Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Обзор рекомендаций Американской ассоциации сердца по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях 2010 года Часть I

Авторы: Редактор Mary Fran Hazinski, RN, MSN. Помощники редактора Leon Chameides, MD; Robin Hemphill, MD, MPH; Ricardo A. Samson, MD; Stephen M. Schexnayder, MD; Elizabeth Sinz, MD. Соавтор Brenda Schoolfield. Руководители и помощники руководителей группы составителей рекомендаций Michael R. Sayre, MD; Marc D. Berg, MD; Robert A. Berg, MD; Farhan Bhanji, MD; John E. Billi, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Diana M. Cave, RN, MSN, CEN; Brett Cucchiara, MD; Jeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-P; Robert W. Hickey, MD; Edward C. Jauch, MD, MS; John Kattwinkel, MD; Monica E. Kleinman, MD; Peter J. Kudenchuk, MD; Mark S. Link, MD; Laurie J. Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O’Connor, MD, MPH; Mary Ann Peberdy, MD; Jeffrey M. Perlman, MB, ChB; Thomas D. Rea, MD, MPH; Michael Shuster, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Terry L. Vanden Hoek, MD.

Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний

Настоящий обзор освещает ключевые вопросы и изменения в Рекомендациях Американской ассоциации сердца (AHA) по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. Он предназначен для реаниматоров и инструкторов AHA и освещает принципы реанимации и рекомендации, которые являются наиболее важными и спорными или влекут за собой изменения в теории и практике реанимации. Кроме того, в нем приводится обоснование рекомендаций.

Так как настоящий документ представляет собой краткий обзор, он не содержит ссылок на опубликованные исследования и в нем не указаны классы рекомендаций или уровни доказательности. Подробные сведения и ссылки можно найти в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. с Пояснительной запиской [1], которые опубликованы в журнале Circulation в октябре 2010 г., а также в подробном резюме Международного согласительного отчета по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с рекомендациями по лечению от 2010 г., которое было опубликовано одновременно в журналах Circulation [2] и Resuscitation [3].

В этом году исполняется 50 лет со дня издания первой медицинской публикации, описывающей случай выживания после непрямого массажа при остановке сердца [4], и специалисты-реаниматологи и реаниматоры по-прежнему направляют усилия на снижение уровня смертности и числа случаев потери трудоспособности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов. Ключевую роль в реанимации пострадавших от остановки сердца играют как случайные свидетели, так и лица, оказывающие первую помощь, и медицинские работники. Кроме того, специалисты могут оказать квалифицированную помощь во время остановки сердца и после нее.

Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. разработаны на основе международной процедуры оценки данных, в которой приняли участие сотни реаниматологов и специалистов из разных стран, оценивших и обсудивших тысячи рецензируемых публикаций. Сведения о процедуре оценки данных 2010 г. представлены во вставке 1.

Основные вопросы, касающиеся всех реаниматоров

В этом разделе рассматриваются основные пункты Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г., в первую очередь основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности, выполняемые всеми реаниматорами независимо от того, являются ли они квалифицированными медицинскими работниками или непрофессионалами. В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. подчеркивалась важность качественного выполнения компрессионных сжатий грудной клетки (с надлежащей частотой и глубиной вдавливания, полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия и минимальными интервалами между сжатиями). Исследования, опубликованные до и после 2005 г., показали следующее: 1) качество выполнения компрессионных сжатий грудной клетки требует улучшения, несмотря на то что внедрение Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. привело к улучшению качества выполнения СЛР и повышению уровня выживаемости; 2) уровни выживаемости при остановке сердца вне медицинского учреждения могут существенно варьироваться в зависимости от службы, оказывающей неотложную помощь; 3) большинство пострадавших от внезапной остановки сердца вне медицинского учреждения не получает помощи (СЛР) от случайных свидетелей. Изменения в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. направлены на решение этих проблем, а также на облегчение последствий остановки сердца посредством помощи, оказываемой после остановки сердца.

Важность качественного выполнения СЛР

В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. подчеркивается важность качественного выполнения СЛР.

1. Частота компрессионных сжатий должна составлять не менее 100 сжатий в минуту (вместо «приблизительно 100 сжатий в минуту»).

2. Глубина вдавливания должна составлять не менее 5 см (2 дюймов) для взрослых и не менее одной трети диаметра грудной клетки для детей (приблизительно 4 см (1,5 дюйма) у грудных детей и 5 см (2 дюйма) у детей более старшего возраста). Обратите внимание, что глубина 4–5 см (1,5–2 дюйма) уже не используется для взрослых, а абсолютная глубина, указанная для детей, увеличена по сравнению с глубиной, указанной в предыдущих версиях Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.

3. Грудная клетка должна полностью расправляться после каждого сжатия.

4. Интервалы между сжатиями грудной клетки должны быть минимальными.

5. Следует избегать избыточной вентиляции легких.

ВСТАВКА 1

Процедура оценки данных
Рекомендации АНА по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. основаны на углубленном изучении литературы по реанимации, долгих спорах и обсуждениях, в которых принимали участие специалисты-реаниматологи из разных стран и члены Комитета по неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях и подкомитетов АНА. Международный согласительный отчет ILCOR по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с рекомендациями по лечению от 2010 г., опубликованный одновременно в журналах Circulation [2] и Resuscitation [3], представляет собой итоги изучения десятков тысяч рецензируемых исследований в области реанимации. В процедуре оценки данных приняли участие 36 специалистов-реаниматологов из 29 стран, которые на протяжении 36 месяцев анализировали и обсуждали опубликованные материалы посредством конференц-связи, в ходе интерактивных конференций («вебинаров») и личных встреч, в том числе на Международной согласительной конференции по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с разработкой рекомендаций по лечению, которая состоялась в Далласе в начале 2010 г. Специалисты по обработке данных составили 411 обзоров научных данных по 277 темам, связанным с реанимацией и неотложной помощью при сердечно-сосудистых заболеваниях. Эта процедура включала структурированную оценку данных, анализ и каталогизацию публикаций. Она также предусматривала тщательное соблюдение закона о неразглашении информации и урегулирование возможного конфликта интересов. Рекомендации АНА по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. [1] содержат указания специалистов по реализации международного соглашения по реанимации и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с рекомендациями по лечению с учетом эффективности, простоты обучения и применения, а также с учетом региональных особенностей.

Рекомендованное соотношение «сжатия — вдохи» 30 : 2 при оказании помощи взрослым и детям и (за исключением новорожденных) одним реаниматором не изменилось. Продолжительность вдоха, указанная в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г., не изменилась и по-прежнему равна 1 секунде. После установки интубационной трубки компрессионные сжатия грудной клетки можно выполнять в непрерывном режиме (с частотой не менее 100 сжатий в минуту) без перерывов на искусственное дыхание. Искусственное дыхание можно выполнять с частотой приблизительно 1 вдох каждые 6–8 секунд (приблизительно 8–10 вдохов в минуту). Следует избегать избыточной вентиляции легких.

Изменение последовательности А-В-С на GA-B

В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности А-В-С (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью С-А-В (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых и детей (за исключением новорожденных; см. раздел «Реанимация новорожденных»). Такое фундаментальное изменение последовательности СЛР потребует переобучения всех, кто когда-либо обучался СЛР, однако, по общему мнению составителей Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. и специалистов, преимущества оправдают затраченные усилия.

Основания. Остановка сердца чаще всего происходит у взрослых пациентов, и наибольший уровень выживаемости после остановки сердца наблюдается среди пострадавших, вне зависимости от возрастной группы, остановка сердца которых произошла в присутствии свидетелей и сопровождалась фибрилляцией желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардией (ЖТ) без пульса. Наиболее важными начальными мероприятиями по поддержанию жизнедеятельности таких пациентов являются компрессионные сжатия грудной клетки и своевременная дефибрилляция. При использовании последовательности А-В-С компрессионные сжатия зачастую выполняются с задержкой, пока лицо, оказывающее помощь, освобождает дыхательные пути для искусственного дыхания изо рта в рот, достает защитное устройство или собирает и монтирует аппарат ИВЛ. При использовании последовательности С-А-В компрессионные сжатия будут начинаться раньше, а искусственное дыхание будет выполняться с минимальной задержкой, необходимой для выполнения первого цикла из 30 компрессионных сжатий, т.е. приблизительно 18 секунд (если помощь ребенку оказывают два реаниматора, задержка будет еще меньше).

Большинство пострадавших от внезапной остановки сердца вне медицинского учреждения не получает помощи (СЛР) от случайных свидетелей. Это может быть обусловлено многими причинами, и одним из препятствий может являться последовательность А-В-С, начинающаяся с процедуры, которую реаниматоры считают наиболее сложной, — освобождения дыхательных путей и выполнения искусственного дыхания. Рекомендация начинать реанимацию с компрессионных сжатий грудной клетки может стимулировать реаниматоров к выполнению СЛР.

Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности обычно выполняются последовательно, что остается верным для одного реаниматора. Однако в большинстве случаев медицинские работники действуют в бригаде и выполняют основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности одновременно. Например, один реаниматор без промедления приступает к компрессионным сжатиям грудной клетки, второй реаниматор готовит автоматический наружный дефибриллятор (АНД) и вызывает помощь, а третий реаниматор освобождает дыхательные пути и выполняет искусственное дыхание.

В то же время медицинскому персоналу рекомендуется адаптировать свои действия к наиболее вероятной причине остановки сердца. Например, если медицинский работник становится свидетелем внезапной потери сознания, он может предположить первичную остановку сердца с ритмом, требующим подачи разряда, и должен немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи, достать АНД и вернуться к пострадавшему, чтобы выполнить СЛР и применить АНД. Однако если пострадавший, предположительно, испытывает приступ асфиксии (например, он захлебнулся), необходимо сначала выполнить 5 циклов компрессионных сжатий грудной клетки с искусственным дыханием (в течение приблизительно 2 минут) и только после этого вызывать бригаду скорой медицинской помощи.

В Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. добавлены два новых раздела: «Терапия после остановки сердца» и «Обучение, внедрение и работа в команде». Важность терапии после остановки сердца подчеркивается добавлением нового, пятого, звена в рекомендованный AHA комплекс мероприятий по предотвращению смерти взрослых пациентов (рис. 1). Краткое изложение основных рекомендаций, содержащихся в новых главах, см. в разделах «Терапия после остановки сердца» и «Обучение, внедрение и работа в команде».

СЛР взрослого пострадавшего, выполняемая непрофессиональным реаниматором

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. для непрофессиональных реаниматоров, выполняющих СЛР взрослых пострадавших, содержат следующие ключевые вопросы и основные изменения:

1. Разработан упрощенный универсальный алгоритм основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности взрослого пациента (рис. 2).

2. Уточнены рекомендации по мгновенному распознанию состояния и вызову бригады скорой медицинской помощи на основе признаков потери сознания, а также рекомендации относительно начала СЛР, если пострадавший находится без сознания, не дышит или дышит неправильно (задыхается).

3. Из алгоритма убран пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание».

4. Подчеркивается важность качественного выполнения СЛР (компрессионные сжатия должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания, с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия, минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких).

5. Изменена рекомендованная последовательность действий для одного реаниматора: компрессионные сжатия должны предшествовать искусственному дыханию (С-А-В вместо А-В-С). Реаниматор, оказывающий помощь в одиночку, должен начинать СЛР с 30 компрессионных сжатий, а не с двух вдохов, чтобы сократить время до первого компрессионного сжатия.

6. Частота компрессионных сжатий должна составлять не менее 100 сжатий в минуту (вместо «приблизительно 100 сжатий в минуту»).

7. Глубина вдавливания для взрослых изменена с 4–5 см (1,5–2 дюйма) на 5 см (2 дюйма).

Внесенные изменения призваны упростить обучение непрофессиональных реаниматоров и подчеркивают необходимость скорейшего выполнения компрессионных сжатий грудной клетки пострадавших от внезапной остановки сердца. Подробное описание внесенных изменений приведено ниже.

Примечание. Приведенные ниже изменения и важные вопросы, касающиеся как непрофессиональных реаниматоров, так и медицинского персонала, отмечены звездочкой (*).

Важность компрессионных сжатий грудной клетки*

2010 (новая версия). Если случайный свидетель не обучен СЛР, он должен использовать алгоритм Hands-Only (СЛР без вентиляции легких), т.е. «резко и часто нажимать» на центр грудной клетки взрослого пострадавшего, который внезапно потерял сознание, или выполнять указания диспетчера службы скорой медицинской помощи. Реаниматор должен продолжать СЛР без вентиляции легких до получения готового к работе АНД либо до прибытия бригады скорой медицинской помощи или других лиц.

Обученные непрофессиональные реаниматоры должны, по меньшей мере, выполнять компрессионные сжатия грудной клетки пострадавшего от остановки сердца. Кроме того, если обученный непрофессиональный реаниматор умеет делать искусственное дыхание, он должен чередовать компрессионные сжатия с искусственным дыханием (в соотношении 30 : 2). Реаниматор должен продолжать СЛР до получения готового к работе АНД либо до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

2005 (предыдущая версия). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. не содержали дифференцированных инструкций для обученных и необученных реаниматоров, однако рекомендовали диспетчерам давать необученным реаниматорам инструкции по выполнению СЛР без вентиляции легких. В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. говорилось, что если реаниматор не желает или не умеет делать искусственное дыхание, он должен выполнять только компрессионные сжатия грудной клетки.

Основания. Необученному реаниматору проще выполнять СЛР без вентиляции легких, а диспетчеру проще руководить этим процессом по телефону. Кроме того, уровень выживаемости после остановки сердца, связанной с нарушениями функции сердца, практически одинаков в случае выполнения СЛР без вентиляции легких и СЛР с компрессионными сжатиями и искусственным дыханием. Однако обученному непрофессиональному реаниматору, способному выполнять и компрессионные сжатия, и искусственное дыхание, рекомендуется применять оба метода.

Изменение последовательности СЛР: С-А-В вместо А-В-С*

2010 (новая версия). Компрессионные сжатия грудной клетки должны предшествовать искусственному дыханию.

2005 (предыдущая версия). СЛР взрослого пострадавшего выполнялась в следующей последовательности: освобождение дыхательных путей, проверка дыхания, 2 искусственных вдоха с последующими циклами из 30 компрессионных сжатий и 2 вдохов.

Основания. Несмотря на отсутствие опубликованных данных, полученных с участием людей или животных и подтверждающих, что начало СЛР с 30 компрессионных сжатий вместо 2 искусственных вдохов улучшает исход реанимационных мероприятий, известно, что компрессионные сжатия обеспечивают жизненно важный приток крови к сердцу и мозгу. Исследования случаев остановки сердца у взрослых вне медицинского учреждения показали, что уровень выживаемости был выше в тех случаях, когда случайные свидетели предпринимали попытки выполнить СЛР, чем в тех случаях, когда такие попытки не предпринимались. Данные, полученные с участием животных, показали, что задержки или перерывы в выполнении компрессионных сжатий снижают уровень выживаемости, поэтому такие задержки или перерывы следует сводить к минимуму на протяжении всей процедуры реанимации. Компрессионные сжатия грудной клетки можно начинать практически сразу же, тогда как укладка головы пострадавшего и подготовка к искусственному дыханию изо рта в рот или с использованием маски-мешка требует времени. Если помощь оказывают 2 реаниматора, задержка компрессионных сжатий может быть уменьшена: первый реаниматор начинает компрессионные сжатия грудной клетки, а второй реаниматор освобождает дыхательные пути и готовится выполнить искусственное дыхание, как только первый реаниматор завершит первую серию из 30 компрессионных сжатий. Независимо от числа реаниматоров, начало СЛР с компрессионных сжатий грудной клетки гарантирует своевременное выполнение этой важнейшей процедуры, при этом задержка искусственного дыхания должна быть минимальной.

ВСТАВКА 2

Число компрессионных сжатий с учетом частоты сжатий и интервалов между ними
Общее число компрессионных сжатий во время реанимации является одним из важных факторов выживания после остановки сердца. Число компрессионных сжатий зависит от частоты и продолжительности выполнения компрессионных сжатий (периода СЛР, когда выполняются компрессионные сжатия): увеличение частоты и продолжительности выполнения компрессионных сжатий приводит к увеличению общего числа компрессионных сжатий, а уменьшение частоты и продолжительности выполнения компрессионных сжатий — к уменьшению общего числа компрессионных сжатий. Продолжительность выполнения компрессионных сжатий увеличивается при уменьшении числа сжатий и перерывов между ними и уменьшается при частых и продолжительных перерывах между сжатиями. Можно провести аналогию с ездой в автомобиле. Расстояние в километрах, которое вы преодолеваете в автомобиле за день, зависит не только от скорости движения, но и от количества и продолжительности остановок в пути. Во время СЛР компрессионные сжатия должны выполняться с соответствующей частотой (не менее 100 сжатий в минуту) и глубиной вдавливания, а также с минимальными и как можно более редкими интервалами между ними. Кроме того, качественное выполнение СЛР подразумевает полное расправление грудной клетки после каждого сжатия и отсутствие избыточной вентиляции легких.

Исключение пункта «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание»*

2010 (новая версия). Из последовательности СЛР исключен пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание». После 30 компрессионных сжатий реаниматор, оказывающий помощь в одиночку, освобождает дыхательные пути пострадавшего и делает 2 вдоха.

2005 (предыдущая версия). Пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание» использовался для оценки дыхания после освобождения дыхательных путей.

Основания. В новой последовательности действий, начинающейся с компрессионных сжатий грудной клетки, СЛР выполняется, если взрослый находится без сознания и не дышит или дышит неправильно (как отмечалось выше, непрофессиональных реаниматоров будут учить выполнять СЛР, если пострадавший находится без сознания и «не дышит или задыхается»). СЛР начинается с компрессионных сжатий (последовательность С-А-В). Таким образом, дыхание проверяется одновременно с проверкой на наличие остановки сердца. После первой серии компрессионных сжатий реаниматор освобождает дыхательные пути и делает 2 вдоха.

Частота компрессионных сжатий: не менее 100 сжатий в минуту*

2010 (новая версия). Непрофессиональным и профессиональным реаниматорам рекомендуется выполнять компрессионные сжатия грудной клетки с частотой не менее 100 сжатий в минуту.

2005 (предыдущая версия). Компрессионные сжатия должны выполняться с частотой приблизительно 100 сжатий в минуту.

Основания. Число компрессионных сжатий грудной клетки в минуту в ходе СЛР является важным фактором восстановления спонтанного кровообращения (ВСК) и выживаемости с сохранением нормальных функций нервной системы. Фактическое число компрессионных сжатий грудной клетки в минуту определяется частотой сжатий, а также числом и продолжительностью интервалов между ними (например, чтобы освободить дыхательные пути, выполнить искусственное дыхание или применить АНД, выполнить анализ). Большинство исследований связывает более высокий уровень выживаемости с выполнением большего числа компрессионных сжатий, а более низкий уровень выживаемости — с выполнением меньшего числа компрессионных сжатий. Компрессионные сжатия, как важнейший элемент СЛР, должны выполняться не только с надлежащей частотой, но и с минимальными интервалами между ними. Недостаточная частота компрессионных сжатий и/или частые перерывы уменьшают общее число сжатий в минуту. Дополнительные сведения представлены во вставке 2.

Глубина вдавливания грудной клетки*

2010 (новая версия). Грудину взрослого пострадавшего следует вдавливать на глубину не менее 5 см (2 дюйма).

2005 (предыдущая версия). Грудину взрослого пострадавшего следует вдавливать на глубину приблизительно 4–5 см (1,5–2 дюйма).

Основания. Компрессионные сжатия стимулируют кровоток, в основном за счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца. Компрессионные сжатия обеспечивают необходимый приток крови, а также доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу. Указание нескольких значений глубины вдавливания может сбить реаниматора с толку, поэтому теперь рекомендуется одна глубина вдавливания. Зачастую реаниматоры не вдавливают грудную клетку достаточно глубоко, несмотря на рекомендацию «давить сильно». Кроме того, имеющийся опыт показывает, что вдавливания на глубину не менее 5 см (2 дюймов) эффективнее вдавливаний на глубину 4 см (1,5 дюйма). По этой причине в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. указана одна минимальная глубина вдавливания грудной клетки взрослого пострадавшего.

Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности, выполняемые медицинским работником

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. для медицинских работников содержат следующие ключевые вопросы и основные изменения:

1. У человека с остановкой сердца могут в течение непродолжительного времени наблюдаться конвульсии эпилептического характера или агональное дыхание, что может сбить потенциальных реаниматоров с толку, поэтому диспетчеры должны уметь выявлять такие признаки остановки сердца.

2. Диспетчеры должны давать указания необученным непрофессиональным реаниматорам по выполнению СЛР взрослых с внезапной остановкой сердца без вентиляции легких.

3. Уточнены рекомендации по мгновенному распознанию состояния и вызову бригады скорой медицинской помощи медицинскими работниками, если взрослый пострадавший находится без сознания, не дышит или дышит неправильно (задыхается). Медицинский работник должен быстро убедиться в отсутствии дыхания или нормального дыхания (т.е. в том, что пострадавший не дышит или задыхается) в момент проверки, находится ли пострадавший в сознании. После этого медицинский работник должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи и достать АНД (или поручить это кому-нибудь). Медицинский работник не должен тратить на проверку пульса более 10 секунд. Если пульс не определяется в течение 10 секунд, необходимо приступать к СЛР и по возможности воспользоваться АНД.

4. Из алгоритма убран пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание».

5. Рекомендации подчеркивают важность качественного выполнения СЛР (компрессионные сжатия должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания, с полным расправлением грудной клетки, минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких).

6. Во время искусственного дыхания не рекомендуется давить на перстневидный хрящ.

7. Компрессионные сжатия грудной клетки должны предшествовать искусственному дыханию (последовательность C-A-B вместо A-B-C). Начало СЛР с 30 компрессионных сжатий вместо 2 вдохов сокращает время до первого компрессионного сжатия.

8. Частота компрессионных сжатий изменена с «приблизительно 100 сжатий в минуту» на «не менее 100 сжатий в минуту».

9. Глубина вдавливания грудной клетки взрослых пострадавших изменена с рекомендованного ранее диапазона в 4–5 см (1,5–2 дюйма) на «не менее 5 см (2 дюймов)».

10. Рекомендации подчеркивают необходимость сокращения интервала между последним компрессионным сжатием и подачей разряда и интервала между подачей разряда и возобновлением компрессионных сжатий.

11. Особое внимание обращено на важность командного подхода к СЛР.

Эти изменения призваны упростить обучение медицинского персонала и подчеркивают важность своевременного и качественного выполнения СЛР пострадавших от внезапной остановки сердца. Дополнительные сведения о внесенных изменениях приведены ниже.

Примечание. Приведенные ниже вопросы, касающиеся как медицинского персонала, так и непрофессиональных реаниматоров, отмечены звездочкой (*).

Распознание агонального дыхания диспетчером

У человека с остановкой сердца могут в течение непродолжительного времени наблюдаться конвульсии эпилептического характера или агональное дыхание, что может сбить потенциальных реаниматоров с толку. Диспетчеры должны уметь выявлять такие признаки остановки сердца и стимулировать свидетелей к выполнению СЛР.

2010 (новая версия). Чтобы помочь случайным свидетелям распознать остановку сердца, диспетчеры должны спросить, находится ли пострадавший в сознании, дышит ли он и дышит ли он правильно, и постараться отделить пострадавших с агональным дыханием (т.е. тех, кто нуждается в СЛР) от пострадавших, которые дышат нормально и не нуждаются в СЛР. Непрофессиональный реаниматор должен начинать СЛР, если пострадавший «не дышит или задыхается». Медицинский работник должен начинать СЛР, если пострадавший «не дышит или дышит неправильно (т.е. задыхается)». Таким образом, дыхание проверяется одновременно с проверкой на наличие остановки сердца и до того, как медицинский работник вызовет бригаду скорой медицинской помощи, достанет АНД (или поручит это кому-нибудь), начнет СЛР и применит АНД.

2005 (предыдущая версия). Указания диспетчера по выполнению СЛР должны включать вопросы, которые помогут случайным свидетелям идентифицировать задыхающихся пациентов как пострадавших от остановки сердца и тем самым увеличат вероятность оказания помощи таким пострадавшим.

Основания. Имеются сведения о существенных расхождениях в частоте случаев и последствиях остановки сердца в различных регионах США. Эти расхождения еще раз подтверждают необходимость тщательного документирования каждого благоприятного исхода остановки сердца и оценки последствий населением и службами. Они также говорят о необходимости дальнейшего повышения уровня выживаемости в разных группах населения. В предыдущих рекомендациях говорилось о необходимости разработки алгоритмов, которые могли бы помочь распознать остановку сердца. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. содержат более подробные сведения о составляющих систем реанимации. В исследованиях, опубликованных после 2005 г., отмечается рост числа благоприятных исходов остановки сердца вне медицинского учреждения, особенно при наличии ритма, требующего подачи разряда, и подчеркивается важность своевременного и качественного выполнения СЛР (компрессионные сжатия должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания с полным расправлением грудной клетки, минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких).

Чтобы помочь случайным свидетелям распознать остановку сердца, диспетчеры должны спросить, находится ли взрослый пострадавший в сознании, дышит ли он и является ли его дыхание нормальным. Диспетчеры должны знать, как помочь случайным свидетелям распознать агональное дыхание и тем самым определить остановку сердца.

Диспетчеры также должны знать, что кратковременные генерализованные судороги могут быть первым признаком остановки сердца. Резюмируя вышеизложенное, помимо отправки бригады скорой медицинской помощи, диспетчер должен задавать четко сформулированные вопросы о том, находится ли пациент в сознании и дышит ли он правильно, чтобы распознать пациентов с возможной остановкой сердца. Диспетчеры должны давать указания по выполнению СЛР без вентиляции легких (предусматривающей только компрессионные сжатия) и стимулировать тем самым неопытных реаниматоров к оказанию помощи при подозрении на остановку сердца (см. ниже).

Диспетчер должен давать указания по выполнению СЛР

2010 (новая версия). В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. диспетчерам даются четкие указания инструктировать необученных непрофессиональных реаниматоров выполнять СЛР без вентиляции легких, если взрослый пострадавший находится без сознания, не дышит или дышит неправильно. При подозрении на приступ асфиксии диспетчеры должны давать указания по выполнению традиционной СЛР.

2005 (предыдущая версия). В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. отмечалось, что по телефону желательно давать указания по выполнению СЛР без вентиляции легких.

Основания. К сожалению, большинство взрослых пострадавших от остановки сердца вне медицинского учреждения не получает помощи (СЛР) от случайных свидетелей. Выполняемая случайным свидетелем СЛР без вентиляции легких значительно повышает уровень выживаемости взрослых пострадавших от остановки сердца вне медицинского учреждения по сравнению с теми случаями, когда пострадавший не получал помощи. Другие исследования остановки сердца у взрослых, получивших помощь непрофессиональных реаниматоров, показали идентичные уровни выживаемости среди пострадавших, которым была выполнена СЛР без вентиляции легких и традиционная СЛР (с искусственным дыханием). Важно отметить, что диспетчерам проще проинструктировать необученных реаниматоров выполнять СЛР без вентиляции легких, чем традиционную СЛР, поэтому рекомендуется делать это во всех случаях, если пострадавший не испытывает приступа асфиксии (например, он захлебнулся).

Давление на перстневидный хрящ

2010 (новая версия). Не рекомендуется давить на перстневидный хрящ при остановке сердца.

2005 (предыдущая версия). Давить на перстневидный хрящ следует только в том случае, если пострадавший находится без сознания. Обычно для этого требуется третий реаниматор, который не делает искусственного дыхания и не выполняет компрессионных сжатий.

Основания. Давление на перстневидный хрящ позволяет подтолкнуть трахею назад и прижать пищевод к шейным позвонкам. Давление на перстневидный хрящ может предотвратить раздувание желудка и снизить риск регургитации и аспирации во время вентиляции с использованием маски-мешка, но также может помешать вентиляции легких. Результаты семи рандомизированных исследований показали, что давление на перстневидный хрящ может задержать установку интубационной трубки или помешать этому и не гарантирует отсутствия аспирации. Кроме того, реаниматоров сложно обучить правильному выполнению этой процедуры. По этой причине не рекомендуется давить на перстневидный хрящ при остановке сердца.

Важность компрессионных сжатий грудной клетки*

2010 (новая версия). Компрессионные сжатия должны выполняться как обученными, так и необученными реаниматорами. Если случайный свидетель не обучен СЛР, он должен выполнять СЛР без вентиляции легких, т.е. «резко и часто нажимать» на центр грудной клетки взрослого пострадавшего, который внезапно потерял сознание, или выполнять указания диспетчера службы скорой медицинской помощи. Реаниматор должен продолжать СЛР без вентиляции легких до получения готового к работе АНД либо до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

В идеале все медицинские работники должны быть обучены выполнению основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности. Выполнение компрессионных сжатий и искусственного дыхания разумно поручать работникам службы скорой медицинской помощи или врачам-реаниматологам.

2005 (предыдущая версия). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. не содержали дифференцированных инструкций для обученных и необученных реаниматоров, а также непрофессиональных реаниматоров и медицинского персонала, однако рекомендовали диспетчерам давать необученным реаниматорам указания по выполнению СЛР без вентиляции легких. Кроме того, в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. говорилось, что, если реаниматор не желает или не умеет делать искусственное дыхание, он должен выполнять только компрессионные сжатия грудной клетки. Обратите внимание, что заявление AHA об «СЛР без вентиляции легких» было опубликовано в 2008 г.

Основания. Необученным реаниматорам проще выполнять СЛР без вентиляции легких (предусматривающей только компрессионные сжатия), а диспетчеру проще руководить этим процессом по телефону. Однако обученному медицинскому персоналу рекомендуется выполнять и компрессионные сжатия, и искусственное дыхание. Если медицинский работник не умеет делать искусственное дыхание, он должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи и выполнять компрессионные сжатия.

Вызов бригады скорой медицинской помощи

2010 (новая версия). Медицинский работник должен проверить, находится ли пациент в сознании, дышит ли он и дышит ли он правильно. Если пострадавший не дышит или задыхается, это может говорить об остановке сердца.

2005 (предыдущая версия). Если пострадавший находится без сознания, медицинский работник должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи. После этого он должен вернуться к пострадавшему, освободить дыхательные пути и проверить, дышит ли пострадавший и дышит ли он правильно.

Основания. Медицинский работник должен без промедления вызвать бригаду скорой медицинской помощи и одновременно проверить, находится ли пострадавший в сознании, дышит ли он и дышит ли он правильно. Если пострадавший находится без сознания и не дышит или дышит неправильно (т.е. задыхается), медицинский работник должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи и достать АНД, если есть такая возможность (или поручить это кому-нибудь). Если медицинскому работнику не удается определить пульс в течение 10 секунд, он должен приступать к СЛР и по возможности воспользоваться АНД.

Изменение последовательности СЛР: C-A-B вместо A-B-C*

2010 (новая версия). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. советуют выполнять компрессионные сжатия грудной клетки до выполнения искусственного дыхания.

2005 (предыдущая версия). СЛР взрослого пострадавшего выполнялась в следующей последовательности: освобождение дыхательных путей, проверка дыхания, 2 искусственных вдоха с последующими циклами из 30 компрессионных сжатий и 2 вдохов.

Основания. Несмотря на отсутствие опубликованных данных, полученных с участием людей или животных и подтверждающих, что начало СЛР с 30 компрессионных сжатий вместо 2 искусственных вдохов улучшает исход реанимационных мероприятий, известно, что компрессионные сжатия обеспечивают ток крови. Исследования случаев остановки сердца у взрослых вне медицинского учреждения показали, что уровень выживаемости был выше в тех случаях, когда случайные свидетели предпринимали попытки выполнить компрессионные сжатия грудной клетки, чем в тех случаях, когда такие попытки не предпринимались. Данные, полученные с участием животных, показали, что задержки или перерывы в выполнении компрессионных сжатий снижают уровень выживаемости, поэтому такие задержки или перерывы следует сводить к минимуму на протяжении всей процедуры реанимации. Компрессионные сжатия грудной клетки можно начинать практически сразу же, тогда как укладка головы пострадавшего и подготовка к искусственному дыханию изо рта в рот или с использованием маски-мешка требует времени. Если помощь оказывают 2 реаниматора, задержка компрессионных сжатий может быть уменьшена: первый реаниматор начинает компрессионные сжатия грудной клетки, а второй реаниматор освобождает дыхательные пути и готовится выполнить искусственное дыхание, как только первый реаниматор завершит первую серию из 30 компрессионных сжатий. Независимо от числа реаниматоров, начало СЛР с компрессионных сжатий грудной клетки гарантирует своевременное выполнение этой важнейшей процедуры.

Исключение пункта «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание»*

2010 (новая версия). Из последовательности оценки дыхания после освобождения дыхательных путей исключен пункт «определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание». Медицинский работник должен быстро проверить, дышит ли пострадавший, одновременно с проверкой, находится ли он в сознании, с целью выявить признаки остановки сердца. После 30 компрессионных сжатий реаниматор, оказывающий помощь в одиночку, освобождает дыхательные пути пострадавшего и делает 2 вдоха.

Основания. Новая последовательность СЛР, начинающаяся с компрессионных сжатий грудной клетки (C-A-B), используется, если взрослый пострадавший находится без сознания, не дышит или дышит неправильно (не дышит или задыхается). Таким образом, дыхание проверяется одновременно с проверкой на наличие остановки сердца. После первой серии компрессионных сжатий реаниматор освобождает дыхательные пути и делает 2 вдоха.

Частота компрессионных сжатий: не менее 100 сжатий в минуту*

Основания. Число компрессионных сжатий грудной клетки в минуту в ходе СЛР является важным фактором восстановления спонтанного кровообращения и выживаемости с сохранением нормальных функций нервной системы. Фактическое число компрессионных сжатий грудной клетки в минуту определяется частотой сжатий, а также числом и продолжительностью интервалов между ними (например, чтобы освободить дыхательные пути, выполнить искусственное дыхание или дать АНД выполнить анализ). В большинстве исследований более высокий уровень выживаемости связывают с выполнением большего числа компрессионных сжатий, а более низкий уровень выживаемости — с выполнением меньшего числа компрессионных сжатий. Компрессионные сжатия как важнейший элемент СЛР должны выполняться не только с надлежащей частотой, но и с минимальными интервалами между ними. Недостаточная частота компрессионных сжатий и/или частые перерывы уменьшают общее число сжатий в минуту. Дополнительные сведения см. во вставке 2.

Глубина вдавливания грудной клетки*

2010 (новая версия). Грудину взрослого пострадавшего следует вдавливать на глубину не менее 5 см (2 дюйма).

2005 (предыдущая версия). Грудину взрослого пострадавшего следует вдавливать на глубину приблизительно 4–5 см (1,5–2 дюйма).

Основания. Компрессионные сжатия стимулируют кровоток, в основном за счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца. Компрессионные сжатия обеспечивают необходимый приток крови, а также доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу. Указание нескольких значений глубины вдавливания может сбить реаниматора с толку, поэтому теперь рекомендуется одна глубина вдавливания. Зачастую реаниматоры не вдавливают грудную клетку достаточно глубоко, несмотря на рекомендацию «давить сильно». Кроме того, имеющийся опыт показывает, что вдавливания на глубину не менее 5 см (2 дюйма) эффективнее вдавливаний на глубину 4 см (1,5 дюйма). По этой причине в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. указана одна минимальная глубина вдавливания грудной клетки взрослого пострадавшего, превышающая глубину, указанную в предыдущей версии рекомендаций.

Реанимация в команде

2010 (новая версия). Алгоритм основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности обычно носит характер последовательности. Это помогает реаниматору, оказывающему помощь в одиночку, определить, что он должен делать в первую очередь. Выполнению СЛР в команде уделяется особое внимание, так как реанимация службами скорой медицинской помощи и в больницах чаще всего осуществляется бригадами реаниматоров, которые выполняют несколько действий одновременно. Например, один реаниматор вызывает бригаду скорой медицинской помощи, второй начинает компрессионные сжатия, третий выполняет искусственное дыхание или достает маску-мешок, а четвертый достает и настраивает дефибриллятор.

2005 (предыдущая версия). Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности представляют собой последовательность оценок и действий. Алгоритм состоит из логически вытекающих друг из друга этапов, которые легко выучить, запомнить и применить на практике.

Основания. В одних случаях СЛР начинает один реаниматор, который затем вызывает помощь, а в других случаях — несколько реаниматоров. Обучение должно быть направлено на формирование команды по мере вовлечения каждого нового реаниматора или на выбор руководителя при наличии нескольких реаниматоров. По мере прибытия дополнительного персонала выполнение задач, которые обычно последовательно выполняются меньшим числом реаниматоров, может быть возложено на членов бригады, которые будут выполнять их одновременно. По этой причине медицинские работники должны получать не только индивидуальные навыки оказания помощи, но и навыки эффективной работы в команде.

Сравнение основных элементов базовой реанимации взрослых, детей и грудных детей

В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 и 2010 гг. приводится сравнительная таблица основных элементов базовой реанимации взрослых и детей (за исключением СЛР новорожденных). Эти элементы представлены в табл. 1.

Электротерапевтические процедуры

Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. обновлены с учетом новых данных по дефибрилляции и кардиоверсии при нарушениях сердечного ритма и применению электрокардиостимуляции при брадикардии. Эти данные в значительной степени подтверждают Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. По этой причине рекомендации по дефибрилляции, кардиоверсии и электрокардиостимуляции не претерпели существенных изменений. Своевременная дефибрилляция в сочетании с качественным выполнением СЛР является необходимым условием повышения уровня выживаемости при внезапной остановке сердца.

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Основные темы:

— Внедрение АНД в комплекс мероприятий по предотвращению смерти в общественных местах.

— Необходимость использования АНД в медицинских учреждениях.

— Использование АНД для дефибрилляции грудных детей при отсутствии ручного дефибриллятора.

— «Сначала разряд» или «сначала СЛР» при остановке сердца.

— Один разряд или три последовательных разряда при фибрилляции желудочков.

— Бифазные и монофазные разрядные импульсы.

— Нарастающая или фиксированная энергия второго и последующих разрядных импульсов.

— Наложение электродов.

— Наружная дефибрилляция при наличии имплантированного кардиовертер-дефибриллятора.

— Синхронизированная кардиоверсия.

Автоматические наружные дефибрилляторы

Программы обучения непрофессиональных реаниматоров работе с АНД

2010 (незначительные изменения). Для повышения уровня выживаемости при внезапной остановке сердца вне медицинского учреждения лицам, оказывающим первую медицинскую помощь, рекомендуется выполнять сердечно-легочную реанимацию с использованием АНД. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. по-прежнему акцентируют внимание на необходимости внедрения программ обучения работе с АНД в общественных местах с относительно высокой вероятностью случаев остановки сердца (например, в аэропортах, казино, спортивных учреждениях). AHA подчеркивает важность организации, планирования, обучения, взаимодействия со службами скорой медицинской помощи и внедрения процедуры непрерывного повышения качества с целью увеличения эффективности этих программ.

2005 (предыдущая версия). В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. были сформулированы 4 составляющие успешного обучения непрофессиональных реаниматоров работе с АНД:

1. Планирование и отработка действий, обычно под присмотром медицинского работника.

2. Обучение будущих реаниматоров СЛР и использованию АНД.

3. Взаимодействие с местной службой скорой медицинской помощи.

4. Программа непрерывного повышения качества.

В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против установки АНД в жилых помещениях.

Использование АНД в медицинских учреждениях

2010 (подтверждение рекомендаций 2005 г.). Несмотря на ограниченное количество данных, использование АНД в условиях медицинского учреждения можно рассматривать как залог своевременного выполнения дефибрилляции (подачи разряда в течение Ј 3 минут после остановки сердца), особенно в отделениях, персонал которых не имеет навыков определения нарушений сердечного ритма и где дефибрилляторы используются нечасто. Больницы должны отслеживать интервалы между остановкой сердца и подачей первого разряда и исход реанимационных мероприятий.

АНД теперь можно использовать для грудных детей

2010 (новая версия). При дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет с помощью АНД необходимо использовать систему ослабления разряда, если таковая имеется. Если во время СЛР ребенка с остановкой сердца у реаниматора не оказалось АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. Для реанимации грудных детей (до 1 года) рекомендуется использовать ручной дефибриллятор. При отсутствии ручного дефибриллятора желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда.

2005 (предыдущая версия). При дефибрилляции у детей в возрасте от 1 года до 8 лет необходимо использовать систему ослабления разряда, если таковая имеется. Если во время СЛР ребенка с остановкой сердца у реаниматора не оказалось АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против использования АНД для грудных детей.

Основания. Минимальная эффективная энергия разрядного импульса для дефибрилляции детей неизвестна. Максимальная безопасная энергия разрядного импульса также неизвестна, однако разряды с энергией > 4 Дж/кг (до 9 Дж/кг) оказались эффективными при дефибрилляции фантомов детей и животных с остановкой сердца без существенных побочных эффектов. Автоматические наружные дефибрилляторы, обеспечивающие подачу разрядов с относительно высоким уровнем энергии, успешно использовались для дефибрилляции грудных детей с остановкой сердца без выраженных побочных эффектов.

«Сначала разряд» или «сначала СЛР»

2010 (подтверждение рекомендаций 2005 г.). Если реаниматор становится свидетелем остановки сердца вне медицинского учреждения и в учреждении имеется АНД, следует начинать СЛР с компрессионных сжатий и при первой возможности воспользоваться АНД. Медицинские работники, оказывающие помощь в больнице и других учреждениях, где есть АНД или дефибрилляторы, должны немедленно приступать к СЛР и при первой возможности воспользоваться АНД/дефибриллятором. Эти рекомендации направлены на своевременное выполнение СЛР и дефибрилляции, особенно если АНД или дефибриллятор доступен в течение первых минут после внезапной остановки сердца. Если остановка сердца вне медицинского учреждения происходит в отсутствие работников скорой медицинской помощи, вызванная бригада может начать СЛР одновременно с анализом ритма с помощью АНД или электрокардиографии (ЭКГ) и подготовкой к дефибрилляции. В таких случаях дефибрилляции может предшествовать СЛР в течение 1,5–3 минут. При наличии 2 и более реаниматоров СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора.

В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против выполнения СЛР перед дефибрилляцией при внезапной остановке сердца вне медицинского учреждения. Однако интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора.

Основания. Продолжительная фибрилляция желудочков (более нескольких минут) истощает запасы кислорода и энергии миокарда. Несколько компрессионных сжатий могут обеспечить доставку кислорода и энергии к сердцу и увеличить вероятность того, что разряд устранит фибрилляцию желудочков (посредством дефибрилляции) и спровоцирует восстановление спонтанного кровообращения. До издания Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. было проведено 2 исследования, доказывающих потенциальное преимущество последовательности «СЛР — разряд» перед последовательностью «разряд — СЛР». Оба исследования показали, что выполнение СЛР в течение 1,5–3 минут до подачи разряда не увеличивает общий уровень выживаемости при фибрилляции желудочков, но увеличивает уровень выживаемости при фибрилляции желудочков, если интервал между вызовом бригады скорой помощи и ее прибытием составляет 4–5 минут и более. Тем не менее 2 последующих рандомизированных контролируемых исследования показали, что выполнение СЛР перед дефибрилляцией бригадой скорой медицинской помощи не приводит к существенному повышению уровня выживаемости до выписки. Одно ретроспективное исследование через 30 дней и через 1 год после остановки сердца показало меньшее поражение нервной системы у пациентов с фибрилляцией желудочков вне медицинского учреждения, реанимация которых начиналась с СЛР, по сравнению с пациентами, реанимация которых начиналась с дефибрилляции.

1 разряд или 3 последовательных разряда

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). На момент проведения Международной согласительной конференции 2010 г. по вопросам СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с разработкой рекомендаций по лечению были опубликованы результаты 2 новых исследований с участием людей. В этих исследованиях сравнивались протокол с подачей 1 разряда и протокол с подачей 3 последовательных разрядов при остановке сердца, сопровождающейся фибрилляцией желудочков. Полученные в результате этих исследований данные показали значительное повышение уровня выживаемости при подаче 1 разряда по сравнению с подачей 3 последовательных разрядов. Если первого разряда недостаточно для прекращения фибрилляции желудочков, второй разряд вряд ли окажется эффективным, а возобновление СЛР наверняка принесет большую пользу, чем еще один разряд. Этот факт, а также данные исследований с участием животных, подтверждающие неблагоприятные последствия прерывания компрессионных сжатий грудной клетки, и данные исследований с участием людей, предполагающие повышение уровня выживаемости при СЛР с подачей 1 разряда вместо трех, подтверждают необходимость подачи 1 разряда с последующей СЛР вместо серии дефибрилляционных разрядов.

Формы дефибрилляционного импульса и уровни энергии

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Данные исследований в условиях медицинского учреждения и вне его показывают, что бифазные разрядные импульсы, энергия которых соответствует 200 Дж монофазных импульсов и ниже, столь же или даже более эффективны для прекращения фибрилляции желудочков. Однако оптимальный уровень энергии первого бифазного дефибрилляционного разрядного импульса пока не определен. Кроме того, не прослеживается прямой связи между формой импульса (монофазной или бифазной) и частотой случаев восстановления спонтанного кровообращения или повышением уровня выживаемости до выписки из больницы после остановки сердца.

При отсутствии бифазных дефибрилляторов можно использовать монофазные дефибрилляторы. Бифазные разрядные импульсы могут быть различными в дефибрилляторах разных производителей. Сравнение их относительной эффективности с участием людей не проводилось. Из-за различий в форме импульсов следует использовать значение энергии (в диапазоне от 12 Q до 200 Дж), рекомендованное производителем для соответствующей формы импульса. Если рекомендованное производителем значение энергии неизвестно, допускается дефибрилляция с максимальным уровнем энергии.

Дефибрилляция детей

2010 (изменение предыдущих рекомендаций). Оптимальный уровень энергии разрядного импульса при дефибрилляции детей неизвестен. Данные относительно наименьшего эффективного и максимального безопасного значений энергии дефибрилляционного разряда немногочисленны. Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2–4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.

2005 (предыдущая версия). Начальный уровень энергии при дефибрилляции детей и грудных детей с использованием монофазного или бифазного ручного дефибриллятора составляет 2 Дж/кг. Второй и последующие разряды подаются с энергией 4 Дж/кг.

Основания. В настоящее время недостаточно данных для внесения существенных изменений в действующие рекомендованные уровни энергии при дефибрилляции детей. Монофазный разрядный импульс с начальным уровнем энергии 2 Дж/кг является эффективным в 18–50 % случаев фибрилляции желудочков. Для сравнения с эффективностью импульсов с более высоким уровнем энергии недостаточно данных. Известны клинические случаи успешной дефибрилляции с энергией 9 Дж/кг без побочных эффектов. Требуется больше данных.

Фиксированная и нарастающая энергия разрядных импульсов

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Оптимальный уровень энергии первого и последующих бифазных разрядных импульсов не определен. По этой причине невозможно дать четкие рекомендации по выбору уровня энергии последующих бифазных дефибрилляционных разрядных импульсов. Исходя из имеющихся данных, если фибрилляцию желудочков не удается прекратить с помощью первого бифазного импульса, энергия последующих импульсов должна быть не меньше энергии первого импульса или даже выше, если это возможно.

Наложение электродов

2010 (изменение предыдущих рекомендаций). Для облегчения наложения и обучения разумно использовать стандартное переднебоковое положение электрода. Можно использовать любое из 3 положений электрода (переднезаднее, переднее левое подлопаточное и заднее правое подлопаточное) исходя из индивидуальных особенностей пациента. При дефибрилляции электроды АНД можно накладывать на свободную от одежды грудную клетку пострадавшего в любое из 4 положений.

2005 (предыдущая версия). Электроды АНД должны накладываться на свободную от одежды грудную клетку пострадавшего в стандартное грудино-верхушечное (переднебоковое) положение. Правый (грудинный) электрод накладывается на правый верхний передний (подключичный) отдел грудной клетки, а верхушечный (левый) электрод — на левый нижний боковой отдел грудной клетки рядом с левой молочной железой. Другими возможными положениями являются правая и левая стенки грудной клетки (по двум осям) либо левый электрод в стандартном верхушечном положении, а правый — справа или слева в верхней части спины.

Основания. Новые данные подтверждают, что все 4 положения электродов (переднебоковое, переднезаднее, переднее левое подлопаточное и переднее правое подлопаточное) одинаково эффективны для лечения аритмии предсердий и желудочков. Для простоты обучения стандартное положение, изучаемое на курсах AHA, осталось тем же, что и в рекомендациях 2005 г. Исследования, в которых оценивалось бы влияние положения электродов на эффективность дефибрилляции и восстановление спонтанного кровообращения, не проводились.

Дефибрилляция при наличии имплантированного кардиовертер-дефибриллятора

2010 (новая версия). При дефибрилляции пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС) электроды обычно накладываются в переднезаднее или переднебоковое положение. Наложение электродов не должно задерживать дефибрилляцию пациентов с имплантированными кардиовертер-дефибрилляторами и электрокардиостимуляторами. Нежелательно накладывать электроды непосредственно на имплантированное устройство.

2005 (предыдущая версия). Если имплантированное устройство расположено в области наложения электродов, необходимо сместить электрод не менее чем на 2,5 см (1 дюйм) в сторону от устройства.

Основания. Формулировка этой рекомендации смягчена по сравнению с формулировкой рекомендации 2005 г. Существует вероятность повреждения электрокардиостимулятора или имплантированного кардиовертер-дефибриллятора после дефибрилляции, если электроды находятся слишком близко от устройства. Одно исследование с кардиоверсией показало, что наложение электродов на расстоянии 8 и более сантиметров от устройства не влияет на способность устройства стимулировать, воспринимать и захватывать сердечные сокращения. Импульсы ЭКС с однополярным навязыванием ритма могут создавать помехи для программного обеспечения АНД и препятствовать обнаружению фибрилляции желудочков (и, как следствие, подаче разряда). Основной смысл рекомендаций заключается в том, что выбор места наложения электродов при наличии имплантированных медицинских устройств не должен задерживать начало дефибрилляции.

Синхронизированная кардиоверсия

Наджелудочковая тахиаритмия

2010 (новая версия). Рекомендованный уровень энергии первого бифазного разрядного импульса для кардиоверсии при фибрилляции предсердий составляет 120–200 Дж. Уровень энергии первого монофазного разрядного импульса для кардиоверсии при фибрилляции предсердий составляет 200 Дж. Кардиоверсия при трепетании предсердий и других наджелудочковых нарушениях ритма у взрослых обычно требует меньшей энергии разряда; чаще всего достаточно энергии в 50–100 Дж, как для монофазных, так и для бифазных устройств. Если первый разряд кардиоверсии не приносит результата, необходимо постепенно увеличивать энергию разряда.

2005 (предыдущая версия). Рекомендованный уровень энергии первого монофазного разрядного импульса для кардиоверсии при фибрилляции предсердий составляет 100–200 Дж. В настоящее время возможна кардиоверсия с подачей бифазных разрядных импульсов, однако оптимальный уровень энергии бифазных импульсов для кардиоверсии пока не определен. Опубликованные случаи выборочной кардиоверсии при фибрилляции предсердий с использованием прямолинейных и усеченных экспоненциальных разрядных импульсов подтверждают целесообразность подачи первого разряда с энергией 100–120 Дж с увеличением энергии по мере необходимости. Первый разряд с такой энергией прекращал фибрилляцию предсердий в 80–85 % случаев. До тех пор пока не будут получены дополнительные сведения, эти данные можно использовать для расчета энергии бифазных разрядных импульсов для кардиоверсии при других видах тахиаритмии.

Основания. Составители просмотрели промежуточные данные всех исследований бифазной дефибрилляции, проведенных с момента публикации Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г., и внесли небольшие изменения в рекомендованные уровни энергии разрядных импульсов при кардиоверсии. Ряд исследований подтвердил эффективность бифазной кардиоверсии при фибрилляции предсердий с энергией разряда 120–200 Дж, в зависимости от формы импульса.

Желудочковая тахикардия

2010 (новая версия). Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия взрослых пациентов хорошо купируется с помощью монофазной или бифазной кардиоверсии (синхронизированной) с начальной энергией разряда 100 Дж. Если первый разряд оказывается неэффективным, следует постепенно увеличивать энергию разрядных импульсов. Промежуточные исследования в этой области обнаружить не удалось, поэтому рекомендации были составлены на основе общего мнения авторов.

Синхронизированная кардиоверсия не показана при фибрилляции желудочков, так как устройство вряд ли обнаружит комплекс QRS и может не подать разряд. Кроме того, синхронизированная кардиоверсия не показана при желудочковой тахикардии без пульса или полиморфной (нерегулярной) желудочковой тахикардии. Такие нарушения ритма требуют подачи высокоэнергетических несинхронизированных разрядных импульсов.

2005 (предыдущая версия). Имелось недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать бифазную кардиоверсию при мономорфной желудочковой тахикардии. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. советовали использовать для лечения полиморфной желудочковой тахикардии у пациентов в нестабильном состоянии несинхронизированные разрядные импульсы.

Основания. Составители согласились с целесообразностью внесения в Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. указаний по выбору энергии бифазных разрядных импульсов для кардиоверсии при мономорфной желудочковой тахикардии, однако хотели подчеркнуть необходимость лечения полиморфной желудочковой тахикардии как нестабильного ритма, предшествующего остановке сердца.

Анализ кривой, характерной для фибрилляции, с целью прогнозирования исхода

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Значение анализа кривых, характерных для фибрилляции желудочков, в управлении дефибрилляцией во время реанимации пока не определено.

Электрокардиостимуляция

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Электрокардиостимуляция обычно не показана пациентам с асистолией. При симптоматической брадикардии с пульсом медицинский персонал должен быть готов к выполнению чрескожной электрокардиостимуляции пациентов, не реагирующих на введение лекарственных препаратов. Если чрескожная электрокардиостимуляция не приносит результата, возможно, имеются показания к кардиостимуляции через вену, которую должен выполнять обученный реаниматор с опытом получения доступа в центральную вену и внутрисердечной кардиостимуляции.

Методики и устройства СЛР

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

В настоящее время ни одно устройство СЛР не превосходит стандартную (ручную) СЛР при оказании помощи вне медицинского учреждения и ни одно устройство, за исключением дефибриллятора, не повышает уровень выживаемости при остановке сердца вне медицинского учреждения в долгосрочном периоде. Данная часть Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. содержит краткий обзор последних клинических исследований.

Методики СЛР

С целью улучшения перфузии во время реанимации при остановке сердца и повышения уровня выживаемости были разработаны методики, альтернативные традиционной СЛР, выполняемой вручную. По сравнению с традиционной СЛР, эти методики обычно требуют больше персонала, навыков и оборудования или применимы только в определенных ситуациях. Некоторые альтернативные методики СЛР могут улучшить гемодинамику и повысить уровень выживаемости в краткосрочном периоде при условии использования подготовленным персоналом для определенных категорий пациентов.

2010 (новая версия). Прекордиальный удар не показан при неподтвержденной остановке сердца вне медицинского учреждения. Прекордиальный удар может быть показан пациентам с подтвержденной наблюдаемой нестабильной желудочковой тахикардией (в том числе безпульсовой), если дефибриллятор не готов к использованию, но он не должен приводить к задержке СЛР и подачи разряда.

2005 (предыдущая версия). Рекомендации отсутствовали.

Основания. В ряде исследований отмечалось, что прекордиальный удар способствовал прекращению желудочковой тахиаритмии. Однако при изучении 2 крупных серий клинических случаев было установлено, что прекордиальный удар оказался неэффективен практически во всех случаях фибрилляции желудочков. Прекордиальный удар может осложняться переломом грудины, остеомиелитом, инсультом и развитием серьезной аритмии у взрослых и детей. Прекордиальный удар не должен приводить к задержке СЛР или дефибрилляции.

Устройства СЛР

Объектом ряда последних клинических исследований являлись механические устройства СЛР. Если такие устройства используются в начале терапии, их применение и установка могут задержать или прервать СЛР пострадавшего с остановкой сердца, поэтому реаниматоры должны научиться максимально сокращать перерывы в компрессионных сжатиях грудной клетки или дефибрилляции и пройти повторное обучение, если это необходимо.

Использование устройств ограничения сопротивления улучшило восстановление спонтанного кровообращения и повысило уровень выживаемости взрослых с остановкой сердца вне медицинского учреждения в краткосрочном периоде, но не повысило уровень выживаемости пациентов с остановкой сердца в долгосрочном периоде.

Одно многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование, целью которого являлось сравнение СЛР с применением пояса для распределения нагрузки (AutoPulse*) с ручной СЛР при остановке сердца вне медицинского учреждения, показало отсутствие повышения уровня выживаемости за 4-часовой период и ухудшение функций нервной системы при использовании устройства. Чтобы определить, зависит ли эффективность устройства от обстоятельств использования и опыта применяющего его лица, необходимы дальнейшие исследования. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать внедрение этого устройства в широкую практику.

Изучение случаев применения механических поршневых устройств показало различия в эффективности. Такие устройства можно использовать в ситуациях, когда выполнить традиционную СЛР затруднительно (например, во время диагностики).

Чтобы предотвратить задержки и максимально повысить эффективность, реаниматоры, использующие устройства СЛР, должны пройти начальное обучение, курсы переподготовки и их действия должны постоянно контролироваться.

Интенсивная терапия по поддержанию сердечно- сосудистой деятельности

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

В алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности от 2010 г. внесены следующие основные изменения:

— Для подтверждения и мониторинга положения эндотрахеальной трубки и качества СЛР рекомендуется использовать количественную капнографию.

— Традиционный алгоритм СЛР при остановке сердца упрощен; создан альтернативный алгоритм, сфокусированный на качественном выполнении СЛР.

— Подчеркивается важность мониторинга физиологических параметров для улучшения качества СЛР и обнаружения восстановления спонтанного кровообращения.

— Атропин больше не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации/асистолии.

— Хронотропные лекарственные препараты рекомендованы в качестве альтернативы электрокардиостимуляции при симптоматической и нестабильной брадикардии.

— Аденозин рекомендован в качестве безопасного и потенциально эффективного средства диагностики и лечения недифференцированной мономорфной тахикардии с регулярными широкими комплексами.

— Системное лечение после остановки сердца и восстановления спонтанного кровообращения должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии с привлечением специалистов разного профиля для контроля и оценки неврологического и физиологического состояния пациента. Оно зачастую включает терапевтическую гипотермию.

Упрощенный алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и новый алгоритм

2010 (новая версия). Традиционный алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца упрощен и упорядочен. Он подчеркивает важность качественного выполнения СЛР (компрессионные сжатия должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия, минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких) и необходимость организации мероприятий по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности таким образом, чтобы обеспечить непрерывность СЛР. Кроме того, представлен новый циклический алгоритм (рис. 4).

2005 (предыдущая версия).Аналогичные приоритеты были озвучены в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. Последовательность основных реанимационных мероприятий была представлена в виде алгоритма с блоками и стрелками.

Основания. Интенсивная терапия по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца основана на принципах качественного выполнения СЛР и направлена на увеличение вероятности восстановления спонтанного кровообращения. До 2005 г. обучение интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности предполагало, что СЛР была выполнена надлежащим образом, и было сконцентрировано в основном на вспомогательных процедурах, таких как ручная дефибрилляция, введение лекарственных препаратов, установка интубационной трубки, а также на альтернативных и вспомогательных процедурах, выполняемых в особых обстоятельствах. Вспомогательная лекарственная терапия и установка интубационной трубки по-прежнему являются компонентами интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности, однако в 2005 г. акцент был перенесен на проверенные эффективные методы — качественное выполнение СЛР (компрессионные сжатия грудной клетки должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания, с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия, минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. также подчеркивают важность качественного выполнения СЛР. В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. отмечается, что СЛР в идеале должна сопровождаться мониторингом физиологических параметров, оксигенацией и своевременной дефибрилляцией одновременно с выявлением и устранением возможных причин остановки сердца. В настоящее время нет клинических данных, позволяющих утверждать, что ранняя интубация или лекарственная терапия повышает уровень выживаемости до выписки из больницы с сохранением нормальных функций нервной системы.

Смещение акцента с использования устройств, лекарственных препаратов и вспомогательных методов

Оба алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности достаточно просты и сконцентрированы на вмешательствах, оказывающих наибольшее влияние на исход реанимации. По этой причине при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса акцент делается на качественное выполнение СЛР и своевременную дефибрилляцию. Обеспечение сосудистого доступа, введение лекарственных препаратов и установка интубационной трубки не исключены из числа рекомендаций, но они не должны приводить к значительным перерывам в компрессионных сжатиях грудной клетки и задержке дефибрилляции.

Новые протоколы применения лекарственных препаратов

2010 (новая версия). Атропин не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации/асистолии и исключен из алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца. Методики терапии электромеханической диссоциации/асистолии согласованы в рекомендациях и алгоритмах интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей.

Алгоритм лечения тахикардии с пульсом упрощен. Аденозин рекомендован для начальной диагностики и лечения стабильной недифференцированной мономорфной тахикардии с широкими комплексами (также согласовано в рекомендациях по интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей). Важно отметить, что аденозин не должен применяться при тахикардии с нерегулярными широкими комплексами, так как он может вызвать фибрилляцию желудочков.

При симптоматической и нестабильной брадикардии у взрослых в качестве альтернативы электрокардиостимуляции рекомендованы хронотропные лекарственные препараты.

2005 (предыдущая версия). Атропин был включен в алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца и назначался пациентам с асистолией или электромеханической диссоциацией. Алгоритм лечения тахикардии допускал применение аденозина только при подозрении на желудочковую тахикардию с регулярными узкими комплексами и циркуляцией возбуждения. В алгоритме лечения брадикардии введение хронотропных лекарственных препаратов следовало за атропином и было показано в период ожидания электрокардиостимулятора или в случае, если электрокардиостимуляция оказалась неэффективной.

Основания. В алгоритм лечения симптоматических аритмий у взрослых внесено несколько существенных изменений. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение атропина при электромеханической диссоциации или асистолии вряд ли будет иметь терапевтический эффект. По этой причине атропин был исключен из алгоритма реанимации при остановке сердца.

С учетом новых сведений о безопасности и потенциальной эффективности аденозин теперь можно применять для первичной оценки и лечения стабильной недифференцированной мономорфной тахикардии с регулярными широкими комплексами при наличии регулярного сердечного ритма. При симптоматической или нестабильной брадикардии теперь рекомендованы внутривенные вливания хронотропных препаратов в качестве эффективной альтернативы наружной чрескожной электрокардиостимуляции в тех случаях, когда атропин оказывается неэффективным.

Организованная терапия после остановки сердца

2010 (новая версия). «Терапия после остановки сердца» — это новый раздел Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. Для повышения уровня выживаемости пострадавших от остановки сердца, госпитализированных после восстановления спонтанного кровообращения, необходимо последовательно внедрять комплексную, структурированную, интегрированную, междисциплинарную систему терапии после остановки сердца (вставка 3). Терапия должна быть направлена на поддержание сердечно-сосудистой деятельности и восстановление функций нервной системы. При наличии показаний необходимо обеспечить терапевтическую гипотермию и выполнить чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) (см. также раздел «Острые коронарные синдромы»). В связи с тем что судороги являются распространенным последствием остановки сердца, необходимо как можно быстрее снять и интерпретировать электроэнцефалограмму для диагностики судорог и продолжать регулярное или постоянное наблюдение за пациентами в коме после восстановления спонтанного кровообращения.

2005 (предыдущая версия). Глава «Терапия после остановки сердца» была включена в раздел Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г., посвященный интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. Терапевтическая гипотермия была показана для улучшения состояния находящихся в коме взрослых пациентов, остановка сердца которых произошла в присутствии свидетелей вне медицинского учреждения и сопровождалась фибрилляцией желудочков. Кроме того, давались рекомендации по поддержанию функций гемодинамики, дыхания и нервной системы, а также по выявлению и лечению обратимых причин остановки сердца, мониторингу температуры и лечению нарушений терморегуляции. Однако эти рекомендации были подкреплены ограниченным количеством данных.

Основания. После 2005 г. было проведено два нерандомизированных исследования на основе текущих данных, а также другие исследования на основе уже имеющихся данных, которые подтвердили положительный эффект терапевтической гипотермии после остановки сердца, сопровождающейся электромеханической диссоциацией или асистолией, в медицинском учреждении или вне него. Организованная терапия после остановки сердца с привлечением специалистов разного профиля, направленная на нормализацию функций гемодинамики, нервной системы и метаболизма (и включающая терапевтическую гипотермию), может повысить уровень выживаемости пациентов с восстановленным спонтанным кровообращением до выписки из больницы. Определить эффективность каждого из этих методов в отдельности пока не представляется возможным, однако их применение в составе комплексной системы терапии повышает уровень выживаемости до выписки из больницы.

Влияние гипотермии на прогнозирование

Было проведено множество исследований, целью которых являлось выявление пациентов в коме после остановки сердца, не имеющих перспективы восстановления нормальных функций нервной системы. Были сформулированы неблагоприятные прогностические признаки, однако они были основаны на изучении пациентов, не подвергавшихся терапевтической гипотермии после остановки сердца. В последнее время были зафиксированы отдельные случаи благоприятного исхода остановки сердца среди пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, вопреки данным неврологического обследования или нейрофизиологических исследований, которые предсказывали неблагоприятный исход в течение стандартного 3-дневного периода после остановки сердца. Таким образом, параметры и результаты исследований, которые в прошлом свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе для пациентов после остановки сердца, могут не означать неблагоприятного прогноза в случае применения терапевтической гипотермии.

ВСТАВКА 3

Основные задачи на начальном и последующих этапах терапии после остановки сердца
1. Восстановление сердечно-легочных функций и перфузии жизненно важных органов после восстановления спонтанного кровообращения.
2. Перевозка/перемещение в больницу или отделение реанимации и интенсивной терапии, где может быть обеспечено комплексное лечение после остановки сердца.
3. Выявление и лечение острого коронарного синдрома и других обратимых причин остановки сердца.
4. Терморегуляция с целью восстановления нормальных функций нервной системы.
5. Прогнозирование, лечение и профилактика дисфункции различных органов. Этот пункт включает предотвращение избыточной вентиляции легких и гипероксии.

Выявление пациентов после остановки сердца, не имеющих перспективы восстановления нормальных функций нервной системы, является одной из важнейших клинических задач, которые требуют дальнейшего изучения. Необходимо соблюдать осторожность при сокращении объема или прекращении лечебных мероприятий по сохранению жизни, особенно сразу после восстановления спонтанного кровообращения.

Из-за возрастающей потребности в тканях и органах для трансплантации все реанимационные бригады, оказывающие помощь пациентам с остановкой сердца, должны использовать своевременные, эффективные, щадящие членов семьи и учитывающие пожелания пациента методы в отношении возможного донорства тканей и органов.

Снижение концентрации вдыхаемого кислорода после восстановления спонтанного кровообращения в зависимости от насыщения гемоглобина кислородом

2010 (новая версия). После восстановления кровообращения необходимо отслеживать уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. При наличии соответствующего оборудования можно титровать подачу кислорода для поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне і 94 %. После восстановления спонтанного кровообращения (и при наличии соответствующего оборудования) установите для фракции вдыхаемого кислорода (FiО2) значение, необходимое для поддержания насыщения артериальной крови кислородом на уровне і 94 % с целью избежать гипероксии и обеспечить необходимую концентрацию кислорода. Так как 100-процентное насыщение кислородом может соответствовать любому значению РаО2 в диапазоне от 80 до 500 мм рт.ст., обычно рекомендуется снижать уровень FiО2 для достижения 100-процентного насыщения при условии, что насыщение удается поддерживать на уровне і 94 %.

2005 (предыдущая версия). Подробные сведения о снижении значений не приводились.

Основания. Действительно, насыщение гемоглобина кислородом следует поддерживать по мере возможности на уровне 94–99 %. Несмотря на то что в разделе интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности Международного согласительного отчета 2010 г. по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с рекомендациями по лечению отсутствуют данные, достаточные для рекомендации конкретного протокола снижения, в ходе недавно проведенного исследования были зафиксированы неблагоприятные последствия гипероксии после восстановления спонтанного кровообращения. Как отмечалось выше, 100-процентное насыщение кислородом может соответствовать любому значению РаО2 в диапазоне от 80 до 500 мм рт.ст. По общему мнению специалистов в области интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей, при наличии соответствующего оборудования желательно титровать подачу кислорода с учетом насыщения гемоглобина кислородом, чтобы поддерживать насыщение на уровне і 94 %, но < 100 %.

Основная цель комплексной терапии пациентов после остановки сердца заключается в оказании комплексной помощи квалифицированными специалистами разного профиля с целью полного или частичного восстановления нормальных функций организма. Пациенты с подозрением на ОКС должны быть госпитализированы в учреждения, где есть возможность выполнить коронарную ангиографию и хирургическую реперфузию (первичное ЧКВ) и имеется опытная команда специалистов разного профиля для наблюдения пациентов с нарушениями функций нескольких органов и своевременного лечения после остановки сердца, включая гипотермию.

Одной из главных задач является восстановление нормальных функций организма, поэтому оценка функций нервной системы — ключевой компонент оценки состояния пациентов, перенесших остановку сердца. Своевременное выявление поддающихся лечению неврологических расстройств, например судорог, имеет большое значение. Распознание судорог может представлять трудности, особенно при назначении гипотермии и препаратов нервно-паралитического действия, поэтому важным инструментом диагностики для таких пациентов является ЭЭГ.

При назначении гипотермии прогностические признаки меняются, поэтому необходимо привлекать квалифицированных специалистов, которые могут оценить функции нервной системы пациента и использовать соответствующие средства прогнозирования исхода.

Реанимация в особых ситуациях

2010 (новая версия). Разработаны особые рекомендации по терапии пятнадцати состояний, сопутствующих остановке сердца. Пересмотрены следующие темы: астма, анафилаксия, беременность, ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма (новый пункт), легочная эмболия (новый пункт), нарушение баланса электролитов (новый пункт), употребление отравляющих веществ, травмы, непреднамеренная гипотермия, лавинный процесс (новый пункт), утопление, удар электрическим током/удар молнии, чрескожное коронарное вмешательство (новый пункт), тампонада сердца (новый пункт) и операции на сердце (новый пункт).

2005 (предыдущая версия). Было описано десять состояний, сопутствующих остановке сердца.

В ряде случаев остановка сердца может потребовать особых методов терапии и процедур, которые обычно не применяются в ходе базовой реанимации или интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. Такие случаи достаточно редки, поэтому сложно провести рандомизированные исследования с целью сравнения методов лечения. Эти случаи требуют от опытных реаниматоров выхода за пределы базовой терапии, умения прийти к соглашению и сделать выводы из ограниченного количества данных. Темы, рассмотренные в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г., были пересмотрены, обновлены и теперь охватывают 15 состояний, сопутствующих остановке сердца. Обновленные разделы включают методы терапии, которые могут предотвратить остановку сердца и выходят за рамки стандартного алгоритма базовой реанимации и интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.

Вторая часть рекомендаций будет опубликована в следующем номере.

Список литературы

1. Field J.M., Hazinski M.F., Sayre M. и др. Part I: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC // Circulation. In press.

2. Hazinski M.F., Nolan J.P., Billi J.E. и др. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations // Circulation. In press.

3. Nolan J.P., Hazinski M.F., Billi J.E. и др. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations // Resuscitation. In press.

4. Kouwenhoven W.B., Jude J.R., Knickerbocker G.G. Closed-chest cardiac massage // JAMA. — 1960. — 173. — 1064-1067.

5. Kilgannon J.H., Jones A.E., Shapiro N.I. и др. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality // JAMA. — 2010. — 303. — 2165-2171.

6. Surawicz В., Childers R., Deal B.J. и др. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part III: Intraventricular Conduction Disturbances // Circulation. — 2009. — 119. — e235.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Вернуться к номеру

Обзор рекомендаций Американской ассоциации сердца по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях 2010 года Часть I

Версия для печати

Основные вопросы, касающиеся всех реаниматоров

Важность качественного выполнения СЛР

Изменение последовательности А-В-С на GA-B

СЛР взрослого пострадавшего, выполняемая непрофессиональным реаниматором

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Важность компрессионных сжатий грудной клетки*

Изменение последовательности СЛР: С-А-В вместо А-В-С*

Частота компрессионных сжатий: не менее 100 сжатий в минуту*

Глубина вдавливания грудной клетки*

Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности, выполняемые медицинским работником

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Распознание агонального дыхания диспетчером

Диспетчер должен давать указания по выполнению СЛР

Давление на перстневидный хрящ

Важность компрессионных сжатий грудной клетки*

Вызов бригады скорой медицинской помощи

Изменение последовательности СЛР: C-A-B вместо A-B-C*

Исключение пункта «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание»*

Частота компрессионных сжатий: не менее 100 сжатий в минуту*

Глубина вдавливания грудной клетки*

Сравнение основных элементов базовой реанимации взрослых, детей и грудных детей

Электротерапевтические процедуры

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Автоматические наружные дефибрилляторы

Программы обучения непрофессиональных реаниматоров работе с АНД

Использование АНД в медицинских учреждениях

АНД теперь можно использовать для грудных детей

«Сначала разряд» или «сначала СЛР»

1 разряд или 3 последовательных разряда

Формы дефибрилляционного импульса и уровни энергии

Дефибрилляция детей

Фиксированная и нарастающая энергия разрядных импульсов

Наложение электродов

Дефибрилляция при наличии имплантированного кардиовертер-дефибриллятора

Синхронизированная кардиоверсия

Наджелудочковая тахиаритмия

Желудочковая тахикардия

Анализ кривой, характерной для фибрилляции, с целью прогнозирования исхода

Электрокардиостимуляция

Методики и устройства СЛР

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Методики СЛР

Устройства СЛР

Интенсивная терапия по поддержанию сердечно- сосудистой деятельности

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Рекомендации по использованию капнографии

Упрощенный алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и новый алгоритм

Смещение акцента с использования устройств, лекарственных препаратов и вспомогательных методов

Новые протоколы применения лекарственных препаратов

Организованная терапия после остановки сердца

Влияние гипотермии на прогнозирование

Снижение концентрации вдыхаемого кислорода после восстановления спонтанного кровообращения в зависимости от насыщения гемоглобина кислородом

Реанимация в особых ситуациях

Вернуться к номеру