Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

Согласно определению Wootton, телемедицина — это оказание медицинской помощи на расстоянии (Wootton & Craig, 1999). По сути, это использование телекоммуникационных технологий в качестве вспомогательного средства при оказании медицинской помощи. Это не новшество. В развитых странах исследователи изучили возможности телемедицины в регионах с низкой плотностью населения, где трудно подобрать специалистов и возникают проблемы перемещения в связи с большими расстояниями. Живые изображение и звук передаются из одного места в другое, позволяя специалистам исследовать пациентов, не выезжая на место. При низкой плотности населения обычно перемещается специалист, а в густонаселенных районах с развитой системой общественного транспорта обычно к месту оказания помощи едет пользователь. В любом случае необходимо обеспечить встречу пользователя и лица, оказывающего помощь, в нужном месте и в нужное время.

В телемедицине используется передача данных на расстоянии. Часто это осуществляется между двумя лечебными учреждениями, но в последнее время все шире применяется для связи специалистов, оказывающих помощь, с домом пользователя.

В 1955 году Wittson и Dutton (1956) использовали локальную видеосистему в Институте психиатрии штата Небраска для передачи сеансов психотерапии в учебных целях. В дальнейшем в этом учреждении появились другие технологии, позволяющие кафедре психиатрии университета оказывать помощь психиатрической больнице штата, находившейся на расстоянии около 100 миль. Эта группа специалистов реализовала программы групповой терапии и контроля за деятельностью персонала посредством ультракоротковолновой связи. Они наблюдали за реакцией пользователей и определяли, как промежуточные технические элементы могли изменить характер взаимодействия и суть установившихся взаимоотношений.

До появления международных сетей цифровой связи, таких как единая цифровая сеть (ISDN), телемедицина ограничивалась изолированными пилотными проектами и совершенствовалась только в странах с развитой инфраструктурой коммуникаций. Новые прогрессивные технологии мобильной цифровой связи могут освободить телемедицину от необходимости использования проводов и телеграфных столбов и открыть возможности для развивающихся стран, где все шире используются мобильные телефоны.

Такая опосредованная коммуникация обеспечивает также большую доступность. Пациенты в отдаленных центрах первичной медицинской помощи, возглавляемых медицинскими сестрами и расположенных в сельских районах Америки, могут чаще и своевременнее контактировать с психиатром клинической больницы с помощью технологий видеоконференции, вместо того чтобы ожидать индивидуального приема. Присоединение к всемирной системе связи может означать повышение эффективности использования ограниченных ресурсов здравоохранения.

Техника связи практически незаметно проникла во многие сферы медицинского обслуживания. Телефонная связь часто используется специалистами для наблюдения за пациентами, с которыми установлены терапевтические взаимоотношения. Simon и коллеги (2000) провели рандомизированное контролируемое исследование по изучению эффективности поддержания обратной связи со специалистами общей практики по вопросам медицинских назначений пациентам, страдающим депрессией. Сравнивалась система изолированной обратной связи с системой обратной связи, дополняемой рекомендациями по организации лечения при систематическом получении информации по телефону. Организация медицинской помощи с наблюдением, осуществляемым по телефону, значительно улучшала результаты лечения в исследованной группе пациентов.

Большую популярность приобрели телефоны доверия. В подобных случаях пользователи открывают болезненные или интимные личные подробности совершенно незнакомым людям, с которыми никогда не встретятся.

Телемедицина делает реальным оказание медицинской помощи на дому по многим специальностям. Ретроспективный анализ отчетов о посещениях пациентов на дому медицинскими сестрами в США, проведенный Allen и коллегами (1999), показал, что 46 % традиционных медицинских осмотров на дому могут осуществляться с помощью технологий телемедицины.

Технические средства

Важно не относиться к телемедицине и телемедицинской помощи как к передовой и дорогостоящей технике связи. Прежде чем внедрять дорогостоящее оборудование, необходимо поставить вопрос, нельзя ли достичь цели, используя имеющееся оснащение.

Видеоконференции являются инструментом или методом, который чаще всего связывают с телепсихиатрией. Однако телефон и почта несомненно чаще используются как средства связи, хотя их применение исследователи изучают редко. Электронная почта более доступна, но обычно используется представителями администрации.

Телепсихиатрия — применение технологий телемедицины и телемедицинской помощи в психиатрической практике — использует либо традиционную аналоговую телефонную систему (POTS), способную передавать не более 56 кбит/с, либо систему ISDN (цифровую). При использовании системы ISDN линии могут быть мультиплексированы для достижения оптимальной скорости передачи информации. Они работают с пропускной способностью 128 кбит/с, вероятно, наиболее широко используемой в телепсихиатрии, или 384 кбит/с с тремя линиями, работающими параллельно. Оборудование для видеоконференций обычно может работать с одной из этих скоростей. Пропускная способность наиболее сложного оборудования для видеоконференций — со 128 и 384 кбит/с или даже выше. Чем шире полоса пропускания, тем лучше качество изображения и звука, передаваемых с одного и того же оборудования. Промышленные стандарты были установлены в середине 1990-х годов для оборудования для видеоконференций, работающего в системе ISDN или POTS. Поэтому оборудование разных производителей совместимо, если используются стандартные протоколы. При использовании коммерческой установки для видеоконференций, работающей с пропускной способностью 384 кбит/с, можно получать изображение почти телевизионного качества и высококачественный звук. На скорости 128 кбит/с картинка очень чувствительна к движениям и будет разбиваться на фрагменты, если движения слишком быстрые. Отмечается также заметное отставание изображения от звука, что может ухудшать качество связи. Эти явления более выражены при использовании видеофонов, работающих в системе POTS, при этом изображение подается на небольшом экране, чтобы скрыть дефекты передачи.

Методы исследования в сфере телепсихиатрии:

— обсервационные пилотные проекты;

— качественные исследования;

— контролируемые исследования;

— изучение удовлетворенности;

— применимость стандартизованных рейтинговых шкал;

— надежность диагностики и планирования оказания помощи.

Впервые термин «телепсихиатрия» был использован Dwyer (1973). Несмотря на ряд пилотных проектов и оптимистические прогнозы при использовании этой технологии, в течение более 40 лет телепсихиатрия не внесла существенного вклада в систему охраны психического здоровья в мире, за исключением некоторых сельскохозяйственных регионов Австралии и США. Большинство исследований носили описательный характер; в контролируемых исследованиях выборки были небольшими, а методология — несовершенной. По данным пилотных проектов, с помощью интерактивного телевидения может решаться широкий спектр медицинских задач:

— планирование выписки из стационара при участии специалистов первичного звена (с помощью видеосвязи);

— консультирование психиатром амбулаторных пациентов на расстоянии с помощью видеосвязи;

— совместный со специалистами первичного звена осмотр: обследование с помощью видеосвязи, когда психиатр находится с одной стороны, а специалист общей практики со своим пациентом — с другой;

— психиатрическое обследование на расстоянии пациентов, которые находятся в местах заключения;

— оказание помощи на расстоянии психиатрическим пациентам, находящимся в больницах общего профиля;

— связь между психиатрическими отделениями для лечения острых психозов и центрами интенсивного психиатрического лечения: облегчение процесса перевода пациентов и поддержание терапевтических взаимоотношений с направившими специалистами;

— психотерапия: наблюдение при психодинамической и когнитивно-аналитической терапии, проведение сеансов психоанализа и когнитивно-поведенческой терапии.

Телепсихиатрия и система первичной медицинской помощи

Чтобы улучшить связь между системами первичной и специализированной медицинской помощи, предлагается использовать телемедицину. Harrison и коллеги (1996) подчеркивали преимущество комбинированной консультативной модели, в соответствии с которой специалист общей практики проводит консультацию своего пациента с экспертом, находящимся на расстоянии. Так специалист общей практики приобретает важный профессиональный опыт, а пациентам подобное сотрудничество будет внушать доверие.

May и коллеги (2000) осуществили на северо-западе Англии пилотную программу обслуживания по технологии телепсихиатрии для пациентов с тревожными или депрессивными расстройствами. Недорогие видеотелефоны, работавшие с пропускной способностью 128 кбит/с, обеспечивали связь психиатра с двумя отделениями общей хирургии. Был произведен глубокий качественный анализ данных, полученных от 13 специалистов и 22 пользователей в ходе полуструктурированных неформальных интервью. Специалисты не были сторонниками телемедицины, и их мнения в отношении данной системы в отличие от мнений пациентов были противоречивыми. Сомнения специалистов в отношении телемедицины заключались в следующем:

— телемедицина вызывает тревогу у пациентов;

— телемедицина вызывает тревогу у специалистов;

— у специалиста нет возможности использовать свои навыки и умения для того, чтобы успокоить пациента;

— с помощью телевидения невозможно создать необходимое взаимодействие между специалистом и пациентом;

— можно упустить важные невербальные сигналы;

— может нарушаться принцип конфиденциальности.

D'Souza (2000) сообщил об использовании видеоконференций при лечении психиатрических пациентов в небольших сельских больницах, укомплектованных специалистами общего профиля. Такие больницы вошли в систему дистанционной психиатрической помощи сельскому населению с центром в больнице Гленсайт в городе Аделаида (Австралия). Видеоконференции были использованы для обследования 28 пациентов, 6 из которых подлежали переводу в психиатрический стационар в городе Аделаида, так как их нельзя было содержать в местной больнице ради их собственной безопасности или в интересах других пациентов. Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов, которым оказывали помощь в сельской больнице с использованием видеоконференций, составила 10 дней (значительно меньше, чем средний показатель для психиатрических пациентов в городе Аделаида).

Планирование выписки из стационара

Группа финских исследователей проанализировала затраты, связанные с использованием видеоконференций для планирования выписки из стационара (Mielonen et al., 2000). Было проанализировано 14 случаев консультаций по планированию выписки для двух районов: один находился на расстоянии 229 километров от базовой больницы, а другой — на расстоянии 160 километров. Расходы на проведение 14 видеоконференций сравнили с расходами на проведение 20 традиционных консультаций по планированию выписки. Для видеосвязи использовались три линии, работавшие по системе ISDN и имевшие пропускную способность передачи информации 384 кбит/с. Только 6 из 48 специалистов первичного звена и 1 из 13 родственников предпочли видеоконференциям традиционное совещание в психиатрическом отделении. Делая свой выбор в пользу видеоконференций, опрашиваемые мотивировали это тем, что удается избежать дальних поездок, а также упростить и ускорить получение консультации. Ответы показывают, что сторонников видеоконференций меньше в регионах, где они не применяются (по сравнению с регионами, где они уже проводятся). Оборудование для видеоконференций стоило около 14 500 долларов США, и авторы установили, что в течение года оно использовалось для 30 консультаций, а также в других целях — это оказалось несколько дешевле, чем поездки медицинских сестер на совещания.

Опрос пациентов показал, что видеоконференции в такой же степени эффективны для планирования оказания помощи, как и традиционные совещания.

Реакция пациентов на применение технологий телепсихиатрии:

— большинство считают телепсихиатрию приемлемой;

— привлекает то, что можно избежать дальних поездок;

— лечение под наблюдением специалиста общей практики вблизи от дома также привлекательно;

— использование средств связи оказывает меньшее отрицательное влияние, чем этого ожидали специалисты;

— отдается предпочтение изображению высокого качества.

Общая психиатрия

Zaylor (1999), работая в штате Канзас в США, проанализировал наибольшее количество консультаций с использованием технологий телепсихиатрии и оценил их результаты. Chae и коллеги (2000) в Южной Корее провели оценку системы телемедицины, которая работала на базе обычной телефонной сети с пропускной способностью 33 кбит/с. Из 198 посетителей местного центра психического здоровья в случайном порядке были отобраны 30 испытуемых. Система была использована для обследования 15 пациентов с применением краткой психиатрической рейтинговой шкалы (BPRS), остальные 15 были обследованы непосредственно на приеме. Достоверность данных подкреплялась одновременным применением этой шкалы врачом и медицинской сестрой. Врач местного центра психического здоровья оценивал результаты применения шкалы BPRS, пользуясь системой связи; одновременную оценку проводила медицинская сестра, находящаяся рядом с пациентом. При расчете показателя внутригрупповой корреляции для сравнения 18 пунктов шкалы в двух разных группах коэффициент согласия данных был одинаковым по 3 пунктам, выше для телемедицины, чем для непосредственного обследования, по 8 пунктам и ниже — по 7 пунктам. Коэффициент согласия для общего показателя шкалы BPRS (0,82) был значительно выше при использовании телемедицины, чем при непосредственном интервьюировании (0,67). Это могло быть связано с эффектом повторного применения, так как обследование с помощью средств телемедицины производилось после непосредственной оценки. При использовании телемедицины достоверность выявления тревоги была низкой (0,22), что может свидетельствовать о трудности опосредованной оценки этой симптоматики. Общий показатель приемлемости для телемедицины был выше, чем для непосредственного обследования. Множественный регрессионный анализ при использовании общего показателя приемлемости в качестве зависимой переменной показал, что телемедицина оказалась более приемлемой для пациентов с менее тяжелыми расстройствами.

Kavanagh и Yellowless (1995) высказали предположение, что телемедицина вызывает меньший страх, так как пациент знает, что он может покинуть кабинет, не оскорбив при этом интервьюера.

Zarate и коллеги (1997) сравнили надежность и приемлемость телемедицины, использующей связь по системе ISDN (цифровую) при пропускной способности 128 и 384 кбит/с для исследования пациентов, страдающих шизофренией. Авторы обнаружили, что низкая скорость передачи данных может использоваться для надежной оценки при применении психиатрических рейтинговых и скрининговых шкал. По данным авторов, показатель внутригрупповой корреляции суммы баллов по шкале BPRS составил 0,96 для непосредственного интервью, 0,84 — для системы телемедицины при скорости передачи информации 128 кбит/с, 0,90 — при скорости 384 кбит/с. Система телемедицины оказалась менее надежной при выявлении негативной симптоматики. Оценка суммарного показателя по шкале оценки негативной симптоматики (SANS) была менее достоверной при меньшей ширине полосы частот, это же относится к некоторым конкретным негативным симптомам шизофрении, которые проявляются в основном в невербальных формах поведения. Пациенты в группе, обследуемой с применением более широкой полосы частот для передачи информации, чаще предпочитали видеоинтервью непосредственному опросу.

Хотя исследователи обычно пытаются заверить в надежности обследования посредством видеоконференций, маловероятно, что различия в достоверности показателей одновременно применяемых рейтинговых шкал достаточно чувствительны для выявления клинически значимых ошибок, привносимых средствами связи. Полученные результаты не являются убедительным доказательством того, что видеоконференции — надежное средство при оказании психиатрической помощи.

Интенсивная психиатрическая помощь

Haslam и McLaren (2000) сообщали об использовании видеоканала с пропускной способностью 128 кбит/с для облегчения связи между психиатрическим центром интенсивной терапии и направившим пациента отделением общей психиатрии. В этом случае медицинские сестры направившего учреждения могли поддерживать контакт с пользователем, который находился в отделении интенсивной терапии.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Baer и коллеги (1995), проводя исследования в Гарварде (США), показали надежность и приемлемость технологий телемедицины при использовании системы видеосвязи с пропускной способностью 128 кбит/с для исследования пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством. Авторы обнаружили почти идеальную надежность (показатель внутригрупповой корреляции 0,99) при применении шкалы обсессивно-компульсивных нарушений Yale — Brown как с использованием видеосвязи, так и при непосредственном обследовании. Эти авторы впоследствии провели повторную оценку видеозаписи интервью, используя только звукозапись. Была обнаружена такая же высокая корреляция между заключениями непосредственного интервью и видеоинтервью, следовательно, визуальное восприятие при применении подобных рейтинговых шкал не имеет большого значения.

Детская и подростковая психиатрия

Straker и коллеги (1976) описали сеанс видеосвязи между детской клиникой психотерапии в районе Нью-Йорка Гарлеме и кафедрой медицинской школы Mount Sinai. По их мнению, такая форма работы позволяла пользоваться услугами специалистов семьям, которые не хотели посещать психиатрическую клинику. Авторы предложили использовать видеоконференции, чтобы облегчить доступ к психиатрической помощи пациентам, которые отказывались приходить в больницу, возможно, из страха или в связи со стигматизацией.

Elford и коллеги (2000) оценили проведение видеоконференций с помощью персональных компьютеров для осуществления дистанционного психиатрического обследования в провинции Ньюфаундленд (Канада). Двадцать три пациента в возрасте 4–16 лет были обследованы дважды: первый раз — во время видеоконференций, а второй раз — непосредственно. Порядок обследования устанавливался методом случайного выбора; один из пяти психиатров, участвующих в обследовании, также назначался методом случайного выбора при каждом осмотре. Диагноз и лечение обсуждались совместно с пациентами только после второго обследования (при непосредственном контакте). Независимый эксперт сравнивал первичный диагноз и лечебные рекомендации, сделанные на основании обследования во время проведения видеоконференции и при непосредственном осмотре. Из отобранных 34 пациентов были обследованы только 24. Никто из отказавшихся детей не называл причиной отказа технологию процесса. Перед началом исследования два (или больше) психиатра выражали опасения, что «чего-то не хватает», что они не смогут поддерживать контакт или откажет аппаратура. Впоследствии все пять специалистов признали, что видеоконференция была приемлемой альтернативой оказанию помощи, но они предпочитают непосредственное обследование. Никто из них не испытывал затруднений при постановке диагноза. Независимая оценка показала, что в 22 случаях из 23 диагноз и лечебные рекомендации после видеоконференции были такими же, как и после непосредственного осмотра. В одном случае основной и сопутствующий диагнозы поменялись местами. Пользователям нравились видеоконференции, и многие предпочитали их непосредственным контактам.

Судебно-психиатрическая помощь

В тюрьмах штатов Техас и Огайо (США) в настоящее время оказывают психиатрическую помощь, используя телемедицину. Zaylor и коллеги (2000) осуществили пилотное исследование пациентов с помощью телепсихиатрии с привлечением специалистов медицинского центра университета штата Канзас и тюрьмы округа Лион. В этом проекте использовалось оборудование для видеоконференций с пропускной способностью 128 кбит/с на базе персональных компьютеров с мониторами размером 17 дюймов. Только один заключенный отказался участвовать в исследовании. Потребность в консультациях оказалась в пять раз больше, чем предполагалось (34 консультации в месяц). В 74 % консультаций пациентам были назначены психотропные препараты.

Нейропсихологическое обследование

Kirkwood и коллеги (2000) изучали возможность достоверной оценки показателей когнитивного функционирования лиц, злоупотреблявших алкоголем. Обследовано 27 испытуемых с помощью одних и тех же методов: один раз — посредством видеоконференции и один раз — при непосредственном контакте. Было обнаружено, что среднее время обследования при проведении видеоконференции было приблизительно на семь минут больше, чем при непосредственном обследовании. Такая же закономерность отмечалась и в отношении других показателей. Исследования когнитивной сферы с помощью средств связи проанализированы в обзоре Ball и McLaren (1997), которые обнаружили, что пожилой возраст не является препятствием для применения технологий телемедицины.

Понимание различий между средствами связи

В предвидении широкого распространения опосредованных контактов в сфере торговли в начале 1970-х годов исследователи стали проявлять интерес к теоретическому изучению различий между средствами коммуникации. Обзор этих работ был осуществлен Short и коллегами (1976), которые выдвинули три гипотезы для объяснения влияния разных средств связи на взаимодействие между людьми.

Первая — гипотеза эффективности — исходит из предположения, что меньшее количество сигналов, получаемых во время телефонного разговора, снижает эффективность взаимодействия. Более тесное сотрудничество и быстрое решение проблем ожидаются при ведении переговоров непосредственно в отличие от беседы по телефону. Однако из-за большого объема избыточной информации, которой обмениваются собеседники, эффективность может фактически повышаться вследствие игнорирования сигналов, способных оказывать отвлекающее воздействие. Бизнесмены отмечали, что они предпочитают использовать телефон в ситуациях, когда высока вероятность конфликта или затруднений.

Вторая гипотеза — невербальной коммуникации — основана на экстраполяции известных качеств средств связи и известных функций невербальных сигналов. При этом подходе учитываются сигналы, которые теряются при использовании различных средств связи, определяются функции этих утраченных сигналов и делается вывод о влиянии их отсутствия на результат беседы. Например, звуковое средство связи не передает выражение лица. Поскольку выражение лица важно при непосредственной беседе для отражения эмоциональных потребностей, трудно передавать или воспринимать признаки эмоциональных потребностей в телефонном разговоре. Одна из проблем этого подхода заключается в том, что невербальные знаки не выражаются изолированно, а всегда объединяются с другими невербальными сигналами и обычно с вербальной информацией. Многие вербальные и невербальные сигналы используются для того, чтобы показать, кто из собеседников будет говорить следующим. В телефонном разговоре это менее эффективно. Однако данные исследований показывают, что в телефонном разговоре собеседника перебивают реже. Система обмена информацией между людьми отличается высокой адаптивностью, и отсутствие одного из каналов вызывает компенсаторные изменения других каналов. Анализ аудиозаписей по делу Watergate показал, что в телефонных разговорах содержалось больше вербальных выражений согласия или несогласия с мнением собеседника, чем при непосредственном контакте (Short et al., 1976). Это доказывает взаимозаменяемость невербальных знаков (движений головы и выражений лица) и вербальных сигналов.

Третья гипотеза основана на принципе социального присутствия. Это связано с восприятием пользователем характера средства связи. Cukor и коллеги (1998) предположили, что дополнительная ценность видеоизображения при использовании недорогого оборудования для видеоконференций состоит в том, что создается атмосфера социального присутствия. Авторы определили социальное присутствие как «возможность для участников использовать общее виртуальное пространство, лучше узнать партнеров по видеоконференции и чувствовать себя уверенно, обсуждая сложные вопросы». Многие невербальные сигналы могут быть очень кратковременными и теряться при сжатии данных и в связи с задержкой передачи информации. Недорогие видеофоны, по мнению специалистов, создают эффект адекватного социального присутствия при использовании телепсихиатрии.

Ключевые проблемы телепсихиатрии:

1. Существуют различия между связью по телефону и видеоконференциями. Важно ли это для клинической психиатрии?

2. Какое средство связи больше подходит для решения тех или иных клинических задач?

Эти проблемы требуют проведения исследований эффективности в условиях практической медицины, но данные таких исследований еще не публиковались.

Перспективы

Wooton (Wooton & Craig, 1999) характеризует искусство телемедицины как способность выбрать подходящую ситуацию для ее применения. Он также считает, что системы и программы должны быть как можно проще, чтобы удовлетворять потребности целевых групп населения в медицинской помощи. Телепсихиатрия должна расширить сферу своего влияния за пределы видеоконференций. Это позволит изучить коммуникационные процессы в психиатрической службе и ответить на вопрос, какое средство связи следует использовать для решения той или иной клинической задачи. Человеческий и организационный факторы представляются основными предпосылками успешного применения телемедицины.

Потенциальные преимущества и недостатки телемедицины

Преимущества:

— улучшение доступа к информации;

— оказание видов помощи, которые раньше не применялись;

— повышение доступности помощи и расширение объема услуг;

— развитие новых методов подготовки специалистов;

— снижение стоимости медицинской помощи;

— развитие знаний о применении связи в медицинских целях.

Недостатки:

— снижение качества взаимодействия между медицинскими работниками и пациентами;

— снижение качества контактов между медицинскими работниками;

— проблемы качества медицинской информации;

— необходимость серьезных организационных изменений в методах оказания медицинской помощи для достижения ее максимальной эффективности.

Рекомендуемая литература

Основные журналы, в которых освещается эта проблема: «Journal of Telemedicine and Telecare», распространяющийся по всему миру, а также «Telemedicine Journal», который ограничивается в основном странами Северной Америки. Книга Wooton и Craig (1999) хороша для ознакомления с проблемой, а монография Wooton и соавторов (2003) представляет собой обзор публикаций на эту тему. Работа Coiera (1997) освещает технические аспекты и место телемедицины в системе коммуникационных технологий.