах. Они указывают на данные Мирового банка о незначительных темпах уменьшения глобальной бедности и о возможном усилении неравенства между странами в последние годы (World Bank, 2001).

Социально-экономическая и другие формы неравенства в значительной степени связаны с психическим здоровьем. Психические расстройства чаще встречаются среди людей с низким социально-экономическим статусом (Goldberg & Morrison, 1963; Wiersma et al., 1983). Указанные связи имеют двунаправленный характер: состояние здоровья влияет на социально-экономический статус и наоборот (Lewis & Araya, 2002). В таком случае, если глобализация действительно увеличивает часть бедного населения, она должна отрицательно сказываться на психическом здоровье. Такой результат влияния глобализации будет усиливаться неспособностью бедной страны предоставить своим гражданам адекватную психиатрическую помощь. Влияние на социальный капитал также будет очевидно, при этом уменьшается сплоченность сообществ, приводящая к ослаблению социальной поддержки и повышению уровня психосоциальной болезненности (Putnam, 2003).

Вполне вероятно также, что большая часть этого бремени ляжет на плечи женщин, которые, кроме выполнения привычных обязанностей по дому и уходу за детьми, будут вынуждены зарабатывать на жизнь низкооплачиваемым трудом (Lewis & Araya, 2002). Учитывая особую важность психосоциальных стрессоров, связанных с развитием депрессии у женщин (Avotri & Walters, 1999), такие перемены должны привести к повышению заболеваемости депрессией и тревожными расстройствами среди женщин.

Мы описали пессимистический сценарий: растущая бедность, усиливающееся бремя заболеваний и снижение мощности служб психиатрической помощи. Тем не менее социально-экономические последствия глобализации не обязательно должны быть только неблагоприятными. В действительности некоторые важные черты этого процесса подтверждают, что глобализация при правильном управлении может служить инструментом экономического роста и приращения социального капитала как в развитых, так и в развивающихся странах. Хорошим примером являются коммуникационные технологии.

Нет никакой причины верить, что глобализация непременно приведет к увеличению пропасти между богатыми и бедными. Глобализация в таком масштабе и при таких темпах — совершенно новый феномен. Вполне возможно, что именно наша реакция на брошенные глобализацией вызовы по крайней мере отчасти ответственна за любые неблагоприятные последствия. Как утверждает Stiglitz (2002), наряду с пересмотром в связи с глобализацией экономической политики существует настоятельная необходимость пересмотреть и политику социальную. Между психическим здоровьем и социально-экономическим развитием существует сильная корреляция, и это должно обязательно учитываться при проведении социального, экономического и медицинского планирования. Хорошей иллюстрацией здесь могут быть те повышенные требования, которые предъявляет растущая миграция к работе служб психического здоровья.

Психическое здоровье беженцев: типичные проблемы

1. В родной стране:

— нарушения прав человека;

— пытки;

— перемещения;

— низкое качество психиатрической помощи.

2. В новой стране:

— низкий уровень социальной поддержки;

— содержание во временных лагерях;

— принудительное перемещение;

— постоянная дискриминация;

— расстройство адаптации;

— посттравматическое стрессовое расстройство;

— депрессия;

— повышенная частота других заболеваний.

Миграция и психические заболевания

Глобализация приводит к существенному росту миграции. Люди теперь переезжают дальше, быстрее и в больших количествах, чем когда бы то ни было. Каждый год полтора миллиона человек меняют постоянное место жительства и еще миллион человек ищут убежища за пределами своей страны (Stalker, 1994). Известно, что миграция существенно влияет на здоровье: и соматические (Gleize et al., 2000), и психические (Gavin et al., 2001) расстройства встречаются у мигрантов чаще по сравнению с основной популяцией.

В Великобритании среди ирландских, карибских и пакистанских иммигрантов отмечается достоверно более высокая частота суицидальных мыслей и предумышленных самоповреждений (Nazroo, 1997). Среди иммигрантов из Азии и Египта часто встречаются булимия и нервная анорексия (Bugra & Jones, 2001). Беженцы создают особенно сложные проблемы службам психического здоровья, поскольку обычно они прибывают из разных в культурном отношении стран, при этом уровень социальной поддержки в этой группе крайне низок.

Многим довелось пережить нарушения прав человека, пытки и принудительное перемещение в своей родной стране. По прибытии в новую страну иммигрантов помещают в центры временного содержания, они подвергаются принудительному перемещению и постоянной дискриминации (Silove et al., 2000). В Осло 46,6 % беженцев страдают посттравматическим стрессовым расстройством (Lavik et al., 1996).

Шизофрения среди темнокожих уроженцев Карибского бассейна встречается в шесть раз чаще, чем среди местных жителей Соединенного Королевства (Harrison, 1990), и в четыре раза чаще — среди мигрантов в Голландии (Selten et al., 1997). Этот факт трудно объяснить: на родине мигрантов не регистрируется повышенный уровень заболеваемости шизофренией (Hickling & Rodgers-Johnson, 1995). Нельзя также утверждать, что они в большей мере подвержены действию факторов риска, например родовых травм (Hutchinson et al., 1997). Тем не менее примечательно, что повышение риска развития шизофрении среди мигрантов демонстрирует мощную обратную связь с размером данной группы: этот факт в рамках современной биологической психиатрии может быть интерпретирован в большей степени с психосоциальной, чем с биологической точки зрения (Boydell et al., 2001).

Таким образом, глобализация влияет на паттерны развития психических расстройств и — посредством миграции — на эпидемиологию шизофрении. Все возрастающее культуральное разнообразие пользователей психиатрической помощи является серьезной проблемой для психиатрических служб развитых стран. Люди разных этнических групп часто различаются по своему отношению к психическому здоровью, будучи адаптированными к совершенно иным моделям оказания помощи. Такая ситуация может привести к полному несовпадению между потребностями пациентов и предлагаемой им помощью. Так, в Лондоне получение помощи мигрантами сопровождается достаточно частыми случаями принудительной госпитализации и высокой вовлеченностью полиции, тогда как в типичных случаях задействуются в основном врачи общей практики (Davies et al., 1996).

Решение подобных проблем зависит от внесения изменений в обучение психиатров, организацию работы психиатрических служб и социальную политику. Во-первых, при разработке программ подготовки психиатров важно сделать акцент на транскультуральной психиатрии. Именно с этой целью Всемирная психиатрическая ассоциация разрабатывает базовую учебную программу, которая акцентирует внимание именно на транскультуральных проблемах (World Psychiatric Association, 2002). Повышенное внимание к культуральным факторам, влияющим на психическое здоровье, позволит не только глубже понять культуральное многообразие, но и повысить качество и адекватность психиатрической помощи, оказываемой всем пациентам.

Однако развитие этнически сегрегированных служб может привести к закреплению расовых предрассудков и психологических стрессоров, а поэтому такая модель оказания помощи неприемлема (Bhui et al., 2000). В целом более эффективно повышение уровня знаний о психических расстройствах среди самих мигрантов, а также соответствующее обучение сотрудников служб психического здоровья с целью организации эффективных, основанных на потребностях клиентов вмешательств, нацеленных на общины мигрантов. Настоятельно необходимо пересмотреть и влияние социальной политики на психологическое благополучие мигрантов, поскольку современная политика расселения может способствовать усилению психологического стресса и социального ущемления, переживаемых некоторыми группами мигрантов.

Глобализация и права человека в психиатрии

Противники современных моделей глобализации часто указывают на то, что она отрицательно сказывается на соблюдении прав человека, особенно в части финансового благополучия и экономической стабильности. Особенно важен данный аспект для психически больных людей, в частности для тех из них, кто страдает хроническими заболеваниями, снижающими их способность отстаивать свои интересы. В 1991 году права психически больных были глобализированы в принятых ООН «Принципах защиты лиц, страдающих психическими расстройствами» (United Nations, 1991).

Основные права людей, страдающих психическими расстройствами, и принципы оказания им психиатрической помощи

1. Все люди имеют право на получение наиболее качественной доступной психиатрической помощи, а также заслуживают гуманного и уважительного отношения.

2. Психическое расстройство не может быть основанием для дискриминации. Все люди, страдающие психическими расстройствами, имеют равные с другими больными права на медицинскую и социальную помощь.

3. Все люди, страдающие психическими расстройствами, имеют право жить, работать и лечиться в сообществе, насколько это возможно.

4. Психиатрическая помощь должна основываться на международных этических стандартах, а не на политических, религиозных или культурных факторах.

5. План лечения должен регулярно обсуждаться с самим пациентом.

6. Запрещено злоупотреблять навыками и знаниями, полученными в результате психиатрической практики.

7. Лекарственные препараты должны служить удовлетворению потребностей пациентов, а не выступать средством наказания или усмирения.

8. В случае добровольного лечения никакое вмешательство не может быть проведено без информированного согласия пациента, с некоторыми исключениями (например, пациенты, у которых есть законные представители, уполномоченные принимать подобные решения). В случае недобровольной госпитализации необходимо в максимальном объеме информировать пациента о проводимом лечении.

9. Физические ограничения и изоляция могут использоваться только в соответствии с официальными методическими рекомендациями. Все процедуры и вмешательства должны документироваться.

10. Психиатрические учреждения должны иметь адекватную структуру и надлежащее финансирование.

11. Независимый наблюдательный орган в ходе консультаций с психиатрами должен осуществлять надзор за всеми случаями принудительной госпитализации.

Перечисленные принципы тем не менее не имеют статуса формального международного договора, поскольку ООН не требует, чтобы страны-участницы сделали их частью минимального стандарта помощи (Harding, 2000).

В 2001 году ВОЗ вновь указала на необходимость соблюдения прав психически больных, посвятив Международный день здоровья 2001 года вопросам защиты интересов психически больных во всем мире. Для такого шага были весомые социальные, политические и юридические причины, многие из которых напрямую связаны с глобализацией. Так, миграция создает особые проблемы как для системы медицинской помощи, так и для прав человека. К примеру, есть основное право человека на получение адекватной медицинской помощи; вполне вероятно, что во многих странах именно это право мигрантов часто нарушается. В действительности качество и доступность психиатрической помощи как для мигрантов, так и для коренного населения являются серьезной проблемой для многих стран. В 2000 году в Эфиопии, например, население в 55 миллионов человек обслуживалось 11 психиатрами и одной психиатрической больницей.

Злоупотребления в психиатрии во всем мире вызывают все большую озабоченность общественности. В 2002 году на Всемирном конгрессе психиатров в Йокогаме (Япония) Всемирная психиатрическая ассоциация приняла решение организовать миссию в Китай с целью расследования злоупотреблений в этой стране. Было принято решение расследовать конкретные нарушения в контексте оценки качества психиатрической помощи в Китае. С этой точки зрения особое внимание следовало уделить доступности и качеству помощи, а также качеству подготовки специалистов.

Развитие глобальных решений в данной сфере, как это было убедительно доказано Всемирной психиатрической ассоциацией, имеет множество преимуществ. Наиболее важным в данном случае является наличие одного авторитетного голоса, который может использоваться для отстаивания изменений в практике. При этом важно помнить, что определения понятий «психическое здоровье» и «психиатрия» варьируются в разных культурах. Потому и решение, приемлемое для одной страны, может быть неадекватным для другой. Более того, в большинстве национальных законодательств есть собственные законы об охране психического здоровья, при этом такие важные концепции, как принудительное лечение и гарантия качества помощи, имеют существенные расхождения. Кроме того, в настоящее время мы являемся свидетелями радикальных законодательных изменений в Европе, во многих странах обсуждаются поправки к существующему законодательству, а одна страна (Ирландия) стоит на пороге принятия нового закона об охране психического здоровья.

Самый лучший способ добиться соблюдения прав человека в глобальном масштабе — постоянно повышать информированность населения и качество реализации одобренных ООН принципов в отношении людей, страдающих психическими расстройствами (ООН, 1991). Эти принципы формируют рабочие условия, благодаря которым законодательный процесс в отдельных странах может трансформироваться в желаемом направлении. Кроме того, эти принципы играют важную роль в подготовке психиатров и могут использоваться для обеспечения планирования и совершенствования работы соответствующих служб. Внедрение принципов в практику — непростая задача, которую тем не менее гораздо легче выполнить при сотрудничестве психиатров и политиков, работающих бок о бок с группами защиты интересов пациентов, и пользователями психиатрических служб.

Одним из главных вкладов психиатров в процесс практического внедрения принципов работы, предложенных ООН, остается предоставление высококачественной, основанной на доказательствах медицинской помощи. Тем не менее медицинская помощь оказывается в конкретном социальном и политическом контексте, который зачастую в значительной степени определяется разработчиками стратегий и политиками. Несмотря на это, психиатры имеют все возможности для распространения информации среди коллег, политиков и общественности о психическом здоровье и правах человека. Международные психиатрические организации, например Всемирная психиатрическая ассоциация, играют важную роль, отстаивая необходимость повышения качества психиатрической помощи и улучшения условий работы специалистов во всем мире.

Психологические эффекты масштабных социальных трансформаций

11 сентября 2001 года город Нью-Йорк пережил самый масштабный террористический акт за всю историю США. В результате погибло более 3000 человек только в Нью-Йорке («Мертвые и пропавшие без вести», «Нью-Йорк Таймс», 26 декабря 2001 года, В2). В то время как некоторые аналитики утверждают, что подобные события обозначают конец глобализации, другие придерживаются противоположной точки зрения, считая, что теперь потребность в глобализации еще более возросла и ее необходимо развивать постепенно и равномерно (Economist, 2001).

Спустя несколько месяцев после описанных событий Galea et al. (2001) изучали распространенность посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и депрессии среди жителей Манхеттена — района, который наиболее пострадал в результате террористического акта. Исследователи опросили более 1000 взрослых: 7,5 % сообщили о симптомах, сходных с клинической картиной ПТСР, развившегося после терактов, а 9,7 %, очевидно, страдали депрессией. Показатели распространенности указанных расстройств возросли в два раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Затем авторы проанализировали предикторы развития обоих расстройств и обнаружили, что принадлежность к латиноамериканской общине независимо от других факторов ассоциировалась как с ПТСР, так и с депрессией. Посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия также зависели от низкого уровня социальной поддержки. Авторы подчеркивают, что социальные связи выполняют позитивную и защитную роль в сохранении психического здоровья.

Тем не менее социальные связи в США быстро разрушаются, что проявляется, в частности, снижением участия в низовых общественных организациях, в местных парламентах и в национальном политикуме (Putnam, 2000). События 11 сентября 2001 года были разрушительными не только по своей природе, масштабу и непредсказуемости, но еще и потому, что произошли в обществе, быстро теряющем социальный капитал.

Сочетание непрочных социальных связей и масштабных непредсказуемых событий способствует развитию аномии. Этот термин широко употреблял Emil Durkheim, французский социолог, для описания состояния, при котором нормы спутаны, неясны или вовсе отсутствуют, но при этом происходят масштабные социальные изменения, которые индивид не в силах понять, не говоря уже о контроле (Durkheim, 1947). Аномия традиционно связана с самоубийством, однако в последнее время это понятие все чаще называют в качестве одного из факторов, который мог бы объяснить повышенную заболеваемость шизофренией в постоянно уменьшающихся группах мигрантов (Boydell et al., 2001).

Концепция аномии получила новое развитие в эпоху глобализации. Изменения в обществе постоянно происходят на глобальном уровне, а размах подобных изменений больший, чем когда-либо прежде. Международные политические институты внедряют директивы и законы, в отношении которых у большинства людей возникает чувство бессилия и неспособности осуществлять даже минимальный контроль. Угроза международного терроризма сейчас сильнее, чем когда бы то ни было, и многие люди чувствуют, что они не в силах защитить себя или свои семьи. Все в большей степени мир индивида определяется глобальными процессами, которые, очевидно, развиваются вне пространства, контролируемого этим индивидом.

Восстановление социального капитала является ключевой стадией в снижении интенсивности чувства аномии. Такой процесс важен для общества в целом, но имеет особое значение для сферы психических заболеваний. Снижение стигматизации, вызванной психическими расстройствами, представляет собой один из важнейших шагов и наиболее эффективно выполняется при реализации мультидисциплинарного подхода в течение длительного промежутка времени. Лечебные программы в местных сообществах и тренинги по развитию социальных навыков играют ключевую роль в снижении стигматизации, повышении реинтеграции в местное сообщество и восстановлении социального капитала. Этот процесс может быть усилен за счет возвращения к принципам биопсихосоциальной психиатрии, которая отличается систематическим, многомерным подходом к лечению психических заболеваний (Gabbard & Kay, 2001).

Возможное влияние глобализации на клиническую практику

1. Возрастающее этническое и культурное разнообразие пользователей психиатрической помощи с более широким спектром установок и убеждений, касающихся психического здоровья.

2. Возрастающее этническое и культурное разнообразие провайдеров помощи с более широким спектром подходов к оказанию психиатрической помощи и касающихся ее принципов.

3. В развитых странах — растущие темпы притока иммигрантов и увеличивающая распространенность расстройств, вызванных миграцией.

4. В быстро развивающихся странах — повышенная распространенность психических расстройств, вызванных социальными и экономическими изменениями, а также жизненными событиями.

5. Во всех странах — повышение доступности информации о службах охраны здоровья через глобальные средства массовой информации, например Интернет.

6. Растущее значение применения международных протоколов в процессе подготовки психиатров, в политике охраны психического здоровья и в защите прав человека.

7. Углубленное изучение концепции социального капитала и его влияния на психическое здоровье населения.

Выводы

Глобализация представляет собой сложный и крупномасштабный социальный феномен, который по своей сути не является ни хорошим, ни плохим. Результаты глобализации в значительной мере зависят от нашего участия в ней. Существует огромная потребность в переоценке нашей экономической и социальной политики в отношении глобализации, особенно с учетом влияния социально-экономических преобразований на психическое здоровье. Имеются весьма веские гуманитарные причины для того, чтобы всемерно учитывать взаимосвязи между социально-экономическими изменениями и психическим здоровьем при планировании развития социального и экономического сектора, а также служб охраны психического здоровья. Есть также и финансовые причины: шизофрения, например, уже обходится американской экономике в 40 миллиардов долларов в год — в три раза дороже, чем вся американская космическая программа (Torrey, 2001).

Глобализация предлагает отличные возможности для развития психиатрической службы. Сможем ли мы воспользоваться этими возможностями, целиком зависит от нашей реакции на такие явления, как возрастающая миграция и расширяющееся разнообразие потребностей у пользователей психиатрических служб. «Осевая программа подготовки психиатров» Всемирной психиатрической ассоциации призвана делать акцент на транскультуральных проблемах в психиатрии. Если рассматривать проблему с точки зрения организации работы отдельных служб, то существует огромная потребность в специалистах, оказывающих психиатрическую помощь конкретным общинам мигрантов. Социальная политика в отношении миграции (например, принудительное расселение) также требует пересмотра, поскольку может приводить к усилению психологического стресса и социальных проблем мигрантов.

Самый эффективный способ защиты прав психически больных в глобальном масштабе — совместная с группами защитников интересов пациентов и с представителями самих пациентов работа по реализации принципов защиты их прав, выработанных ООН (United Nations, 1991). Психиатры могут внести существенный вклад в этот процесс, предлагая качественную, основанную на доказательствах психиатрическую помощь. Международные психиатрические организации играют в данном процессе ключевую роль, выступая в роли представителей тех, кто заинтересован в улучшении психиатрической помощи и условий работы соответствующих специалистов.

Восстановление социального капитала представляет собой нелегкую задачу, решение которой зависит от тщательно выверенного взаимодействия местных, национальных и международных стратегий. Глобализация может дать существенный положительный толчок для этого процесса при условии осторожного подхода к планированию социальной и экономической политики. Как специалисты в области психического здоровья, мы занимаем отличную общественную нишу, которая позволяет нам настаивать на том, что такое планирование должно учитывать потребности людей, страдающих психическими расстройствами, и облегчать процесс предоставления помощи — эффективной, приемлемой, основанной на доказательствах и соответствующей потребностям пациентов.