Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

В последние годы появились и существенно расширились возможности профилактики психических и поведенческих расстройств. В этой статье приводится краткий обзор данных о месте профилактики психических и поведенческих расстройств в рамках общей стратегии здравоохранения, кратко описываются современные данные о типовых профилактических вмешательствах, а также вносятся предложения относительно того, как они могут стать частью политики и практики. Читатели, желающие получить дополнительную информацию, могут обратиться к двум публикациям, изданным Всемирной организацией здравоохранения.

Универсальные, избирательные и специфические превентивные вмешательства относятся к первичной профилактике. Универсальные профилактические меры нацелены на все население, которое не относится к группе повышенного риска, избирательные — на индивидов или на подгруппы населения, в которых риск развития психических расстройств значительно выше среднего и подтверждается биологическими, психологическими или социальными факторами риска. Специфические профилактические вмешательства применяют для представителей группы высокого риска, у которых наблюдаются минимальные, но идентифицируемые признаки или симптомы, предвещающие развитие психического расстройства, либо биологические маркеры, указывающие на предрасположенность к психическому расстройству, но на данный период времени не соответствующие его критериям.

Вторичная профилактика предусматривает снижение частоты хорошо известных случаев расстройств или заболеваний путем раннего выявления и лечения.

Третичная профилактика предусматривает вмешательства, нацеленные на уменьшение степени инвалидности, улучшение качества реабилитации и предотвращение рецидивов и обострений болезни.

Эта статья посвящена первичной профилактике психических расстройств. Различие между содействием сохранению психического здоровья и предотвращением развития психического расстройства заключается в их целевых результатах. Содействие сохранению психического здоровья нацелено на его положительное стимулирование путем улучшения психологического состояния, повышения сопротивляемости, а также путем создания благоприятных условий жизни и окружающей обстановки. Профилактика психических расстройств направлена на устранение симптомов и, естественно, психических расстройств. Как одно из средств достижения этих целей используются стратегии, способствующие сохранению психического здоровья. Помощь в сохранении психического здоровья, предусматривающая меры по его укреплению у населения, может также давать дополнительный результат, снижая заболеваемость психическими расстройствами. Хорошее состояние психического здоровья служит мощным защитным фактором против развития психического заболевания. Однако психические расстройства и хорошее психическое здоровье нельзя описывать как состояния, находящиеся на противоположных концах линейной шкалы, — скорее это два пересекающихся и взаимосвязанных компонента одного отдельного понятия «психическое здоровье». Профилактика психических расстройств и содействие сохранению психического здоровья часто присутствуют в рамках одних и тех же программ и стратегий, предполагающих практически одинаковые виды деятельности и дающих разные, но дополняющие друг друга результаты.

Потребность в профилактике психических расстройств, основанной на доказательствах, послужила толчком к дискуссиям среди исследователей, практических врачей, сторонников содействия сохранению здоровья и разработчиков стратегий на международном уровне. Профилактика и содействие сохранению здоровья, основанные на доказательствах, определяются как «добросовестное, точное и рациональное использование наилучших современных данных при выборе вмешательств для индивидов, сообществ и населения с целью максимально снизить показатели заболеваемости и создать людям возможности усиливать контроль над своим здоровьем и укреплять его».

Изучение факторов риска и защиты

Факторы риска ассоциируются с повышенной вероятностью развития, более выраженной степенью тяжести или более продолжительным течением тяжелых расстройств здоровья. Защитные факторы — это условия, повышающие сопротивляемость людей к факторам риска и расстройствам; их определяют как факторы, которые модифицируют, улучшают или изменяют реакцию человека на некоторые средовые факторы риска, предрасполагающие к нарушению способности адаптироваться.

Получены убедительные данные о факторах риска и защиты и их связи с развитием психических расстройств. По своему характеру и те и другие факторы могут быть индивидуальными, семейными, социальными, экономическими или средовыми. Наличие множественных факторов риска, отсутствие защитных факторов и взаимодействие опасных и защитных ситуаций в основном дают кумулятивный эффект, что предрасполагает индивидов к нарушениям в психической сфере, далее — к повышенной уязвимости, затем возникает психическое расстройство и, наконец, развернутая клиническая картина тяжелого психического заболевания.

Основные социально-экономические и средовые детерминанты психического здоровья связаны с макропроблемами, такими как бедность, война и неравенство. Например, бедные люди часто живут без базовой политической свободы деятельности, выбора и права на безопасность, которые не требуют доказательств. У них часто нет надлежащей пищи, жилья, образования и возможностей для сохранения здоровья; различные виды лишений не позволяют им вести образ жизни, который все ценят. Группы населения, живущие в плохих социально-экономических условиях, подвержены повышенному риску ухудшения психического здоровья, депрессии и более низкого уровня субъективного благополучия. Другие макрофакторы, например урбанизация, война и перемещение населения, расовая дискриминация и экономическая нестабильность, связаны с повышенной частотой симптомов и высокой заболеваемостью психическими расстройствами.

Индивидуальные и семейные факторы риска и защиты могут быть биологическими, эмоциональными, когнитивными, поведенческими, межличностными или связанными с семейным контекстом. Они могут оказывать самое сильное влияние на психическое здоровье в особенно сенситивные периоды жизни, их влияние может передаваться от одного поколения другому.

Существует также взаимосвязь между психическим и физическим здоровьем: например, сердечно-сосудистое заболевание может вызывать депрессию, и наоборот. Психическое и соматическое здоровье также может быть связано общими факторами риска: например, плохое жилье может усугублять как психическое, так и соматическое здоровье.

Требуется глубокое понимание связей между разными психическими расстройствами и между психическим и соматическим здоровьем, а также путей развития общих и специфических для заболеваний факторов риска, усугубляющих состояние психического здоровья. Тем не менее получено достаточно данных, чтобы оправдать вложения правительственных и неправительственных организаций в развитие, распространение и осуществление программ и стратегий, основанных на доказательствах. Для разработчиков стратегии и для других заинтересованных кругов наиболее рентабельны и привлекательны инвестиции, направленные на устранение факторов риска и формирование факторов защиты, оказывающих большое влияние или типичных для ряда родственных проблем, включая социальные и экономические.

Данные о макростратегиях, снижающих риск развития психических расстройств

Изменения в стратегии, законодательстве и размещении ресурсов могут существенно улучшать психическое здоровье населения в разных странах и регионах. Было доказано, что такие изменения, помимо снижения риска развития психических расстройств и улучшения состояния психического здоровья, положительно влияют на здоровье в целом, на социальное и экономическое развитие общества.

Получены веские доказательства того, что улучшение питания и развития детей, живущих в неблагоприятных социально-экономических условиях, способствует нормальному развитию когнитивных функций, улучшает достижения в образовании и снижает риск ухудшения состояния психического здоровья, особенно у детей группы риска или у живущих в обнищавших районах. Помимо того, йод играет важную роль в предупреждении задержки умственного и физического развития и нарушения способности к приобретению знаний. Программы, предусматривающие добавку йода в пищу вместе с йодированной солью или с водой, гарантируют, что дети получат адекватную дозу йода. Глобальные программы, например, поддерживаемые детским фондом Организации Объединенных Наций (UNICEF), позволили использовать йодированную соль в 70 % семей стран мира. Это защищает 91 млн новорожденных от дефицита йода и опосредованно предотвращает развитие связанных между собой нарушений психического и физического здоровья.

Плохое жилье считается индикатором бедности и поводом для действий по улучшению общественного здоровья и обеспечению при этом всех равными возможностями. Данные последнего систематического обзора исследований по изучению влияния улучшения жилья на здоровье свидетельствуют о благоприятных результатах в отношении психического и физического здоровья.

Низкий уровень грамотности и образования — основная социальная проблема во многих странах, особенно в Южной Азии и в регионе Африки, расположенном южнее Сахары, причем она более характерна для женского населения. Отсутствие образования резко ограничивает возможности доступа индивидов к экономическим благам. Предполагается, что программы, направленные на ликвидацию безграмотности, особенно среди взрослых, могут принести ощутимую пользу, устраняя психологическое напряжение и укрепляя психическое здоровье.

Во многих развивающихся странах непрочное экономическое положение является стойким источником стресса и беспокойства, которые могут провоцировать появление симптомов депрессии, психических расстройств и самоубийство. Неправительственные организации, например Бангладешский комитет по развитию сельских районов, разработали программы уменьшения бедности, направленные на источники кредитования, на проблемы равенства полов, оказания базовой медицинской помощи, образования и защиту прав человека. Предоставление ссуды такими источниками может снижать риск развития психического заболевания благодаря устранению основной причины стресса — угрозы неофициального одалживания денег. Оценка программ уменьшения бедности Бангладешского комитета по развитию сельских районов, адресованных миллионам беднейшего населения Бангладеш, свидетельствует о том, что психологическое благополучие женщин — членов этого комитета лучше, чем у тех, кто не является его членами.

Многие вмешательства на уровне сообщества сосредоточены на развитии процессов предоставления полномочий и формирования чувства принадлежности и социальной ответственности у членов сообществ. Примером является инициатива «Сообщества, поддерживающие программу», которая оказалась успешной в нескольких сотнях общин США и в настоящее время принимается и воспроизводится в Нидерландах, Англии, Шотландии, Уэльсе и Австралии. Такая инициатива побуждает население применять систему профилактики насилия и агрессии, используя местные данные, позволяющие выявлять факторы риска и разрабатывать соответствующие меры. Для этого предусматриваются вмешательства, одновременно проводимые на многих уровнях: среди населения (средства массовой информации, изменение стратегии), в школе (изменение управления или методов преподавания), в семье (занятия для родителей) и на индивидуальном уровне (например, повышение уровня социальной компетентности).

Цена — одна из самых значимых детерминант употребления алкоголя и табака. Увеличение налога, который повышает цену табака на 10 %, снижает потребление табачных изделий примерно на 5 % в странах с высоким уровнем доходов и на 8 % — в странах с низким и средним уровнем. Такая же картина наблюдается и в отношении алкоголя: увеличение цены на 10 % может сократить длительное потребление алкоголя почти на 7 % в странах с высоким уровнем доходов и, хотя данные очень ограниченные, почти на 10 % в странах с низким уровнем доходов. Кроме того, повышение налогов на алкоголь снижает заболеваемость и распространенность заболеваний печени, обусловленных употреблением алкогольных напитков, количество несчастных случаев в результате ДТП и других преднамеренных и непреднамеренных травм, например, вследствие семейного насилия и отрицательных последствий психических заболеваний, вызванных употреблением алкогольных напитков.

Законы, предусматривающие увеличение минимального возраста для легального употребления алкоголя, способствуют снижению продаж и сокращению проблем у молодых потребителей спиртного. Сокращение часов и дней продажи и уменьшение количества магазинов, специализирующихся на продаже спиртных напитков, а также ограничения на доступ к алкоголю сопровождаются сокращением как употребления алкоголя, так и связанных с ним нарушений.

Доказательства того, что вмешательства устраняют стрессоры и усиливают сопротивляемость организма

Работа с уязвимыми группами населения по смягчению стрессоров и повышению сопротивляемости организма способствует эффективному предотвращению развития психических и поведенческих расстройств и укрепляет психическое здоровье. В следующих подразделах приведены некоторые данные, имеющие отношение к разным периодам жизни.

Младенческий, детский и подростковый возраст

Данные патронажных посещений на дому женщин во время беременности и детей раннего младенческого возраста, включающие курение матери, недостаточную социальную поддержку, плохие родительские навыки и ранние взаимодействия «родитель — ребенок», показали, что медицинские, социальные и экономические последствия имеют огромное значение для общественного здоровья. К ним относятся улучшение психического здоровья как у матерей, так и у новорожденных, снижение показателя использования служб системы здравоохранения, а также долгосрочное уменьшение количества случаев нарушений поведения через 15 лет. Если учитывать долгосрочные результаты, затраты на эти вмешательства также могут быть эффективными.

Программа патронажных посещений на дому женщин во время беременности и детей раннего младенческого возраста, двухгодичная программа посещений патронажной медицинской сестрой нищих, впервые забеременевших подростков — яркий пример программы с благоприятными результатами как для матерей, так и для новорожденных. Рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали увеличение массы тела при рождении почти на 400 г, на 75 % сократилось количество случаев преждевременных родов, более чем в два раза уменьшилось количество посещений по неотложным показаниям, а также значительно реже отмечались случаи жестокого обращения с детьми со стороны матерей-подростков. Трудоустройство среди матерей возросло на 82 %, а рождение второго ребенка откладывалось более чем на 12 месяцев. Когда дети достигали 15-летнего возраста, среди них на 56 % реже отмечались проблемы, связанные с алкоголем и другими психоактивными веществами, на столько же уменьшилось количество арестов, на 81 % сократилось количество судимостей и на 63 % — количество сексуальных партнеров. Семьи были состоятельны в финансовом отношении, а затраты правительства на такие семьи более чем компенсировали стоимость программы.

У детей, один из родителей которых страдает психическим заболеванием, например депрессией, риск заболеть депрессивным расстройством до 20-летнего возраста возрастает на 50 %. Полученные данные указывают на то, что передача психических расстройств от одного поколения другому является результатом взаимодействия генетических, биологических, психологических и социальных факторов, действующих как во время беременности, так и в младенческом возрасте. Вмешательства, предотвращающие передачу психических расстройств от одного поколения другому, нацелены на факторы риска и защиты, например на расширение объема знаний о заболевании у членов семьи, повышение психосоциальной устойчивости детей, улучшение взаимодействия между родителями и ребенком и в семье, стигму и социальную сеть поддержки.

Период взрослости

Рабочий стресс и безработица могут усугублять психическое здоровье и повышать заболеваемость депрессией, тревогой, синдромом выгорания, расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, сердечно-сосудистыми заболеваниями, и частоту случаев суицидального поведения.

Чтобы уменьшить рабочий стресс, вмешательства следует направлять либо на повышение способности работающих справляться со стрессорами, либо на их устранение в рабочей среде. Чтобы организовать рабочие условия, можно использовать три типа стратегий: деловые и технические вмешательства (например, увеличение разнообразия видов работы, усовершенствование трудовых процессов и условий труда, уменьшение шума, снижение рабочей нагрузки), четкое определение функциональных обязанностей и улучшение социальных отношений (например, коммуникация, разрешение конфликтов), а также вмешательства, нацеленные на многочисленные изменения, направленные как на работу, так и на работников.

К наиболее широко известным универсальным вмешательствам как ответным реакциям на риск потери работы и безработицу относятся правовые нормы, регулирующие страхование на случай потери работы и пособие по безработице, или нормы, предусматривающие улучшение обеспеченности работой. Их наличие широко варьируется в разных частях мира. Ряд норм относительно места работы направлен на снижение риска ее потери и безработицы, включая разделенную ставку, положения, гарантирующие занятость у данного предпринимателя, уменьшения оплаты и сокращения рабочих часов. Эмпирические данные об их потенциальной возможности защитить психическое здоровье работников отсутствуют, хотя совершенно очевидно, что они могут ослаблять стресс, обусловленный безработицей.

Среди лиц, осуществляющих уход за хронически больными и людьми пожилого возраста, повышен риск возникновения чрезмерного напряжения и учащения новых случаев заболевания депрессией. Результаты многих контролируемых исследований по изучению эффективности психообразовательных программ для членов семей, осуществляющих уход за родственниками пожилого возраста, свидетельствуют об уменьшении бремени, редуцировании симптомов депрессии, субъективном улучшении самочувствия и воспринимаемой удовлетворенности лиц, осуществляющих уход. Психообразовательные программы предоставляют информацию о заболевании подопечного и о доступных ресурсах и службах, а также обучают эффективному реагированию на проблемы, возникающие при конкретном заболевании у родственника. Такие программы предусматривают проведение лекций, групповых занятий и использование печатных материалов.

Группы лиц пожилого возраста

Психическое здоровье лиц пожилого возраста с разной степенью эффективности улучшают различные типы вмешательств, включая физические упражнения, улучшение социальной поддержки путем дружеского отношения, просветительскую работу с пожилыми лицами с хроническими заболеваниями и опекающими их людьми, ранний скрининг, лечение специалистами первичного звена медицинской помощи и программы, использующие техники обсуждения событий их жизни. Предупреждение черепно-мозговых травм, нормализация высокого систолического давления и высокой концентрации холестерина в сыворотке крови также, по-видимому, эффективны, поскольку снижают риск развития деменции.

Например, физические упражнения, такие как занятия аэробикой, приносят как физическую, так и психологическую пользу лицам пожилого возраста, включая бoльшую удовлетворенность жизнью, хорошее настроение и психическое благополучие, смягчение проявлений психологического дистресса и симптомов депрессии, снижение кровяного давления и более редкие случаи падений.

Хотя среди лиц пожилого возраста депрессия наблюдается достаточно часто, контролируемые исследования по изучению эффективности профилактики указанного заболевания и самоубийств в этой группе населения почти не проводились. Получены некоторые данные, указывающие на улучшение социальных отношений и уменьшение количества симптомов депрессии среди участников программы, включающей вдов, оказывающих взаимную поддержку.

Депрессия нередко наблюдается и у лиц с хроническими или стрессовыми соматическими заболеваниями. Однако в этой сфере очень мало примеров эффективных программ. Техники просветительской работы среди пациентов, нацеленные на обучение методам прогноза и умению справляться с хроническими состояниями, дали краткосрочные благоприятные эффекты, например редуцирование симптомов депрессии. Обеспечение слуховыми аппаратами людей пожилого возраста с потерей слуха также может способствовать лучшему социальному, эмоциональному и когнитивному функционированию и редуцированию симптомов депрессии.

От данных исследований — к стратегии и практике

Данные, полученные в течение последних нескольких десятилетий и кратко изложенные выше, наглядно демонстрируют, что можно снизить риск ухудшения психического здоровья и предотвратить развитие психических расстройств. Отсюда важная задача — облегчить использование полученных данных для разработки стратегии и практической работы. В этом разделе кратко описаны некоторые шаги и факторы, которые могут облегчить работу на международном, государственном и местном уровне, направленную на предотвращение психических и поведенческих расстройств.

Международный уровень

Необходимо провести глобальную пропагандистскую кампанию с целью повысить уровень осведомленности о профилактической работе в системе психиатрической помощи и усилить веру в ее успех. Необходимо широко распространять полученные данные среди разработчиков стратегии и всего населения. Современные знания и ресурсы в сфере профилактики психических расстройств и содействия сохранению психического здоровья неравномерно распределяются во всем мире. Необходимы международные программы, чтобы поддержать страны, у которых пока нет возможностей и опыта в этой сфере. Международные учебные программы, особенно в странах со средним и низким уровнем доходов, следует разрабатывать в сотрудничестве с международными организациями, которые уже имеют возможности для этого и владеют необходимым опытом.

Чтобы усилить базу знаний, следует расширить объем исследований оценки эффективности профилактики, особенно посредством международного сотрудничества. Для этого следует сформировать сеть сотрудничающих научно-исследовательских центров, реагирующих на потребности стран с низким, средним и высоким уровнем доходов. Исследователи должны обратить особое внимание на многоцентровые и репликационные исследования по изучению способности разработчиков программ и стратегий быстро реагировать на культуральные особенности испытуемых. Кроме того, следует проводить лонгитудинальные исследования по изучению отдаленных результатов превентивных вмешательств; исследования взаимосвязи между нарушениями психического, физического и социального здоровья; исследования по оценке эффективности затрат для выявления наиболее эффективных стратегий и определения значения профилактики помимо ее пользы для психического здоровья; исследования для выявления предикторов эффектов, чтобы повысить эффективность затрат.

Государственный уровень

Правительственные службы должны разрабатывать национальные и региональные стратегии по профилактике психических расстройств и содействию сохранению психического здоровья как части стратегии общественного здравоохранения и в соответствии с принципами лечения и реабилитации. Государственная политика должна предусматривать действия по горизонтали через различные государственные секторы, например органы охраны окружающей среды, обеспечения жильем, социального обеспечения, труда и трудоустройства, просвещения, уголовного судопроизводства и защиты прав человека. Правительства стран и компании по страхованию здоровья должны распределять соответствующие ресурсы для реализации деятельности, основанной на доказательствах, в том числе оказывая поддержку при формировании возможностей во многих секторах с установленными обязанностями; финансирования тренингов, образования, внедрения и оценочных исследований; стимулирования координации работы разных секторов, которые связаны с охраной психического здоровья.

Правительственные службы должны развивать национальную и местную инфраструктуру для проведения профилактики психических расстройств и содействия сохранению психического здоровья и работать в сотрудничестве с органами общественного здравоохранения и государственной политики. Правительственные службы и компании страхования здоровья должны распределять соответствующие ресурсы для реализации деятельности, основанной на доказательствах, в том числе поддерживать формирование людских ресурсов во многих секторах с установленными функциональными обязанностями; финансирование стажировки, образования, внедрения программ и оценочных исследований; стимулирование координации работы разных секторов, которые имеют отношение к охране психического здоровья.

Учитывая высокие показатели коморбидности при психических расстройствах и плохое физическое здоровье, огромное значение имеют комплексные стратегии профилактики в рамках первичного звена и системы квалифицированной медицинской помощи. Необходимы поддерживающие методы профилактики наряду с увеличенными ресурсами и стажировкой специалистов системы первичного звена и квалифицированной медицинской помощи.

Государственная власть и исполнители должны выбирать программы и стратегии, которые позволяют использовать существующие инфраструктуры и ресурсы. Компоненты содействия сохранению психического здоровья и профилактики должны быть структурно интегрированы с существующими эффективными программами содействия сохранению здоровья и с социальными стратегиями в школе, на рабочих местах и среди населения.

Местный уровень

Превентивные стратегии должны основываться на систематических оценках потребностей государственной системы охраны психического здоровья. Чтобы распространить влияние профилактических вмешательств на психическое здоровье всех групп населения, следует разрабатывать программы, широко доступные для таких групп. Разработчики и исполнители программ должны учитывать основанные на доказательствах принципы и условия, которые могут повысить результативность и эффективность затрат и одновременно улучшить психическое и физическое здоровье, а также позволят получить социальные и экономические преимущества (выгоды).

Роли и обязанности специалистов в области охраны психического здоровья

Специалисты в области охраны психического здоровья, включая психиатров, психологов, психиатрических медицинских сестер, социальных работников и других специалистов, прошедших подготовку по вопросам охраны психического здоровья, могут и должны выполнять определенные роли с целью сделать предотвращение психических и поведенческих расстройств реальным.

1. Как сторонники профилактики

Специалисты в области охраны психического здоровья по долгу службы повышают уровень осведомленности и информирования о мерах профилактики среди разработчиков стратегий, других специалистов и всего населения, создавая обстановку, способствующую профилактической работе. В настоящее время в основном бытует мнение, что психические расстройства возникают по неизвестной причине и их практически невозможно предотвратить. Для развенчания этих мифов должна быть широко доступна правильная информация об установленных причинах и о возможных методах снижения заболеваемости и улучшения течения психических расстройств.

2. Как технические консультанты по разработке профилактических программ

Владея своей базой данных, специалисты в области охраны психического здоровья должны консультировать специалистов, планирующих работу органов здравоохранения, и разработчиков программ в отношении возможностей инициирования профилактических вмешательств или интегрирования мер по охране психического здоровья с уже существующими программами. Возможности для выполнения этой роли огромны, поскольку в большинстве стран и сообществ действуют программы общественного здравоохранения и социальные программы, которые могут использоваться для профилактики психических расстройств. Даже если не требуется никаких изменений, осознание того, что программа содействует предотвращению развития психических расстройств, помогает убедиться в необходимости продолжения или расширения программы.

3. Как лидеры или как работающие совместно с другими специалистами в профилактических программах

Во многих случаях специалисты в области охраны психического здоровья должны играть активную роль в инициировании профилактических программ. Это может быть роль лидера или активного сотрудника, особенно в межведомственной программе. Некоторые наиболее эффективные профилактические программы были инициированы специалистами в области охраны психического здоровья, работающими в тесном сотрудничестве с другими специалистами.

4. Как научные исследователи

Специалисты в области охраны психического здоровья должны приступить к дальнейшим исследованиям оценки эффективности профилактики психических расстройств. Известно, что исследований по изучению психического здоровья как части всех исследований в области охраны здоровья гораздо меньше, чем пропорциональное бремя психических расстройств, а в странах с низким и средним уровнем доходов таких исследований еще меньше. Даже среди доступных исследований по изучению психического здоровья эффективность профилактических мер изучалась недостаточно. Специалисты в области охраны психического здоровья и исследователи должны исправить этот дисбаланс и создать более качественную базу данных, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов. Особенно страдает база данных о выполнении профилактических программ в реальной жизни: этот пробел преодолевается систематической оценкой в рамках существующих профилактических программ. Преодолеть недостаточное финансирование, по-видимому, помогут новаторские предложения, особенно межведомственные по характеру и нацеленные на многочисленные результаты, усиливая интерес со стороны потенциальных финансовых агентств.

5. Как специалисты медицинского профиля

Специалисты в области охраны психического здоровья вступают в тесный контакт с людьми, страдающими психическими расстройствами, и с их семьями. Благоприятные возможности для первичной профилактики в этих условиях огромны. У людей с одним или несколькими психическими расстройствами (активными или в стадии ремиссии) чаще развиваются другие психические расстройства. Профилактические вмешательства среди этих людей, даже если они контактируют со специалистами в области охраны психического здоровья, игнорируются. Примером может служить профилактика депрессии у людей, страдающих расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, или эмоциональных расстройств у ребенка со специфическим расстройством развития.

Другой путь, следуя которому специалисты системы психиатрической помощи могут содействовать профилактической работе, — это инициирование профилактических вмешательств у членов семей лиц, получающих психиатрическую помощь. Превентивные методы для детей, чьи родители страдают психическим расстройством, имеющих особый риск развития таковых, могут быть высокоэффективными, но, к сожалению, применяются редко. Специалисты в области охраны психического здоровья должны сочетать оказание необходимого объема медицинской помощи пациентам, получающим лечение, с предотвращением потребности в медицинской помощи среди членов их семей в будущем.

Выводы

Предотвращение психических расстройств является приоритетом общественного здравоохранения. Учитывая постепенно возрастающее бремя психических и поведенческих расстройств и известные ограничения в их лечении, единственным приемлемым методом уменьшения этого бремени является профилактика. Социологи и биологи внесли существенную ясность в роль факторов риска и защиты в формировании путей развития психических расстройств и неудовлетворительного состояния психического здоровья. Многие из этих факторов поддаются воздействию и являются потенциальными «мишенями» для профилактических и других соответствующих мер. Для внедрения в практику доступен широкий спектр основанных на доказательствах принципов и стратегий (в дополнение к специфическим для конкретных психических расстройств), которые позволяют предотвращать развитие психических и поведенческих расстройств. Установлено, что превентивные стратегии смягчают факторы риска, усиливают защитные факторы, редуцируют психопатологическую симптоматику и чаще предотвращают развитие некоторых психических расстройств; они также улучшают состояние психического и физического здоровья и генерируют социальные и экономические преимущества.

Хотя достаточный объем данных оправдывает внедрение программ в практику, необходимы дополнительные усилия, чтобы и дальше расширять спектр эффективных превентивных мер, повышать их результативность и эффективность затрат в изменяемых условиях и обогащать базу данных. Для этого необходимо регулярно оценивать эффективность программ и стратегий и их внедрение и проводить достаточное количество контролируемых научных исследований.

Специалисты в области охраны психического здоровья должны выполнять несколько важных ролей в области профилактики, а именно: сторонников профилактики, технических консультантов, руководителей программ, исследователей и исполнителей профилактической работы. Эти роли трудные, но, по-видимому, являются очень благодарными обязанностями. Однако на результаты профилактических программ на уровне населения можно рассчитывать только после инвестирования достаточных человеческих и финансовых ресурсов. Финансовую поддержку следует направлять на реализацию профилактических программ и стратегий, основанных на доказательствах, и на развитие необходимой инфраструктуры. Кроме того, следует содействовать инвестициям в формирование возможностей на уровне страны, проводя стажировки и создавая рабочую силу — информированных специалистов. Значительная часть инвестиций должна поступать от правительства, поскольку именно оно в конечном счете ответственно за здоровье населения. Современные ресурсы для профилактики психических расстройств и содействия сохранению психического здоровья в мире распределяются неравномерно. Международные программы должны быть нацелены на уменьшение этого разрыва и поддержку стран с низким уровнем доходов при накоплении знаний и опыта в области профилактики, а также стратегий и вмешательств, учитывающих потребности, особенности культуры, условия и благоприятные возможности.

Профилактика психических расстройств и содействие сохранению психического здоровья должны быть неотъемлемой частью общественного здравоохранения и соответствующей политики на местном и государственном уровне. Меры по профилактике психических расстройств и содействию сохранению психического здоровья следует интегрировать в рамках государственной политики, которая предусматривает различные виды деятельности по горизонтали в различных государственных секторах, например охраны окружающей среды, обеспечения жильем, социального обеспечения, труда и трудоустройства, образования, уголовного судопроизводства и защиты прав человека. Это будет формировать в различных секторах беспроигрышные ситуации, включая широкий спектр медицинских, социальных и экономических выгод.